金陵術(shù)對頑固性混合型便秘患者直腸肛管功能的影響

劉建磊　陳啟儀　姜軍　倪玲　馮嘯波　黃裕　史益凡　李寧

金陵術(shù)對頑固性混合型便秘患者直腸肛管功能的影響

劉建磊陳啟儀姜軍倪玲馮嘯波黃裕史益凡李寧

【摘要】目的通過高分辨率直腸肛門測壓法(HRM-AR)研究頑固性混合型便秘患者行金陵術(shù)治療前后直腸肛管功能的變化。方法選取2012年11月至2014年1月在我院接受金陵術(shù)治療的194例頑固性混合型便秘患者，在術(shù)前、術(shù)后1月、3月、6月、12月對肛門直腸壓力進(jìn)行隨訪。結(jié)果金陵術(shù)后1月肛管靜息壓(resting pressure，RP)、肛管括約肌長度，也稱為肛管高壓帶(high pressure zone，HPZ)、肛管最大收縮壓(maximum squeeze pressure，MSP)收縮持續(xù)時間(duration of sustained squeeze，DSS)較術(shù)前明顯降低(P<0.01)，但在此后逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，其中MSP在12個月明顯優(yōu)于術(shù)前(P=0.043)。術(shù)后1月RP、RAP降低，ARR同步降低(P<0.05)，但 ARR在術(shù)后3個月開始升高，并在12個月后明顯高于術(shù)前(P<0.01)。IRP術(shù)后1月與術(shù)前無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.1)；RAPG術(shù)后3個月后明顯高于術(shù)前(P<0.01)且逐漸增大；金陵術(shù)后1月RAIR陽性率明顯低于術(shù)前(P=0.014)，術(shù)后12月RAIR陽性率逐漸恢復(fù)。結(jié)論金陵術(shù)后短期肛管運(yùn)動和感覺功能有所減退，但遠(yuǎn)期其運(yùn)動和感覺功能優(yōu)于術(shù)前，金陵術(shù)同時能糾正肛管的矛盾收縮。

【關(guān)鍵詞】便秘；金陵術(shù)；直腸；肛管

Investigating the effect of Jinling procedure on anorectal function of the intractable mixed constipation patients

LIUJian-lei,CHENQi-yi,JIANGJun,

NILing,FENGXiao-bo,HUANGYu,SHIYi-fang,LINing.ResearchInstituteofGeneralSurgery,JinlingHospital,Nanjing210002,China

Correspondingauthor：JIANGJun，Email：jiangjun6987@163.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of Jinling procedure on anorectal function of the intractable mixed constipation patients by high-resolution manometry.Method194 intractable mixed constipation patients undergoing Jinling procedure from January 2010 to December 2011 were admitted.Anorectal function data were followed up preoperative,post-1,3,6 and 12 months.ResultsThe follow-up rate were 96.9%(188),95.4%(185),93.8%(182)and 90.2%(175)respectively.RP,HPZ,MSP and DSS decreased sigficantly at post-1 month(compared with preoperation,P<0.01).But since then,these returned to preoperative levels gradually,and MSP was significantly better than that of preoperation at 12 months(P=0.043).Compared with preoperation,RP and RAP reduced notably,and ARR reduced synchronously(P<0.05).However ARR increased gradually at 3-post,and was significantly higher than that of preoperation 12 months(P<0.01).The IRP was slightly lower than the preoperative(P=0.10).Compared with preoperation,RAPG increased significantly at 3-post(P<0.01).The RAIR positive rate decreased significantly(P=0.014)in the first month after Jinling procedure.ConclusionIn the short-term after Jinling procedure,anal motor function receded.But long-term follow-up results show that its motor and sensory function was better than that of preoperative levels,while Jinling procedure can also correct the anal inconsistent contraction.

【Key words】Constipation；Jinling procedure；Rectum；Anal canal

作者單位：210002 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科研究所

注：a圖為直腸肛門測壓操作示意圖；b圖為直腸肛門測壓數(shù)據(jù)分析圖圖1　直腸肛門測壓示意及數(shù)據(jù)分析圖

金陵術(shù)能有效糾正直腸周圍紊亂的解剖結(jié)構(gòu)，使直腸和會陰得到有效固定，同時能使直腸內(nèi)松弛脫垂和套疊的黏膜被拉直，從而改善直腸前突和會陰下降[1-2]。但在糾正解剖結(jié)構(gòu)紊亂的同時，由于金陵術(shù)重建過程中需切斷部分尾骨肛管韌帶、經(jīng)肛進(jìn)行腸管吻合切斷1/3內(nèi)括約肌、可能損傷部分盆腔植物神經(jīng)、及術(shù)后早期腹瀉等因素對直腸肛門的功能可能產(chǎn)生一定影響[3]。但金陵術(shù)對直腸肛門的功能究竟產(chǎn)生何種影響，目前尚未進(jìn)行研究。本研究利用高分別率直腸肛門測壓法(HRM-AR)研究頑固性混合型便秘患者行金陵術(shù)治療前后直腸肛管功能的變化，以闡明金陵術(shù)改善頑固性混合型便秘患者排便功能的機(jī)理。

材料與方法

一、研究對象

選取2010年11月1日至2013年11月1日在我院接受金陵術(shù)治療的194例頑固性混合型便秘患者，對檢測無禁忌癥者進(jìn)行HRM-AR檢測。其中男46例，女148例，平均年齡為均為46.3±15.2歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)下消化道出血；(2)感染性腹瀉；(3)女性經(jīng)期；(4)直腸肛管術(shù)后未滿2周；(5)近期有腦卒中病史、心腦血管疾病者；(6)昏迷、病情較重不能與檢查者交流；(7)對球囊、套膜過敏者。

二、研究方法

在術(shù)前、術(shù)后1月、3月、6月、12月進(jìn)行高分別率直腸肛門測壓法(HRM-AR)檢測運(yùn)動功能指標(biāo)包括：肛管靜息壓(resting pressure，RP)、肛管括約肌長度，也稱為肛管高壓帶(high pressure zone，HPZ)、肛管最大收縮壓(maximum squeeze pressure，MSP)收縮持續(xù)時間(duration of sustained squeeze，DSS)；直腸肛管協(xié)調(diào)運(yùn)動指標(biāo)包括：肛管松弛壓(residual anal pressure，RAP)、肛管松弛率(anal relaxation rate，ARR)、直腸排便壓(Inside rectal pressure，IRP)、直腸肛管壓力梯度(rectoanal pressure gradient，RAPG)；神經(jīng)反射指標(biāo)：直腸肛管抑制反射(rectoanal inhibitory reflex，RAIR)；直腸感覺功能指標(biāo)包括：直腸初始感覺閾值(sensation)、直腸初始排便閾值(Urge)、直腸最大耐受量(discomfort)等指標(biāo)。隨訪患者正常飲食，檢查前應(yīng)進(jìn)行直腸指檢明確括約肌張力及吻合口通常情況，同時可讓隨訪患者進(jìn)行提肛、模擬排便，感受肛管收縮力量、排便時肛管松弛情況、會陰下降的程度。如直腸內(nèi)有殘余糞便需應(yīng)用磷酸鈉鹽灌腸液灌腸，排便后30分鐘再行檢查(圖1)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

一、基本資料結(jié)果

圖2金陵術(shù)前后RP變化趨勢；圖3金陵術(shù)前后HPZ變化趨勢

圖4金陵術(shù)前后MSP變化；圖5金陵術(shù)前后DSS變化趨勢

圖6金陵術(shù)前后RAPG變化趨勢；圖7金陵術(shù)前后RP變化趨勢

圖8金陵術(shù)前后APG變化趨勢；圖9金陵術(shù)前后ARR變化趨勢

術(shù)后1月隨訪188人，隨訪率96.9%。病人每天排便次數(shù)在3~21次，術(shù)后前兩周糞便多為水樣便，后逐漸變?yōu)橄『隣睿橛懈亻T墜脹、排便疼痛、排便不盡感等癥狀，患者自覺生活質(zhì)量差，測壓162人(26人因肛門疼痛、排便帶血或月經(jīng)未行檢查)；術(shù)后3月隨訪185人，隨訪率95.4%，病人每天排便1~11次，多為稀糊狀便，糞便不成形，肛門墜脹、排便疼痛、排便不盡感發(fā)生比例較術(shù)后1月降低，患者自覺生活質(zhì)量改善，測壓164人(21人因肛門墜脹不適或月經(jīng)未行檢查)；術(shù)后6月隨訪182人，隨訪率93.8%，每天排便1~6次，糞便多為散糊狀，少數(shù)患者恢復(fù)成形便，個別患者有肛門墜脹、排便不盡感，患者自覺生活質(zhì)量明顯改善，測壓165人(17人月經(jīng)未檢查)；術(shù)后12月隨訪175人，隨訪率90.2%，每天排便1~4次，部分患者恢復(fù)成形便，偶有肛門墜脹、排便不盡感，生活質(zhì)量明顯改善，測壓159人(16人月經(jīng)未檢查)。

二、肛管功能

金陵術(shù)后1月和3月RP明顯低于術(shù)前水平(P<0.001)，術(shù)后6個月逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，12個月后略高于術(shù)前水平；金陵術(shù)對HPZ無明顯影響；金陵術(shù)在術(shù)后1月和3月MSP明顯低于術(shù)前(P<0.001)，但6月后顯著高于術(shù)前水平(P<0.001)；金陵術(shù)后1月DSS明顯低于術(shù)前水平(P<0.001)，但術(shù)后3個月逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，12個月后略高于術(shù)前水平(圖2~5)。

三、直腸肛管協(xié)調(diào)運(yùn)動功能

金陵術(shù)后1月后RAP顯著低于術(shù)前(P<0.05)，并持續(xù)降低(P<0.01)；IRP在術(shù)后1月和3月輕度下降(P>0.05)，6個月后逐漸高于術(shù)前水平，但與術(shù)前無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；金陵術(shù)后1月RAPG顯著低于術(shù)前水平，并持續(xù)降低(P<0.01)。ARR在金陵術(shù)后1月明顯低于術(shù)前，但3個月后恢復(fù)至術(shù)前，并在術(shù)后6個月后明顯高于術(shù)前(圖6~9)。

四、直腸肛管神經(jīng)反射

RAIR陽性率由術(shù)前85.2%降至術(shù)后1月的75.3%(P=0.016)；術(shù)后3月RAIR陽性率為78.0%，與術(shù)前無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.072)；術(shù)后6月RAIR陽性率為86.1%，與術(shù)前無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.822)；術(shù)后12月RAIR陽性率為86.2%，與術(shù)前無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.802)(圖10)

注：*為P<0.05圖10　金陵術(shù)前后RAIR陽性率變化

五、直腸感覺功能

金陵術(shù)后，直腸初始感覺閾值明顯低于術(shù)前(P<0.001)；直腸初始排便感覺閾值在金陵術(shù)后同樣明顯低于術(shù)水平(P<0.001)。金陵術(shù)1、3和6月后，直腸最大耐受量明顯低于術(shù)前(P<0.001)，但12個月后恢復(fù)至術(shù)前水平(P>0.05，圖11~13)。

討論

圖11金陵術(shù)前后直腸初始感覺閾值變化趨勢曲線圖；圖12金陵術(shù)前后直腸初始排便感覺閾值變化趨勢曲線圖；圖13金陵術(shù)前后直腸最大耐受量變化趨勢曲線圖

我們前期研究結(jié)果顯示，金陵術(shù)行升結(jié)腸與直腸后壁低位的大口徑側(cè)側(cè)吻合，改變了直腸周圍紊亂的解剖結(jié)構(gòu)，使直腸和會陰得到有效固定；同時由于回結(jié)腸血管及系膜的上拉力，直腸內(nèi)松弛脫垂和套疊的黏膜被拉直，改善了直腸前突和會陰下降。有效糾正混合型便秘的出口梗阻病變的形態(tài)及功能紊亂，從而改善便秘癥狀[1-2]。但在糾正解剖結(jié)構(gòu)紊亂的同時，由于金陵術(shù)重建過程中需切斷部分尾骨肛管韌帶、經(jīng)肛進(jìn)行腸管吻合切斷1/3內(nèi)括約肌，可能損傷部分盆腔植物神經(jīng)及術(shù)后早期腹瀉等[3-5]，這些因素都將可能影響直腸肛門的感覺和運(yùn)動功能。我們的長期隨訪結(jié)果顯示，金陵術(shù)后在早期存在肛門墜脹、腹瀉和少數(shù)病人便失禁，但在后期這些癥狀將逐漸消失[3-5]。因此，本研究將進(jìn)一步對金陵術(shù)后直腸肛門的功能進(jìn)行隨訪。

直腸肛管測壓(Anorectal manometry，AM)檢測直腸和肛管的壓力變化，能有效的評估和診斷排便生理及肛腸疾病病[6]。通過HRM-AR研究頑固性混合型便秘患者，行金陵術(shù)治療前后直腸肛管功能的變化。結(jié)果顯示，短期肛管括約肌功能明顯減退(RP、HPZ、MSP、DSS降低，提示收縮無力)，括約肌修復(fù)后其運(yùn)動功能逐漸恢復(fù)。RP主要反映內(nèi)括約肌功能，因術(shù)前部分自主神經(jīng)長期慢性損傷，術(shù)后不能完全修復(fù)，術(shù)后1年仍明顯低于健康人，但不影響其控便功。DSS、MSP主要反映外括約肌功能，術(shù)后通過提肛運(yùn)動鍛煉，其收縮功能逐漸恢復(fù)，接近健康人(MSP)。術(shù)后短期RP、RAP降低，ARR同步降低，提示括約肌松弛障礙；遠(yuǎn)期RAP進(jìn)一步降低，ARR升高，提示排便改善后，括約肌舒張功能亦改善。

IRP主要反映排便時腹內(nèi)壓，術(shù)后短期腹部切口愈合過程中不敢用力，IRP較術(shù)前稍降低；遠(yuǎn)期腹部切口完全愈合后排便時腹內(nèi)壓亦恢復(fù)，提示金陵術(shù)雖然切斷部分腹直肌，并未影響其功能[7-8]。RAPG是IRP與RAP的差值，代表排便動力，術(shù)后逐漸增大，雖然仍為負(fù)值，已高于正常人，且肛管矛盾收縮的比例明顯降低，表明金陵術(shù)后腹部、盆底及肛門括約肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動功能明顯改善。金陵術(shù)后直腸后壁被縱行切開，肌內(nèi)神經(jīng)功能受損，因此術(shù)后短期RAIR陽性率明顯降低，但仍有高達(dá)75%的患者表現(xiàn)為陽性，且部分全直腸切除患者仍可引出RAIR，考慮該反射感受器除位于直腸壁內(nèi)，還可能位于直腸周圍的盆底肌肉內(nèi)。術(shù)后12月RAIR陽性率逐漸恢復(fù)、且高于術(shù)前水平，與神經(jīng)再生或新直腸順應(yīng)性提高有關(guān)；接近于健康人，并沒有完全恢復(fù)正常。術(shù)后短期吻合口炎癥、水腫，直腸對刺激敏感，初始感覺及排便感覺閾值降低，吻合口愈合后感覺閾值稍升高，較術(shù)前明顯改善，接近健康人水平。術(shù)后短期因直腸部分切除、吻合口瘢痕攣縮，最大耐受量明顯降低，提示升結(jié)腸-直腸的貯袋功能降低；隨控便能力的鍛煉、吻合口瘢痕軟化，最大耐受量逐漸增大，接近健康人，升結(jié)腸-直腸的貯袋代償原直腸的貯便功能[9]。

本隨訪結(jié)果顯示，金陵術(shù)后短期肛管運(yùn)動功能有所減退，表現(xiàn)為收縮無力、舒張障礙，但遠(yuǎn)期其收縮及舒張功能逐漸由于術(shù)前水平。術(shù)后肛管的矛盾收縮較前明顯改善，腹部、盆底、括約肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動功能改善。RAIR的感受器可能還存在于盆底肌肉內(nèi)；金陵術(shù)后直腸重建，并沒有破壞局部神經(jīng)反射，雖然術(shù)后RAIR陽性率有所升高，但未能完全恢復(fù)消失的反射。術(shù)后直腸的感覺功能明顯改善，升結(jié)腸-直腸的貯袋部分代償原直腸的貯便功能[10-13]。

參考文獻(xiàn)

[1]Ding W,Jiang J,Feng X,et al.Clinical and pelvic morphologic correlation after subtotal colectomy with colorectal anastomosis for combined slow-transit constipation and obstructive defecation.Dis Colon Rectum，2015，58(1):91-96.

[2]胡雄輝,姜軍,馮嘯波,等.金陵術(shù)治療混合型便秘手術(shù)前后排糞造影的前瞻性對比研究.中華胃腸外科雜志，2011，14(12):930-933.

[3]Li N,Jiang J,Feng X,et al.Long-term follow-up of the Jinling procedure for combined slow-transit constipation and obstructive defecation.Dis Colon Rectum，2013，56(1):103-112.

[4]李寧,姜軍,丁威威，等.金陵術(shù)治療頑固性混合型便秘的操作與效果分析.中華外科雜志，2012，50(6):509-513.

[5]姜軍,馮嘯波,丁威威，等.金陵術(shù)治療混合型頑固性便秘的療效與長期隨訪結(jié)果.中華胃腸外科雜志，2011，14(12):925-929.

[6]Rao SS,Hatfield R,Soffer E,et al.Manometric tests of anorectal function in healthy adults.Am J Gastroenterol，1999，94(3):773-783.

[7]姜軍,李寧,朱維銘,等.手助腹腔鏡結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)治療重度功能性便秘.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2007,20(9):931-933.

[8]Ning L,Jun J,Xiao-bo F.Anew surgical innovation for chronic constipation(Jinling Procedure):2 years follow-up.Am J Gastroenterol,2011,106:499-500.

[9]Siproudhis L，Couffon C，Berkelmans I，et al.Does Overt Rectal Prolapse Always Need a Surgical Treatment?Gastroenterology，2011，140(5):796-797.

[10]馮嘯波,姜軍,丁威威，等.頑固性便秘病人金陵術(shù)治療前后的營養(yǎng)觀察.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2012,19(4):210-213.

[11]張娟娟,虞文魁,姜軍,等.限制性液體治療對重度功能性便秘術(shù)后康復(fù)的影響.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2011,24(2):158-162.

[12]李寧.重視頑固性便秘外科治療的術(shù)式選擇.中華胃腸外科雜志,2012,14(12):915-919.

[13]李寧.頑固性便秘可以外科手術(shù)治療嗎?醫(yī)學(xué)爭鳴,2012,(3):36-38.

(本文編輯：馬天翼)

劉建磊，陳啟儀，姜軍，等.金陵術(shù)對頑固性混合型便秘患者直腸肛管功能的影響[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(5)：515-520.

·論著·

(收稿日期：2015-06-29)

通訊作者：姜軍，Email：jiangjun6987@163.com

基金項目:全軍臨床高新技術(shù)重大項目(2010gxjs025)；江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項基金(BL2012006)

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.14