重視潰瘍性結(jié)腸炎的規(guī)范化外科治療

王自強(qiáng)

重視潰瘍性結(jié)腸炎的規(guī)范化外科治療

王自強(qiáng)

王自強(qiáng)教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。主要從事結(jié)直腸外科、賁門胃底癌以及微創(chuàng)外科臨床工作及科研工作。擅長腹腔鏡結(jié)直腸癌根治及擴(kuò)大根治術(shù)，食管胃交界癌(賁門癌)根治及擴(kuò)大根治術(shù)。四川大學(xué)華西醫(yī)院結(jié)直腸癌MDT綜合治療討論召集人。發(fā)表論文40余篇，其中SCI論文21篇。主要學(xué)術(shù)兼職：中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)結(jié)直腸學(xué)組委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)微創(chuàng)外科醫(yī)師專委會(huì)委員、中國抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專委會(huì)委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸外科醫(yī)師專委會(huì)委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤防治規(guī)范化培訓(xùn)工作委員會(huì)結(jié)直腸專家組專家、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)腔鏡內(nèi)鏡專業(yè)協(xié)作組副組長、四川省醫(yī)師協(xié)會(huì)外科分會(huì)食管胃交界疾病學(xué)組組長、四川省醫(yī)學(xué)會(huì)普外專委會(huì)腹腔鏡外科學(xué)組委員兼秘書、《中華胃腸外科雜志》編委、《中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志》編委、《解剖與臨床雜志》編委、《局解手術(shù)學(xué)雜志》編委。

【摘要】我國潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)的發(fā)病率近20年來呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)，但由于既往的低發(fā)病率以及結(jié)直腸外科亞專業(yè)化在我國的發(fā)展不足，國內(nèi)對(duì)潰瘍性結(jié)直腸炎的診斷治療在相當(dāng)程度上還存在一定盲區(qū)。與國外新的治療理念相比，我國還存在諸多問題，如對(duì)內(nèi)科治療的過度依賴，對(duì)外科手術(shù)指征的過嚴(yán)把控，手術(shù)方式的選擇上存在明顯差異、對(duì)癌變的監(jiān)控及早期處理嚴(yán)重不足等。因此迫切需要提高相關(guān)科室人員對(duì)UC診斷治療標(biāo)準(zhǔn)的知曉，強(qiáng)化區(qū)域炎癥性腸病(inflamatory bowel diseases，IBD)診治中心的建設(shè)，大力推動(dòng)UC診治指南的宣傳與應(yīng)用，是提高我國UC治療水平的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】結(jié)腸炎，潰瘍性；治療；規(guī)范

More concerns for standardization of surgical treatment of ulcerative colitis

WANGZi-qiang

.Departmentofgastrointestinalsurgery，WestChinahospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China

Correspondingauthor：WANGZi-qiang，Email：wangzqzyh@163.com

【Abstract】The last decade has seen a rapid increase in the reported incidence of ulcerative colitis(UC)in China.Outside specialized centers which dedicated in inflammatory bowel diseases(IBD),a lack of contemporary knowledge of management of UC(either diagnostic or medical or surgical)is still seen among many gastroenterologists and surgeons in the field of general surgery.This is mainly attributed to the relative low incidence of UC in history and lack of specialization of colorectal surgery in most hospitals.As compared to the contemporary concept of UC treatment worldwide,surgical management of UC in China differs in the following aspects：1,a longer duration of medical therapy both in acute and chronic UC;2,a significant lower rate of surgery;3,a significant lower rate of use of ileal pouch anal anastomosis and a higher rate of ileorectal anastomosis;4,poor cancer surveillance and delayed diagnosis of cancer in UC patients.To catch up with the western status of UC treatment,concerted efforts must be made in continuing education and setting up regional centers dedicated to IBD treatement and practice of multidisciplinary treatment and promoting the awareness of guidelines in UC management among physicians in primary hospitals.

【Key words】Colitis，ulcerative；Therapy；Benchmarking

作者單位：610041成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科(Email：wangzqzyh@163.com)

隨著我國工業(yè)化及城市化的進(jìn)程，近20年以來，我國有關(guān)潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)的報(bào)道以及門診就診病人快速上升，盡管關(guān)于UC的發(fā)病率及患病率缺乏確切的大宗流行病學(xué)報(bào)道，UC正逐步成為消化內(nèi)外科醫(yī)生面臨的常見疾病及重要挑戰(zhàn)[1]。由于既往的低發(fā)病率導(dǎo)致的對(duì)該病的重視不夠，我國不少基層醫(yī)院在對(duì)UC的規(guī)范化內(nèi)外科治療方面存在不足。我國UC的外科手術(shù)率僅5%左右[2]，明顯低于國外的外科手術(shù)率(10~20%)[3]，顯示我國外科醫(yī)生對(duì)該病的外科手術(shù)治療重視不足，不少外科醫(yī)生對(duì)該病的手術(shù)適應(yīng)癥仍停留在大出血、穿孔及癌變等絕對(duì)手術(shù)指征上，顯示重視UC的外科手術(shù)、規(guī)范相應(yīng)外科技術(shù)的應(yīng)用已成為目前亟待解決的重要課題。

一、強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作診斷治療

UC過去長期被作為一種內(nèi)科疾病，外科手術(shù)在其中的作用相對(duì)被忽視。目前，UC的治療包括水楊酸類藥物、激素治療、免疫制劑、分子靶向藥物及外科手術(shù)等多種手段，各種治療手段的合理應(yīng)用，必須基于目前國內(nèi)外相關(guān)的指南和共識(shí)，經(jīng)過多學(xué)科充分的討論協(xié)商決定，針對(duì)不同患者的特定病情，有機(jī)結(jié)合基于指南的規(guī)范化治療及依據(jù)循證學(xué)的個(gè)體化治療。UCMDT治療團(tuán)隊(duì)的基本組成人員應(yīng)包括消化內(nèi)科、結(jié)直腸肛門外科、病理科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、心理學(xué)家以及護(hù)士和社會(huì)工作者等。尤其在急性重癥UC情況下，內(nèi)外科的密切協(xié)作，是治療成功的關(guān)鍵[4-5]。

二、外科醫(yī)生應(yīng)熟悉UC的診斷與鑒別診斷

外科醫(yī)生必須對(duì)UC的臨床病理特點(diǎn)熟悉掌握，方能準(zhǔn)確把握疾病診斷及制定正確的治療措施。UC以大腸粘膜及粘膜下層的廣泛性炎癥及至潰瘍形成為主要病理特點(diǎn)，其病理改變具有表淺性、連續(xù)性及上升性等特征，初診病人遠(yuǎn)端直腸、乙狀結(jié)腸重于近端，直腸幾乎100%受累，若無直腸病變，應(yīng)高度懷疑UC的診斷，除少數(shù)全結(jié)腸型UC病例可出現(xiàn)倒灌性末段回腸炎(通常≤20 cm)，UC不會(huì)出現(xiàn)小腸病變；病變局限于粘膜及粘膜下，盡管部分病人因中毒性巨結(jié)腸可出現(xiàn)結(jié)腸的全層病變甚至穿孔；病變呈連續(xù)分布，病變間不存在正常粘膜。這些特點(diǎn)顯著區(qū)別于Crohn’s結(jié)腸炎，后者約40%的患者直腸常無病變，即使伴肛門周圍病變的患者亦如此。由于Crohn’s病以腸壁全層炎癥為主要表現(xiàn)，因而影像學(xué)監(jiān)測(cè)常顯示腸壁的全層增厚，切除標(biāo)本病理活檢約50%的患者存在非干酪性肉芽腫，但腸鏡活檢發(fā)現(xiàn)肉芽腫的幾率卻相當(dāng)?shù)汀rohn’s結(jié)腸炎患者病變的黏膜間可出現(xiàn)斑片狀或節(jié)段性的正常黏膜，常出現(xiàn)縱行及裂隙性潰瘍，小腸常同時(shí)合并病變，是與UC鑒別的重要依據(jù)。但約15%的Crohn’s病局限于結(jié)腸，其中約有2/3的病例可出現(xiàn)全結(jié)腸的連續(xù)炎癥改變，甚至典型的中毒性巨結(jié)腸，此種情況下，除非腸鏡活檢取到肉芽腫性病變，否則UC及Crohn’s結(jié)腸炎的鑒別診斷非常困難，約有10~15%的患者雖經(jīng)各種檢查手段，仍難以確定類型時(shí)，應(yīng)診斷為不定型結(jié)腸炎(indeterminate colitis)。UC的診斷確立前，需常規(guī)鑒別感染性腸炎，易與UC混淆的感染性腸炎包括：難辨梭形芽孢桿菌感染、耶爾森菌小腸結(jié)腸炎、空腸彎曲桿菌感染及沙門傷寒桿菌感染等，對(duì)于急診重度UC也常規(guī)排除是否合并難辨梭形芽孢桿菌及巨細(xì)胞病毒感染。

對(duì)UC患者還需進(jìn)行初發(fā)與復(fù)發(fā)、病變范圍、腸外病變以及疾病嚴(yán)重程度的臨床評(píng)估。重度UC的診斷標(biāo)準(zhǔn)通常采用Truelove和Witts標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類[5]：(1)血便次數(shù)≥6次/日；(2)心率>90次/分；(3)體溫>37.8℃；(4)血紅蛋白≤75%正常低限；(5)血沉>30。歐洲Crohn’s病及結(jié)腸炎協(xié)會(huì)(European Crohn’s and colitis organization，ECCO)推薦[6]重癥結(jié)腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括大便次數(shù)≥6次/日及其他四條中至少1條。而中毒性巨結(jié)腸的診斷還應(yīng)符合橫結(jié)腸擴(kuò)張超過6 cm。

三、手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)時(shí)機(jī)

UC的外科手術(shù)指征包括絕對(duì)指征和相對(duì)指征。急診手術(shù)指征：(1)大出血；(2)中毒性巨結(jié)腸；(3)穿孔；(4)重度UC內(nèi)科治療無效。擇期手術(shù)指征：(1)癌變或上皮內(nèi)瘤變；(2)難治性UC；(3)不能耐受藥物不良反應(yīng)或不能堅(jiān)持規(guī)則治療者；(4)部分嚴(yán)重腸外疾病。其中，難治性UC及重度UC內(nèi)科治療無效是最常見的手術(shù)指征。內(nèi)外科醫(yī)師在把握手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)應(yīng)注意避免兩種傾向：(1)應(yīng)注意把握內(nèi)科治療的限度，過渡的延長內(nèi)科治療無疑將顯著增加外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；(2)盡管外科手術(shù)通常能良好控制UC，但醫(yī)生應(yīng)放棄外科手術(shù)是治愈性措施的想法，充分了解外科手術(shù)也會(huì)帶來儲(chǔ)袋炎、泌尿性功能障礙及疾病演變?yōu)閏rohn’s病等新問題，導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。

(一)重度UC的急診處置

診斷重度UC患者均應(yīng)住院治療，除已發(fā)生穿孔、彌漫性腹膜炎等外科急腹癥的患者需直接外科手術(shù)外，其余患者包括中毒性巨結(jié)腸患者均可先行大劑量激素治療，中毒癥狀重者應(yīng)聯(lián)合廣譜抗生素治療，采用環(huán)孢霉素、或新近的他克莫司、類克等進(jìn)行的挽救治療可將急診結(jié)直腸切除率從30%~70%下降到10%~20%[7]。對(duì)于足量激素治療3~5天無效的患者，應(yīng)盡早行轉(zhuǎn)換治療，包括采用環(huán)孢霉素或靶向藥物的挽救治療(rescue therapy)或行急診結(jié)腸切除術(shù)。更多學(xué)者主張?jiān)诩に刂委煹牡谌煸u(píng)估治療失敗風(fēng)險(xiǎn)，常用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指數(shù)如牛津指數(shù)[8]，即激素治療第3天，血便次數(shù)≥8或血便3~8次并且C-反應(yīng)蛋白(CRP)≥45mg/dl的患者，85%均需行結(jié)腸切除術(shù)。這部分患者可更早考慮啟動(dòng)挽救治療。對(duì)于中毒性巨結(jié)腸的患者采用激素治療，應(yīng)嚴(yán)密評(píng)價(jià)病情發(fā)作(推薦每6小時(shí))，對(duì)于48小時(shí)內(nèi)不能緩解或病情進(jìn)展時(shí)，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，延遲的外科手術(shù)易導(dǎo)致結(jié)腸穿孔，穿孔后手術(shù)死亡率高達(dá)27~57%。

對(duì)激素治療無效的重度UC患者，可考慮優(yōu)先使用環(huán)孢霉素或infliximab或他克莫司進(jìn)行挽救治療，挽救治療的評(píng)價(jià)時(shí)限應(yīng)以5~7天為宜，即在重度UC診斷后的7~10天內(nèi)科治療無效時(shí)應(yīng)積極手術(shù)治療，目前證據(jù)不支持第三線的治療方案。合理的挽救治療時(shí)限并不增加外科手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[9]，但不適當(dāng)?shù)匮娱L內(nèi)科治療時(shí)間使患者的生理儲(chǔ)備惡化，一組關(guān)于UC手術(shù)時(shí)機(jī)的人群數(shù)據(jù)顯示：隨著手術(shù)時(shí)間由3~6 d(OR：2.12;95%CI：1.13~3.97)延至11 d(OR：2.89;95%CI：1.41~5.91)，死亡率逐漸增加[10]。術(shù)前激素及免疫抑制劑使用是手術(shù)并發(fā)癥的高危因素，infliximab對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的影響目前尚不明確[11]。

對(duì)于重度UC或中毒性巨結(jié)腸患者，外科醫(yī)生應(yīng)在治療的一開始即參與患者的診治，避免在出現(xiàn)穿孔或臨床情況惡化時(shí)才急會(huì)診，應(yīng)在激素治療前及二線挽救治療前與內(nèi)科醫(yī)生及患者充分溝通，探討繼續(xù)內(nèi)科治療的風(fēng)險(xiǎn)與利弊，以利于更準(zhǔn)確決策外科手術(shù)介入的時(shí)機(jī)。

(二)難治性UC

難治性UC是最常見的外科手術(shù)指征。正規(guī)內(nèi)科治療情況下癥狀控制不佳，或存在激素依賴不能逐步實(shí)現(xiàn)激素減量，患者不能通過內(nèi)科治療達(dá)到理想的生活質(zhì)量。患者不能耐受內(nèi)科治療帶來的副反應(yīng)以及不能堅(jiān)持規(guī)則的內(nèi)科治療，反復(fù)激素使用帶來的糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖及精神問題，均可考慮行外科手術(shù)治療

(三)癌變及上皮內(nèi)瘤變

UC的病程越長，癌變風(fēng)險(xiǎn)越高，文獻(xiàn)報(bào)道罹患UC25年的患者癌變率達(dá)25%，30年35%，35年45%，40年的患者癌變幾率高達(dá)65%，在病程10年以后每年的癌變發(fā)病率為0.5~1%[12]。全結(jié)腸炎的患者較左半結(jié)腸炎患者癌變率高，單純累及直腸的輕度UC，癌變幾率并不較正常人群明顯升高。對(duì)于UC合并腸腔狹窄者應(yīng)優(yōu)先懷疑癌變，對(duì)不能除外癌變的狹窄患者應(yīng)建議手術(shù)治療，對(duì)于出現(xiàn)在疾病病程后期的腸道狹窄癌的風(fēng)險(xiǎn)高(20年以后的狹窄60%為癌性狹窄)，脾曲近側(cè)的狹窄也多為惡性(86%)。UC并發(fā)的結(jié)直腸癌常為浸潤性、低分化，易有多原發(fā)癌，黏液腺癌及印戒細(xì)胞癌的比例高，好發(fā)于結(jié)腸近端，進(jìn)展期癌的預(yù)后顯著差于非UC合并的結(jié)直腸癌(43.3% versus 57.4%,P=0.0320)[13]。

因而，對(duì)于UC患者必須嚴(yán)格定期行腸鏡監(jiān)控癌變及癌前病變，美國胃腸病協(xié)會(huì)的指南推薦病程8~10年后應(yīng)每年或隔年監(jiān)測(cè)腸鏡，并多部位活檢，對(duì)于腸鏡發(fā)現(xiàn)平坦黏膜合并高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變[14]、腸鏡不能切除的隆起型病變以及內(nèi)鏡不能通過的狹窄性病變，應(yīng)行全結(jié)腸切除。對(duì)于息肉樣的隆起型病變，即使合并上皮內(nèi)瘤變(raised lesion with dysplasis，RLD)，可先行內(nèi)鏡下切除，Rutter等[15]報(bào)道40例合并RLD的UC患者，僅1例發(fā)現(xiàn)浸潤型癌。UC合并高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的患者及時(shí)行結(jié)腸切除術(shù)，高達(dá)42%的患者可合并浸潤性癌[16]。對(duì)于平坦黏膜合并低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者，也可考慮行結(jié)腸切除術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道此類患者5年內(nèi)發(fā)現(xiàn)癌或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的幾率高達(dá)54%[17-18]，而即使立即行腸切除，已有26%的患者被證實(shí)合并浸潤性癌，另有12%的患者合并高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。因此指南曾經(jīng)建議每隔10 cm取4個(gè)方位組織活檢的癌變監(jiān)測(cè)方案[19]，可作為借鑒指導(dǎo)。美沙拉嗪維持治療被發(fā)現(xiàn)能降低UC癌變率，對(duì)于硬化性膽管炎患者應(yīng)常規(guī)用熊去氧膽酸預(yù)防癌變。

(四)腸外病變

UC合并的多種嚴(yán)重腸外疾病可因結(jié)腸切除術(shù)而減輕，如：關(guān)節(jié)炎、葡萄膜炎、虹膜炎及壞疽性膿皮病。近年研究發(fā)現(xiàn)，infliximab治療壞疽性膿皮病的有效率可達(dá)69%[20]，因而改變手術(shù)前應(yīng)優(yōu)先嘗試內(nèi)科治療。結(jié)腸切除對(duì)于治療UC合并的骶髂關(guān)節(jié)炎及硬化性膽管炎無效。

四、手術(shù)方式及選擇

(一)全結(jié)腸直腸切除、回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)

全結(jié)腸直腸切除、回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)(ileal pouch annalannastomosis，IPAA)為目前UC治療的最常用的手術(shù)方式。適合于大多數(shù)擇期手術(shù)的UC患者，但老齡、肛門功能差及不能除外CD時(shí)，仍應(yīng)列為禁忌。我國學(xué)者推薦急診重度UC行IPAA術(shù)應(yīng)分三期實(shí)現(xiàn)，擇期手術(shù)應(yīng)分二期[21]。全結(jié)直腸切除術(shù)后一期吻合的安全盡管在有選擇的病例中已有不少文獻(xiàn)證實(shí)，但多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道吻合口瘺的發(fā)生率高達(dá)5~10%，尤其是反復(fù)長期使用激素或術(shù)前使用infiliximab維持治療的患者，最為重要的是一期吻合帶來的盆腔感染問題等，是患者最終儲(chǔ)袋功能低下及儲(chǔ)袋失敗的重要原因之一。同時(shí)，筆者體會(huì)行預(yù)防性造瘺的患者還納后可能較一期吻合的患者有更好的控便能力及更少的排便次數(shù)。腹腔鏡技術(shù)在UC中的應(yīng)用得到較廣泛的認(rèn)可[22-23]。

儲(chǔ)袋的制作可采用J型、S型、W型儲(chǔ)袋等多種方式，J型儲(chǔ)袋因制作方便是目前最常用的手術(shù)方式，J儲(chǔ)袋長度推薦在15 cm左右。吻合的方式分為行直腸黏膜剝除后手工吻合及雙吻合方法，盡管前者理論上對(duì)直腸黏膜切除更完整，而后者殘留了約2 cm的直腸黏膜，但多數(shù)學(xué)者目前主張采用雙吻合方法，因后者完整保留了直腸肛管移行區(qū)，具有更好的控便效果及生活質(zhì)量[24]。理論上盡管殘留癌變的風(fēng)險(xiǎn)，Branco BC等[25]綜述文獻(xiàn)共有26例IPAA后癌變報(bào)道。IPAA手術(shù)最大的技術(shù)難點(diǎn)在與小腸系膜的有效延長以滿足無張力吻合，常采用的方法包括充分游離小腸系膜至十二指腸、系膜前后腹膜多切口切開、根部切斷回結(jié)腸血管、保留回結(jié)腸血管同時(shí)切斷腸系膜上血管遠(yuǎn)端等，筆者體會(huì)切斷回結(jié)腸血管后單部位切斷腸系膜上血管遠(yuǎn)端主干可有效延長系膜并滿足血循環(huán)，評(píng)價(jià)無張力的方法因滿足pouch頂端超過恥骨聯(lián)合6 cm。

(二)全結(jié)腸及次全結(jié)腸切除、回腸臨時(shí)造瘺

急診手術(shù)最常使用的手術(shù)方式，是重癥UC患者最常用的手術(shù)方式。盡管亦有研究報(bào)道全結(jié)腸直腸切除一期吻合在重度UC甚至是爆發(fā)性結(jié)腸炎患者治療中的可行性[26]，大量研究顯示急診一期切除結(jié)直腸將顯著增加術(shù)后并發(fā)癥率及死亡率[27]。重度UC急診手術(shù)的首要目的是挽救患者的生命，緩解病情后為二期定型手術(shù)提供條件，同時(shí)部分不定型腸炎可能是CD，也不宜行IPAA手術(shù)，切除結(jié)腸后為確診提供了條件。關(guān)于全結(jié)腸切除后遠(yuǎn)端是直接關(guān)閉或脫出行造瘺(或皮下造瘺)目前尚存爭(zhēng)議，當(dāng)行Hartmann術(shù)式時(shí)，應(yīng)直腸內(nèi)保留肛管進(jìn)行減壓。

(三)全結(jié)直腸切除、回腸永久性造瘺

該術(shù)式能完全切除全部結(jié)腸黏膜，根除UC發(fā)病的病理基礎(chǔ)，既往曾經(jīng)是治療UC的主流手術(shù)方式。該術(shù)式最常見的并發(fā)癥是會(huì)陰傷口感染，經(jīng)括約肌間切除肛門并保留部分外科括約肌，能明顯降低感染率，促進(jìn)會(huì)陰傷口愈合，造瘺口拖出位置最好經(jīng)右下腹腹直肌，以降低造瘺口旁疝發(fā)生率。盡管有永久性造瘺之不足，但該術(shù)式也避免了IPAA術(shù)后較長時(shí)間的嚴(yán)重便次增多，仍有顯著的優(yōu)勢(shì)，尤其適用于老年患者(>65歲)、合并直腸癌者以及遠(yuǎn)端直腸黏膜活檢有上皮內(nèi)瘤變者。

(四)回腸節(jié)制性造瘺

一種將3倍折疊的腸管制作儲(chǔ)袋，并通過流出道漿肌層縫合后將腸管內(nèi)套疊制作成內(nèi)乳頭，以防止不自主排便的手術(shù)方式，也稱Kock術(shù)式，患者可無需佩戴造口袋，排便時(shí)通過插管實(shí)現(xiàn)，該術(shù)式成功后有90%的患者可實(shí)現(xiàn)大便節(jié)制。但該術(shù)式因并發(fā)癥而再手術(shù)率可50%，最常見的是內(nèi)乳頭滑脫，導(dǎo)致喪失節(jié)制功能或流出道狹窄，也可出現(xiàn)儲(chǔ)袋炎(25%)及瘺(10%)等并發(fā)癥，故現(xiàn)在該術(shù)式除少數(shù)中心外，已擯棄不用，在國內(nèi)鮮有報(bào)道。不能除外Crohn’s病時(shí)，此術(shù)式應(yīng)列為禁忌。

(五)回直腸吻合術(shù)

回直腸吻合術(shù)(ileorectal anastomosis，IRA)主要適用于不定型腸炎，部分經(jīng)治療后直腸病變輕微的高風(fēng)險(xiǎn)或老齡UC患者也可考慮行IRA，對(duì)于有生育要求的年輕女性也可嘗試該術(shù)式。對(duì)于術(shù)前直腸順應(yīng)性好的患者能較長期保留較好的直腸功能，同時(shí)對(duì)泌尿性功能干擾小。既往認(rèn)為該術(shù)式保留了直腸容易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，但長期的隨訪發(fā)現(xiàn)僅部分病人需要再次行直腸切除術(shù)(12~57%)[28-29]。

(六)單純結(jié)腸造口術(shù)(blow hole)

是搶救生命體征不平穩(wěn)的中毒性巨結(jié)腸的一種手術(shù)方式，適用于積氣嚴(yán)重，結(jié)腸高度擴(kuò)張、質(zhì)脆，病情嚴(yán)重威脅生命的情況。方法是將擴(kuò)張的橫結(jié)腸腸壁拖出皮膚縫合開窗，以實(shí)現(xiàn)減壓，防止擴(kuò)張的結(jié)腸穿孔。同時(shí)應(yīng)行小腸造瘺轉(zhuǎn)流糞便。

(七)藥物治療對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響

術(shù)前使用激素的患者術(shù)后感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)上升1倍，強(qiáng)的松每日用量超過20 mg或連續(xù)使用超過6周是UC術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，擇期患者可采用其他藥物替換激素1周以上，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。巰嘌呤和5ASA類藥物不增加手術(shù)后并發(fā)癥。Infliximab對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的影響目前尚存爭(zhēng)論[21]。

總之，包括UC在內(nèi)的IBD的外科治療是疑難復(fù)雜及高風(fēng)險(xiǎn)的專科化技術(shù)，在加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)院相關(guān)專業(yè)醫(yī)生對(duì)UC認(rèn)識(shí)的同時(shí)，加快結(jié)直腸外科專業(yè)化的建設(shè)步伐，盡早建立IBD的區(qū)域診治中心，大力推動(dòng)UC治療指南的推廣應(yīng)用，是提高UC治療水平，降低病殘率的關(guān)鍵。

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(本文編輯：馬天翼)

王自強(qiáng).重視潰瘍性結(jié)腸炎的規(guī)范化外科治療[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(5)：478-482.

·專家論壇·

(收稿日期：2015-08-29)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.06