針灸改善結直腸癌術后腸道功能的研究進展

胡彩瓊綜述 張海波審校

?

針灸改善結直腸癌術后腸道功能的研究進展

胡彩瓊綜述 張海波審校

針灸；結直腸癌；腸道功能

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.032

腸癌是臨床常見惡性腫瘤之一，居全球惡性腫瘤發病率的第3位[1]。目前以手術為主的綜合治療仍是當前腸癌治療的首選方法，但多數患者術后均有不同程度的胃腸功能障礙。原因是多方面的，如麻醉方式、術中牽拉創傷、手術前后禁食、腹腔內粘連、滲血滲液或引流管等因素的影響，臨床主要表現為術后出現不同程度的腹脹、腹痛、排氣、排便時間延遲、惡心嘔吐等胃腸功能障礙的癥狀。目前西醫在術后腸道功能恢復方面主要使用促胃腸動力藥物、胃腸減壓及腸外營養支持等方法，但藥物的使用具有一定的局限性[2]。針灸作為中醫治療的主要手段之一，通過相應的辨證取穴可以調理腸胃，疏通胃腸氣機，蕩滌腸腑之積滯，諸穴共用以達到補益脾胃，通腑消滯，理氣通便之功。筆者現將針灸改善結直腸癌術后腸道功能的近年研究綜述如下。

1 臨床研究

近年來針灸在改善結直腸癌患者術后腸道功能的臨床研究較為廣泛，研究方法層出不窮，包括針刺、電針、頭針、針灸結合、穴位注射、耳穴貼壓等。

1.1 針刺 韓旭等[3]探討特定穴在腸癌術后胃腸運動功能恢復中的作用，將120例結直腸癌根治術后患者隨機分為特定穴組和紅霉素組各60例，特定穴組取中脘、天樞、內關、公孫、足三里、上巨虛并隨癥加減，結果顯示術后患者首次腸鳴音出現時間、排氣時間、排便時間、進流食時間比較，2組間差異有統計學意義(P<0.05)。代志毅等[4]將60例結直癌術后診斷為胃腸功能紊亂的患者隨機分為針刺組和對照組各30例，對照組予飲食控制并口服嗎丁啉，針刺組予飲食控制并針刺足三里、三陰交、絕骨、血海，結果顯示針刺組在改善患者腹痛、腹脹、惡心、嘔吐方面的治療有效率顯著高于對照組(P<0.05)。

1.2 電針 由Ng等[5]進行的關于電針減少腹腔鏡下結直腸癌切除術后腸麻痹的研究，將165例受試者隨機平均分為3組，電針組、假電針組、空白組。針刺穴位為足三里、三陰交、合谷、支溝。結果電針組與空白組相比，主要結局指標首次排便時間差異有統計學意義(P<0.001)；電針組次要結局指標如獨立行走時間、VAS疼痛評分、住院時間等均顯著低于空白組，提示差異亦有統計學意義。姚新宇等[6]的研究結果提示術前針刺經穴(雙側內關、合谷、支溝、曲池穴)可降低腸癌根治術患者術后惡心嘔吐的發生，且與常規藥物防治效果近似，其機制可能與降低術后血漿胃泌素濃度有關。牛春風等[7]及穆立新等[8]關于電針在腸癌術后胃腸功能恢復中的研究，結果均顯示電針組效果明顯高于對照組。而Deng等[9]觀察電針治療結直腸癌術后腸麻痹療效，將90例受試者隨機分為2組。針刺穴位為雙側足三里、內關、合谷、三陰交、陰陵泉、天樞、耳穴神門，并用脈沖電刺激足三里和內關。研究結果，試驗組與對照組相比較，主要結局指標GI-3(術后3d內的首次進食固體食物、首次排氣或首次排便的平均時間)，次要結局指標視覺模擬疼痛評分、視覺模擬惡心評分、止吐藥使用率、GI-2(術后2d內的首次進食固體食物、首次排便時間)等，各結局指標間均無統計學意義，提示針刺治療腸癌術后腸麻痹的療效并不優于假針刺組。Meng等[10]進行的關于電針防止結腸癌術后腸麻痹時間延長的隨機對照試驗，85例受試者隨機分為電針組(44例)和常規治療組(41例)，電針組選穴為：足三里、支溝、上巨虛、陽陵泉，結果顯示，主要結局指標首次排氣、排便時間、胃電圖，次要結局指標生活質量測量(疼痛、惡心、失眠、腹脹和一般狀況)，2組間比較差異均無統計學意義。

1.3 頭針 臨床上研究頭針對腸癌患者術后胃腸功能影響的研究罕見。賀必梅等[11]納入擇期行腸癌根治術的患者60例分為頭針加全麻組(頭針組)和單純全麻組(全麻組)各30例，頭針組患者先于雙側額旁3線，頂旁1線處取穴行頭針麻醉誘導20min，然后行全身麻醉，頭針麻醉持續刺激至手術結束，全麻組只行單純氣管內全麻，觀察腸癌患者手術后腸鳴音及肛門排氣恢復時間，結果頭針組與全麻組比較差異有統計學意義，說明頭針對腸癌患者術后胃腸功能恢復確有一定的促進作用。

1.4 針灸結合 張雙燕等[12]將腸癌根治性手術后的105例患者隨機分成針灸組、中藥組和常規組各35 例。針灸組于術后第1 天取穴足三里、上巨虛、下巨虛、三陰交、陰陵泉并隨癥加減行溫針灸治療，中藥組于術后第1 天營養管推入四磨湯口服液，結果術后患者首次腸鳴音時間、排氣時間、排便時間, 針灸組均快于中藥組和常規組(P<0.05,P<0.01)；術后10d3組外周血淋巴細胞計數及淋巴細胞和中性粒細胞的百分比分布比較差異有統計學意義(P均<0.05) , 針灸組優于中藥組和常規組；在改善術后T淋巴細胞亞群、增加NK細胞及改善消化道癥狀方面，針灸組優于中藥組和常規組(P均<0.05)。提示溫針灸對恢復腸癌術后患者胃腸功能有較好的療效,并可提高免疫功能。桂林等[13]對16 例中低位直腸癌前切除術后綜合征患者進行針灸治療，取穴中脘、天樞、脾俞、胃俞、大腸俞、足三里、三陰交、長強，治療后患者每天排便次數及夜間排便次數較治療前明顯減少，治療前后差異有統計學意義(P<0.05)。

1.5 穴位注射 陳書艾等[14]將進行直腸癌Dixon術的患者80例隨機分為2組，各40例，試驗組患者于術后進行雙側足三里穴位注射甲基硫酸新斯的明注射液，對照組患者不做特殊處理自然排氣。結果試驗組與對照組術后胃腸功能平均恢復時間的差異有統計學意義，提示足三里穴位注射可以使患者早期排氣，減輕腹脹，降低患者痛苦。

1.6 耳穴貼壓 陸金英等[15]將78例大腸癌手術患者按手術順序隨機分為觀察組與對照組各39例，對照組術后采用常規護理，觀察組在對照組基礎上采用耳穴貼壓，取主穴脾、胃、大腸、小腸、交感、內分泌、皮質下；配穴三焦或直腸，指導患者除睡眠外，每2～3h按壓耳穴5min以上，每個穴位每次按壓30～60s，使耳朵感到酸、麻、微痛及熱感為宜。結果顯示觀察組術后腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、開始進食流質時間明顯早于對照組，且術后腹脹發生率低于對照組。

1.7 綜合治療 為提高療效而綜合使用2種以上的針灸療法。閻翠蘭等[16]關于溫針灸配合摩腹治療結腸造瘺后排便障礙的報道中，將89例結腸造瘺后患者隨機分為溫針灸組(43例)及自然排便組(46例)，溫針灸組取穴中脘、天樞、關元、足三里行溫針灸，神闕行溫和灸，并配合腹部按摩手法，結果溫針灸組與自然排便組建立規律性排便平均時間，差異有統計學意義(P<0.01)。余勝珠等[17]將46例大腸癌術后并發腹瀉患者隨機分為治療組和對照組各23例，對照組予常規西藥治療，治療組予中藥補中益氣湯加減并取穴神闕、雙側足三里行溫和灸，結果提示補中益氣湯加減配合艾灸治療大腸癌術后腹瀉療效顯著，值得臨床推廣及研究。李志強[18]將直腸癌術后腸麻痹的患者120例隨機分為治療組和對照組各60例，對照組予西醫常規治療，治療組予針刺足三里、天樞、中脘、氣海、關元、上巨虛、下巨虛，并結合自擬湯藥保留灌腸，結果治療組的腸蠕動恢復時間、平均排氣、排便時間優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2 機制探討

2.1 調節胃腸運動及胃腸電節律 針灸對胃腸張力、胃腸蠕動波頻率、波幅和胃排空時間都有影響，且具有雙向的良性調節作用。如對直腸擴張所致的胃動力及慢波損傷的狗模型研究中發現，電針足三里能恢復該胃動力和胃慢波的損傷，增加正常胃慢波比率，并發現這種作用是通過阿片和迷走通路而發揮調節的[23]。對健康志愿者的在體研究亦發現，頻率2Hz電針足三里能夠增加正常頻率慢波的百分比，改善胃動過速和胃動過緩，提高正常胃肌電活動的規律性，100Hz電針刺激則沒有明顯的作用[24，25]。對犬十二指腸擴張所致的胃排空延遲研究發現，電針足三里和內關能顯著加速胃排空，并通過對心率變異率的光譜分析發現迷走神經活動增強，表明可能存在迷走神經機制[26]。電針足三里還能改善胃腸動力障礙大鼠胃、十二指腸運動協調性，且效應優于胃腸動力藥多潘立酮[27]。Luo等[28]還通過測壓法發現，電針足三里能顯著提高末端結腸收縮，并證明了這種刺激性作用是通過調節膽堿能神經通路而發揮作用的。同樣對在正常大鼠腸動力研究發現，電針足三里能增加結腸傳輸，進一步發現其是通過調節骶副交感神經傳出通路起作用[29]。

2.2 調節胃腸激素 針灸對胃腸運動的調整作用與腦腸肽有著密切的關系。多項研究亦表明針刺對胃動素(MTL)、胃泌素(GAS)、生長抑素(SS)、膽囊收縮素(CKK)、P物質(SP)等多種腦腸肽具有顯著的調節作用[30]。如針刺可以減少胃黏膜的GAS水平[31]；針刺足三里可使功能性消化不良患者的血漿MTL升高，使SS含量下降，與針刺前相比差異有顯著意義[32]；電針足三里、陽陵泉興奮Oddi括約肌肌電活動的同時，會伴隨血漿、胃竇平滑肌、Oddi括約肌中MTL、CKK的增加[33]；電針還可提高腹部術后腸麻痹大鼠的血漿MTL水平及小腸墨汁推進率[34]。腦腸肽參與針刺對胃腸動力的這種調節過程與胃腸神經系統、內分泌系統以及免疫系統均有影響[35，36]。使得近年來針灸調節胃腸動力與神經—內分泌—免疫網絡的關系越來越受到關注，并成為針灸作用機制研究的新熱點。

2.3 調節神經系統 針灸對胃腸運動具有肯定的療效，但其作用機制仍不是十分明確，目前的研究認為針刺對于胃腸動力的調節作用主要是通過神經通路來完成的。針灸刺激對中樞神經的許多核團、自主神經系統以及腸神經系統均有影響[37]。動物實驗顯示，電針足三里加強胃電波幅的效應在切斷雙側迷走神經或雙側脛神經后消失，由此認為針刺是通過神經調節來影響胃電及胃運動的[38]。常小榮等[39]在研究中亦指出,針刺傳出通路中有肽能神經參與,針刺傳入信號可能激活腦干或延髓孤束核等中樞內肽能神經釋放胃動素、胃泌素等腦腸肽，進而激活外周神經系統肽能神經元,啟動胃腸收縮活動。Tada等[40]發現,針灸大鼠右下腹可以導致一過性的胃松弛，此效應是通過軀體交感神經反射實現的,傳入支是腹部皮膚和肌肉混合傳入神經,傳出支是胃交感神經,反射中樞在延髓,延髓腹側核神經元在此反射中可能有著重要的作用。Noguchi等[41]發現,除了胃運動之外,在大鼠中,針灸對十二指腸運動的抑制作用是通過脊髓反射完成的,包括內臟神經的參與,興奮性反應是迷走神經參與的高位脊髓反射。

3 展望

姚新宇等[6]、Meng等[10]、張雙燕等[12]在試驗的結局指標中分別觀察了治療前后胃電圖、血漿胃泌素、免疫細胞水平的變化，而大多數文獻未觀察相關的生化指標，因此相關臨床療效的機制仍然未明。盡管目前已有不少關于針灸改善胃腸道功能的作用機制研究，但此類研究較集中于功能性消化不良、胃食管反流、炎性腸病、腸易激綜合征等普通消化道系統疾病。針灸對腸癌術后腸道功能作用的機制研究目前仍缺乏。筆者建議在采用目前癥狀體征評分的基礎上，可引入已報道的針灸改善胃腸動力相關作用機制中的生化指標進行觀察分析，并進行患者整體狀況、生活質量等多方面的系統觀察，必要時還可加入腸癌術后的動物造模，為針灸改善腸癌術后腸道功能的療效提供更精確更客觀的量化指標及更強的循證醫學證據。

經查閱大量文獻，發現亦有研究得出的是陰性結論，對此，筆者認為影響針灸對結直腸癌患者術后腸道功能療效的因素諸多，如年齡、腫瘤的部位與分期、手術的時長、術后并發癥的輕重、個體胃腸動力的差異、針灸的選穴、針灸的時機、療程及方法等，臨床上往往難以全面顧及，對各種影響因素控制不嚴格，導致的結論也各不相同。筆者建議在制定研究方案時，應使研究設計在遵循倫理學原則的前提下盡量設置合理的安慰對照，同時配合盲法的應用。今后需進行組穴篩選，通過臨床觀察對比，找出最佳組穴、最佳刺激參數和最佳組合方，以提高針灸療法的療效。

1SiegelR，DesantisC，JemalA.Colorectalcancerstatistics(2014)[J].CACancerJClin,2014,64(2): 104-107.

2 朱宏,朱永康.中醫藥促進腹部手術后腸功能恢復的應用概況[J].江蘇中醫藥,2005,26(2):54-56.

3 韓旭,胡丹.特定穴在腸癌術后胃腸運動功能恢復中的作用[J].針灸臨床雜志,2014,30(1):10-12.

4 代志毅,林生君.針刺治療大腸癌術后胃腸功能紊亂30例[J].陜西中醫,2011,32(2):210-211.

5NgSS,LeungWW,MakTW,etal.Electroacupuncturereducesdurationofpostoperativeileusafterlaparoscopicsurgeryforcolorectalcancer[J].Gastroenterology,2013,144(2):307.

6 姚新宇,楊華,田小林,等.不同時機針刺經穴對直腸癌根治術患者術后惡心嘔吐發生的影響:血漿胃泌素濃度的測定[J].中華麻醉學雜志,2012,32(7):820-823.

7 牛春風,王志平.電針足三里、上巨虛、內關對大腸癌根治術后腸蠕動恢復的臨床研究[J].中國老年學雜志,2008,28(9):924-924.

8 穆立新,呂波,曲陽.針灸治療腸癌術后腸麻痹的療效觀察[J].中國誤診學雜志,2011,11(16):3817-3817.

9DengG,WongWD,GuillemJ,etal.AphaseII,randomized,controlledtrialofacupunctureforreductionofpostcolectomyileus[J].AnnSurgOncol,2013,20(4):1164-1169.

10MengZQ,GarciaMK,ChiangJS,etal.Electro-acupuncturetopreventprolongedpostoperativeileus:Arandomizedclinicaltrial[J].WorldJGastroenterol,2010,16(1):104-111.

11 賀必梅,廖敏,高小云,等.頭針麻醉對腸癌患者術后胃腸功能恢復的影響[J].江蘇中醫藥,2006,27(12):50-51.

12 張雙燕,杜業勤.溫針灸對腸癌術后患者胃腸功能及免疫功能的影響[J].中國針灸,2011,31(6):513-517.

13 桂林,劉云肖,郭伶俐,等.針灸治療中低位直腸癌前切除術后綜合征[J].遼寧中醫雜志,2010,37(8):1579-1580.

14 陳書艾,李樹然,陶曉峰,等.改良足三里穴位注射對直腸癌Dixon術后胃腸功能恢復的影響[J].河北醫科大學學報,2010,31(7):880-881.

15 陸金英,金惠明.耳穴貼壓對大腸癌術后胃腸功能恢復的效果觀察[J].中國中醫急癥,2011,20(12):2061-2062.

16 閻翠蘭,王玉芳,劉清軍,等.溫針灸配合摩腹治療結腸造瘺后排便障礙43例[J].中國針灸,2010,30(8):697-698.

17 余勝珠,楊光華,付尚志.補中益氣湯加減配合艾灸治療大腸癌術后腹瀉的臨床觀察[J].現代中西醫結合雜志,2011,20(27):3427-3428.

18 李志強.中西醫結合治療直腸癌術后腸麻痹的60例臨床觀察分析[J].中醫臨床研究,2013,5(2):24-25.

19 陳婷,余小夏,魏寧,等.針刺不同經脈穴位對健康人胃電平均幅值的影響[J].成都中醫藥大學學報,2009,32(2):5-7.

20 牟向東,謝鵬雁,劉建湘,等.電針刺大鼠足三里穴對LESP血漿胃泌素和胃動素的影響[J].世界華人消化雜志,2005,13(9):1069-1073.

21 趙寧俠,高巍,黃裕新.電針“足三里”穴對大鼠T淋巴細胞亞群的影響[J].針刺研究,2001,26(1):15-18.

22 賴敏,王淑美,汪瑩,等.電針不同穴組對胃癌大鼠術后免疫功能的影響[J].針刺研究,2008,33(4):245-249.

23ChenJ，SongGQ，YinJ，etal.Electroacupunctureimprovesimpairedgastricmotilityandslowwavesinducedbyrectaldistensionindogs[J].AmJPhvsiolGastrointestLiverPhysiol，2008，295(3)：614-620.

24ChangCS,ChouJW,KoCW,etal.Theeffectofdifferentfrequencyelectricalacustimulationongastricmyoelectricalactivityinhealthysubjects[J].Gastroenterology,2000,118(4):A1164-A1165.

25ChangCS,ChouJW，WuCY，etal.Atropine-inducedgastricdysrhythmiaisnotnormalizedbyelectroacupuncture[J].DigDisSci，2002，47(11)：2466-2472.

26OuyangH,YinJY,WangZS,etal.Electroacupunctureacceleratesgastricemptyinginassociationwithchangesinvagalactivity[J].AmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol,2002,282(2):G390-G396.

27 周惠芬,王玲玲,衣運玲,等.針刺結合西沙必利對慢傳輸便秘大鼠結腸肌電的影響[J].世界華人消化雜志,2009,17(33):3402-3407.

28LuoD,LiuS,XieXP,etal.ElectroacupunctureatacupointST-36promotescontractilityofdistalcolonviaacholinergicpathwayinconsciousrats[J].DigDisSci,2008,53(3):689-693.

29IwaM,MatsushimaM,NakadeY,etal.ElectroacupunctureatST-36acceleratescolonicmotilityandTransitinfreelymovingconsciousrats[J].AmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol,2006,290(2):G285-G292.

30LinYP,YiSX,YanL,etal.EffectofacupunctureatFoot-YangmingMeridianongastricmucosalbloodflow,gastricmotilityandbrain-gutpeptide[J].WorldGastroenterol,2007,13(15):2229-2233.

31YinJY,ChenJD.Gastrointestinalmotilitydisordersandacupuncture[J].AutonNeurosci,2010,157(1/2,SI):31-37.

32 常小榮,嚴潔,林亞平,等.針刺足三里對功能性消化不良患者血漿胃腸激素的影響[J].中國中西醫結合消化雜志,2001,9(5):283-284.

33 常小榮,嚴潔,劉玉群,等.電針足三里和陽陵泉穴對家兔胃膽運動及腦腸肽的影響[J].世界華人消化雜志,2006,14(17):1662-1668.

34 吳靜芳,魏星,裘華森.電針治療大鼠腹部術后腸麻痹實驗研究[J].浙江中西醫結合雜志,2014,24(8):675-677.

35 李艷梅,黃裕新.腦腸肽及細胞因子在針刺調控胃腸免疫機制中的作用[J].世界華人消化雜志,2001,9(3):329-332.

36 楊明,張丹華,陳媛,等.腦腸互動與針刺治療功能性胃腸病的相關性[J].世界華人消化雜志,2012,20(6):491-496.

37 吳玲君,孫建華.針灸對胃腸動力的調節作用研究進展[J].安徽醫藥,2011,15(11):1436-1439.

38 段淑香,王東巖.針刺足三里影響胃運動神經的研究概況[J].針灸臨床雜志,1999,15(2):50.

39 常小榮,嚴潔,林亞平,等.針刺足陽明經穴對健康人血漿胃動素、胃泌素含量的影響[J].中國中醫藥科技,2001,8(1):5.

40TadaH,FujitaM,HarrisM,etal.Neuralmechanismofaeupunctureinducedgastricrelaxationsinrats[J].DigDisSci，2003，48(1)：59-68.

41NoguchiE,OhsawaH,TanakaH,etal.Electro-acupuncturestimulationeffectsonduodenalmotilityinanesthetizedrats[J].JpnJPhysiol,2003，53(1)：1-7.

510405 廣州中醫藥大學第二臨床醫學院(胡彩瓊)； 510115 廣東省中醫院腫瘤科(張海波)

張海波，E-mail:dog0822@163.com

2014-08-16)