腸系膜下動脈不同的分支和變異在直腸癌根治術中的臨床意義

杜燕夫　渠浩

腸系膜下動脈不同的分支和變異在直腸癌根治術中的臨床意義

杜燕夫渠浩

杜燕夫教授、主任醫師。現任首都醫科大學附屬北京朝陽醫院普外科副主任、腹腔鏡組組長。兼任中華醫學會外科分會腹腔鏡學組委員、中國醫師協會外科醫師分會微創外科醫師委員會委員、中國抗癌協會大腸癌專業委員會腹腔鏡學組委員等社會職務。

【摘要】腸系膜下動脈系的解剖變異對直腸癌根治術具有重要的臨床意義。左結腸動脈、結腸邊緣動脈弓的解剖變異要求我們在處理腸系膜下動脈時，在徹底清掃腸系膜下動脈根部至左結腸動脈根部的中央組淋巴結的同時，保留左結腸動脈主干，這樣既達到了根治的目的，又有利于控制手術風險，促進手術后恢復，減少吻合口瘺等術后并發癥。對乙狀結腸動脈、腸系膜下靜脈的解剖變異的認識提示我們在術中時刻謹慎操作，防范意外出血等并發癥。

【關鍵詞】腸系膜下動脈；外科手術；結直腸腫瘤

The clinical significance of different branches and variations of inferior mesenteric artery in the radical operation of rectal cancer

DUYan-fu,QUHao

.Departmentofgeneralsurgery,BeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China

Correspondingauthor：DUYan-fu,Email:chyfqj@163.com

【Abstract】The anatomic variation of the inferior mesenteric artery system has important clinical significance in rectal cancer radical operation.The variation required a thorough lymph nodes cleaning from the inferior mesenteric artery to the root of the left colic artery root of central group of lymph node and preservation of the left colonic artery at the same time when dealing with the inferior mesenteric artery.It will not only reach the target of radical left colic artery,but also control the risk of operation,promote recovery after operation,and reduce the postoperative complications such as anastomotic fistula et al.The understanding of the anatomic variation of the sigmoid colon and inferior mesenteric vein suggests the cautiousness in operation and prevent the complications such as accidental bleeding et al.

【Key words】Mesenteric artery,inferior；Surgical procedures,operative；Colorectal neoplasms

作者單位：100020首都醫科大學附屬北京朝陽醫院普通外科

在直腸癌根治術中，腸系膜下動脈(Inferior mesenteric artery,IMA)系的解剖變異對手術的影響易被忽視。腹腔鏡直腸癌手術，由于鏡下視野的放大作用及顯示的清晰度增加，術者可以更細致地觀察這些血管的走形，更精細地采取選擇性的血管處理和淋巴清掃，增加了手術的安全性。

一、腸系膜下動脈分支的解剖變異

在腸系膜下動脈的分支中，對近端腸管血運影響較大的是左結腸動脈(Left colic artery,LCA)，文獻中其解剖變異如圖1中所示3種形式(圖1)。LCA主干起始于IMA占63%，與乙狀結腸動脈(Sigmoid artery,SA)共干占34.3%，LCA主干缺如者占0.7%[1]。

注：a圖為LCA起自IMA主干；b圖為LCA與第一支SA共干；c圖為LCA缺如圖1　LCA的解剖變異示意圖

直腸癌根治術中IMA根部淋巴結對于預后有重要意義，IMA根部淋巴結轉移率為0.7%～11.6%[2-3]，行IMA根部淋巴結清掃，首先對于那些潛在陽性可能病人，可以達到根治目的；其次，檢驗局部淋巴結有無轉移，可以進一步明確分期，對后續治療有指導意義。IMA的根部高位結扎，其目的就是為了徹底清掃中央組淋巴結(D3組)[2，4]，而保留LCA的同時清掃了IMA根部至LCA根部的中央組淋巴結，其清掃范圍與高位結扎相同，同樣達到了根治的目的，有證據表明保留了LCA會明顯改善剩余腸袢血供，其相關試驗指出：IMA根部結扎后，乙狀結腸漿膜的血運顯著下降41%至86%[5]。

鑒于LCA的以上這些解剖變異，我們在直腸癌手術中，在徹底清掃中央組淋巴結后，可以精確分離并保留LCA主干，使得切除病灶后的整個降結腸及乙狀結腸近端腸管得以保留一支充沛供血的干血管，有利于吻合口的愈合，減少吻合口瘺的發生，同時也促進了術后腸功能的恢復。

SA可以有2~5個分支，可以多支共干發出，也可以多支續貫發出。在處理IMA及其屬支動脈時，要意識到SA的這些變異情況，尤其是多支共干情況下(圖2)，處理IMA主干或一支SA時防止過度用力牽拉損傷或能量刀頭誤傷其他共干支造成意外出血。

另外，腸系膜下靜脈(Inferior mesenteric vein,IMV)在此區域也具有不確定性，最常見情況是IMV與IMA的各分支間多次交錯走形(圖2)；且越往根部其與IMA間距離越遠。直腸癌根治術中我們常常需要兩次處理該支靜脈：一次在系膜根部近Treize韌帶水平；一次在離斷SA或乙狀結腸系膜時。鑒于該靜脈壁薄弱及脆性，稍有不慎會造成靜脈壁撕裂而出血。

二、邊緣動脈弓的解剖變異

結腸的直接血供來源是邊緣動脈弓[6]，所謂邊緣動脈弓是指連接各主要結腸干血管的一條通道，它像一個血管池，各主要結腸血管首先注入到這個血管池中，再由動脈弓發出直血管營養腸壁。有時我們在手術中結扎了一支甚至兩支結腸血管，只要邊緣血管弓的完整性、連續性得以保留，就不會出現相應腸袢的缺血壞死。也就是說，邊緣動脈弓的完整性、通暢性、灌注性(直徑)是決定腸管存活率的關鍵。

注：藍釘為IMA；綠釘為SRA；黑釘為LCA；紅釘為SA；深紅釘為IMV圖2　尸體解剖腸系膜下靜脈區域圖像

注：a圖為腸系膜下血管X線下造影圖像顯示橫結腸與降結腸的邊緣血管弓在脾曲處的吻合存在；b圖為腸系膜下血管X線下造影圖像顯示橫結腸與降結腸的邊緣血管弓在脾曲處的吻合薄弱；c圖為腸系膜下血管X線下造影圖像顯示橫結腸與降結腸的邊緣血管弓在脾曲處的吻合缺如；ANAST為Griffiths關鍵點；MC為結腸中動脈；ALC為左結腸動脈；MA為邊緣動脈圖3　腸系膜下血管X線下造影圖像

注：a指示為高位結扎IMA的位置；b指示為保留LCA的低位處理的位置圖4　中低位直腸癌手術中處理腸系膜下靜脈示意圖；圖5　術中近端腸管缺血壞死圖像，可見箭頭所指的是正常腸管與缺血腸管的分界線，可見壞死結腸壁喪失張力，正常結腸袋形態消失，色澤發暗；圖6　Sudeck危險區示意圖，可見箭頭所示為Sudeck危險區

然而邊緣血管弓在不同區段卻是粗細不等、搏動強弱不一，有時甚至中斷，這就對手術中結腸的切除吻合造成影響。最常見的三處吻合不全區域：(1)回結腸動脈與右結腸動脈之間；(2)中結腸動脈與左結腸動脈之間—脾曲的Griffiths關鍵點；(3)乙狀結腸動脈最下支與直腸上動脈之間—Sudeck危險區[1]。

對于直腸癌根治術有較大影響的是脾曲的Griffiths關鍵點和所謂的Sudeck危險區。Griffiths關鍵點是指橫結腸與降結腸的邊緣血管弓在脾曲處的吻合。圖3a中顯示的是吻合存在；圖3b顯示的是吻合薄弱；圖3c是吻合缺如。據文獻報道吻合存在、吻合薄弱、吻合缺如，三種情況占人群的百分比例分別是48%、9%、43%[7]。對于吻合缺如甚至吻合薄弱的病人，如果我們在手術中高位結扎了IMA主干或結扎了LCA，那么近端腸管—降結腸或乙狀結腸出現血運障礙的可能性就會增加。

所以從邊緣動脈弓的精細解剖學角度來說，同樣提示我們在中低位直腸癌手術中，低處理IMA(圖4)，保留LCA主干，將是一種萬全的選擇。圖5顯示的是1例術中近端腸管缺血壞死的情況[8]。Sudeck危險區是指邊緣動脈弓在SA最下支與直腸上動脈(superior rectal artery，SRA)之間的吻合缺如(圖6)。肉眼判斷大體標本中出現這種吻合缺如的機率為4.7%，而在吻合存在的標本中，其平均直徑也僅為1.9 mm[6，9]，不足以維持斷端腸管的血供，故在乙狀結腸上段或降結腸中下段的癌腫手術中，處理血管時應分離結扎LCA、若干支SA，保留SRA甚至最下支SA，以保證斷端腸管血供。

國人約7.6%的人群中存在著側副血管弓[6]，其由中結腸動脈發出，沿十二指腸空腸曲左側下行，與左結腸動脈升支吻合構成，即Riolan弓。此弓較邊緣弓細，不發出直血管至腸壁，只起到連接SMA與IMA的作用[9]。Riolan弓的存在對改善結腸血管的側支循環有幫助。

總之，IMA及其分支血管的解剖變異情況比較復雜，我們在臨床上應明確其幾個主要屬支的變異走行，對潛在的風險心中有數，這些對于直腸癌根治手術的安全具有重要意義。

參考文獻

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[9]Van Tonder JJ,Boon JM,Becker JH,et al.Anatomicalconsiderations on Sudeck'scriticalpoint and its relevance to colorectalsurgery.Clin Anat,2007,20(4):424-427.

(本文編輯：馬天翼)

杜燕夫，渠浩.腸系膜下動脈不同的分支和變異在直腸癌根治術中的臨床意義[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(5)：474-477.

·專家論壇·

(收稿日期：2015-08-29)

通訊作者：杜燕夫，Email：chyfqj@163.com

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.05