絞窄性、壞死性腸梗阻的早期診斷和手術適應證(附78例分析)

周天智

絞窄性、壞死性腸梗阻的早期診斷和手術適應證(附78例分析)

周天智

目的探討絞窄性、壞死性腸梗阻的早期診斷和手術適應證。方法對78例絞窄性、壞死性腸梗阻患者的病因、臨床癥狀、體征、病死率進行統計分析。結果入院診斷以局限性腹膜炎腸梗阻為主；癥狀體征方面有腸鳴音亢進、可聞及氣過水聲46例,腸鳴音減弱28例,腸鳴音消失4例；腹部移動性濁音76例；行腹腔穿刺78例,其中血性腹腔液60例,淺黃色腹腔液18例；本組死亡8例,死亡率10.3％。結論提高絞窄性、壞死性腸梗阻的治療效果、降低死亡率的關鍵在于早期診斷與及時手術。

腸梗阻；絞窄性；壞死性；早期診斷手術；適應證

腸絞窄、腸壞死是機械性腸梗阻的嚴重階段,早期診斷困難,是急診腹部外科的嚴重疾病之一,死亡率 10％～20％[1,2]。本文通過對78例腸絞窄和腸壞死患者進行臨床分析,討論其早期診斷和手術適應證。現報告如下。

1 臨床資料

本院2008～2013年經手術證實的各種急性機械性腸梗阻導致壞死者78例,其中男58例,女20例；20歲以下18例,21～50歲42例,50歲以上18例。病因：腸粘連32例,腸扭轉23例,腸套疊10例,腹外疝12例,腹內疝1例。發病至就診時間最短者4 h,最長者達7 d,平均時間24 h左右。本組病例入院診斷局限性腹膜炎腸梗阻70例(89.7％)；未明確何種程度的腸梗阻,而入院時確診為絞窄性、壞死性腸梗阻僅有8例(10.3％),可見本組患者術前確認率不高。全組患者皆在入院24 h內行手術治療,分析其主要臨床癥狀、體征及死亡發生情況。

2 結果

2.1 主要癥狀與體征見表1。有腸鳴音亢進、可聞及氣過水聲46例,腸鳴音減弱28例,腸鳴音消失4例；腹部移動性濁音76例；行腹腔穿刺78例,其中血性腹腔液60例(76.9％),淺黃色腹腔液18例(23.1％)。

2.2 本組死亡8例,死亡率10.3％。見表2。

表1 78例患者中出現的主要癥狀和體征(n,％)

表2 死亡病例情況(n,％)

3 討論

3.1 絞窄性、壞死性腸梗阻的預后 隨著病理生理知識的不斷提高,水及電解質平衡等治療方法的改進,單純性腸梗阻的療效有了很大提高；但急性絞窄性、壞死性腸梗阻的死亡率仍在10％左右,本組為10.3％。影響其預后的原因：①患者就診遲,從發病到就診時間平均為24 h。如粘連性腸梗阻、腸套疊等患者往往在當時衛生院治療出現并發癥才來診,故死亡率高。②接診時診斷和手術前的診斷準確率低。本組術前診斷為絞窄性、壞死性梗阻僅8例(10.3％),對于術前沒有明確診斷的皆有不同程度延誤治療的時機。

3.2 早期診斷與手術適應證提高 有文獻報道[3-6],B 超檢測對腸梗阻有較高的特異性和敏感性。對診斷絞窄性腸梗阻典型臨床表現的描述,教科書和文獻資料記錄頗多。本組病例具有腹痛、腹脹和腹部壓痛等一般腸梗阻癥狀陽性率較高,但臨床上有腹肌緊張、反跳痛、腹部包塊、腸鳴音減弱和消失、休克等典型腸絞窄、腸壞死特征為數不多。有下列情況應考慮絞窄性腸梗阻的可能：①發病急劇,疼痛嚴重,陣發性疼痛基礎上仍有明顯持續性疼痛；②病情進展迅速,早期出現休克；③明顯腹膜刺激征；④不對稱性腹脹或有明顯壓痛的腫塊；⑤嘔吐物或肛門排泄物帶有血性；⑥保守治療無好轉；⑦X線檢查見孤立、突出脹大的腸袢。除上述情況外,還應注意以下幾個問題：①老年患者腹肌薄弱,機體反應性差,雖然有嚴重腹膜炎存在,而腹膜刺激征很不明顯,容易誤診。本組71歲以上者3例,只有不同程度壓痛,無肌緊張,輕度反跳痛。②小兒患者及其家屬常不能確切的敘述病史,腹部體征也不典型,易被忽略。加上小兒病情進展快,需反復仔細檢查,特別警惕,嚴密觀察。③粘連性腸梗阻約占腸梗阻總數的30％～63％,由于大多數單純性粘連性腸梗阻經保守治療可能暫時或較長時期緩解,治愈；也有因粘連性腸梗阻而多次手術。故對粘連性腸梗阻的手術適應證應謹慎為好。

3.3 死亡病例分析 全組死亡8例,其中腸粘連、腸扭轉死亡率較高(9.4％、13.0％),主要原因是高齡、就診時間晚,腸壞死段長,中毒癥狀重。

3.4 腸梗阻手術時機的選擇 疾病的治療效果關鍵在于就診及時、診斷及時、治療及時。而本組病例就診與診斷不及時。就診不及時只有隨著醫學知識普及才能有所改善,而手術時機則決定于及時診斷。現在無可靠輔助診斷方法和客觀指標判斷單純性腸梗阻向絞窄性腸梗阻發展的早期階段,因此對機械性腸梗阻的手術時機選擇意見不同。本組病例明確腸絞窄、腸壞死診斷符合率10.3％(8例),盡管24 h內皆行手術治療,以絞窄性腸梗阻作為絕對適應證者只有8例,以腹膜炎等為相對適應證者70例。本組患者皆行腹腔穿刺,血性腹腔液60例(76.9％),淺黃色腹腔液18例(23.1％)。故術前準確判斷腸壞死并不容易。在仔細詢問病史、體格檢查、行腹腔穿刺檢查、嚴密觀察基礎上綜合年齡、機體反應性等因素來診斷,不能按一個標準確定手術適應證,應因人而異[7-9]。

[1]Takeuchi K,Tsuzuki Y,Ando T,et al. Clinical studies of strangulating small bowel obstruction. Am Surg ,2004,70(1):40.

[2]王吉甫.胃腸外科學. 北京：人民衛生出版社,2000:511.

[3]楊植,鄔淑雁.肌酸激酶活性測定在診斷絞窄性腸梗阻中的價值. 中華普通外科雜志,2000,15(4):248.

[4]陳江誼,馬少鋒,劉鈞澄,等.小兒急性絞窄性腸梗阻血清中磷脂酶A2 活性的改變及臨床意義. 中華小兒外科雜志,2005,26(11):612.

[5]Munden MM,Bruzzi JF,Coley BD,et al. Sonography of pediatric small-bowel intussusceptions: differentiating surgical from nonsurgical cases. AJR Am J Roentgenol,2007,188(1):275.

[6]Grassi R,Romano S,D'Amario F,et al. The relevance of free fluidbetween intestinal loops detected by sonography in the clinical as-sessment of small bowel obstruction in adults. Eur J Radiol,2004,50(1):5.

[7]朱維銘.腸梗阻的手術治療.中國實用外科雜志,2008,28(1): 692.

[8]蘇士珂,楊曉燕.老年絞窄性腸梗阻的外科治療.中國實用醫藥,2007,2(17):79-80.

[9]高志奇.絞窄性腸梗阻65例急診手術術式選擇與預后.現代醫藥衛生,2005,21(20):145-147.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.040

2014-10-22]

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