剖宮產切口疤痕妊娠經陰道手術臨床分析

曹京敏 韓映雪

隨著有剖宮產史患者的增多，剖宮產切口疤痕妊娠已成為婦產科常見病，傳統(tǒng)的開腹手術創(chuàng)傷大，腹腔鏡手術費用高且操作難度大。選擇2011年1月至2014年12月在寧晉縣婦幼保健院住院的剖宮產切口疤痕妊娠患者32例，施行陰式剖宮產切口病灶切除術，并與同期施行開腹剖宮產切口病灶切除術的13患者進行對比，探討經陰道手術治療剖宮產切口瘢痕妊娠的可行性、優(yōu)點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2014年12月在寧晉縣婦幼保健院彩超診斷剖宮產切口瘢痕妊娠患者45例(陰式組)，其中32例施行陰式剖宮產切口病灶切除術，并與同期施行開腹剖宮產切口病灶切除術的13患者(開腹組)進行對比，患者年齡25～38歲。術前常規(guī)查體，排除陰道畸形、下生殖道感染等手術禁忌證。術后保留尿管24 h，靜滴抗生素2～3 d，術后30 d常規(guī)彩超復查子宮。

1.2 剖宮產切口瘢痕妊娠的定義 剖宮產切口瘢痕妊娠是指曾經有剖宮產手術史的育齡婦女再次懷孕后，孕卵、胚胎或絨毛種植于前次剖宮產切口瘢痕處。是一種極為少見的異位妊娠。近年，剖宮產手術率不斷升高，剖宮產切口瘢痕妊娠的發(fā)生率也呈上升趨勢。

1.3 臨床表現 剖宮產子宮瘢痕妊娠的臨床表現常常因孕卵的著床位置、種植的深淺、出血量的多少及出血時間的長短而不同。

1.4 臨床癥狀 (1)早孕反應，與正常懷孕無差別; (2)患者均具有明顯停經史，停經時間在42～70 d; (3)陰道出血點滴狀不規(guī)則陰道出血是多數患者就診時的主要癥狀。

1.5 輔助檢查 超聲檢查是確定剖宮產術后切口妊娠既簡單又可靠的方法。經腹部超聲檢查或經陰道超聲檢查有利于查明孕囊與子宮剖宮產切口瘢痕和膀胱的關系。經腹部和經陰道超聲聯(lián)合檢查利于全面掌握病情。

1.6 定期隨訪 (1)所有出院患者應定期接受訪視，行腹部超聲和血清HCG檢查，直到血清HCG恢復正常水平;(2)有懷孕要求的育齡女性，告訴其再次懷孕有發(fā)生切口瘢痕妊娠的可能。如果到懷孕晚期，增加了胎盤植入、子宮破裂的風險;(3)無需再次懷孕的女性，應選擇合適的避孕措施。

1.7 手術方法

1.7.1 研究組:①患者采用椎管內麻醉，以膀胱截石位仰臥于手術臺上，以碘伏原液消毒陰道外陰皮膚，兩側至大腿上2/3、下至臀部與手術床接觸部位，上至腹部平臍處，鋪無菌巾單，導尿后、向膀胱內注入亞甲藍液20 ml。②陰道拉鉤拉開陰道前壁，暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，下拉宮頸，暴露前穹窿，在前穹窿頂端黏膜下注射腎上腺素0.5 mg+0.9%氯化鈉溶液100 ml或縮宮素鹽水，靠水壓分離膀胱宮頸間隙［1，2］。③在前穹窿陰道宮頸交界處電刀繞宮頸切開陰道黏膜。④彎剪緊貼宮頸銳性分離膀胱宮頸間隙，邊分離邊觀察膀胱肌層，發(fā)現膀胱肌層變薄甚至透出藍色及時改變分離方向，以免穿透膀胱，如損傷肌層，黏膜完整，可用細絲線荷包縫合膀胱肌層加固。如膀胱破裂，露出藍色液體，則用5-0可吸收線連續(xù)縫合黏膜，然后再荷包縫合肌層兩次加固，并保留尿管7～10 d。暴露出剖宮產切口妊娠病灶后，再向上分離至子宮膀胱反折腹膜，如病灶巨膀胱反折太近，可打開反折腹膜，然后沿病灶最薄處橫行切開，吸引器吸出胚胎組織，修剪切緣，完全清除病灶，吸引器吸引宮腔1周以切除宮腔蛻膜組織。以2-0可吸收線連續(xù)縫合切口。⑤如切口瘢痕處肌層菲薄，甚至穿透宮壁波及膀胱，可從宮口植入宮頸擴張器，小心靠宮頸銳性分離，可將少許宮壁和胚胎組織暫時留在膀胱上，先清除子宮下段病灶，修剪周圍組織，縫合宮壁。最后再輕輕剪除膀胱壁上的殘余胚胎，并細絲線縫扎止血。⑥查無滲血，可吸收線連續(xù)縫合前穹窿黏膜。陰道填塞碘伏紗布一塊，術后24 h和導尿管一并取出。

1.7.2 開腹組采用常規(guī)方法經腹施行。

1.8 觀察指標 觀察2組患者手術時間、出血量、術后排氣時間、術后發(fā)熱病率、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 2組手術情況對照 陰式組患者均成功手術，無1例中轉開腹，陰式組和開腹組各有1例膀胱損傷，陰式組單純膀胱肌層損傷，術中發(fā)現膀胱肌層變薄，隱隱可見藍色，即以5-0可吸收線荷包縫合肌層加固，開腹組有1例因前次橫口剖宮產切口肌層與膀胱黏連，且膀胱被被上吊的位置很高，在打開腹膜時，誤切入膀胱，即以5-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱黏膜后再褥式縫合膀胱肌層加固兩次，術后保留尿管7 d后痊愈。陰式組術后5 h有1例發(fā)生前穹隆切口出血，經陰道填塞紗布壓迫24 h血止。

2.2 2組術中出血量、手術并發(fā)癥發(fā)生率及術后月經復潮時間 2組進行對比，術中出血量、手術并發(fā)癥發(fā)生率及術后月經復潮時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。研究2組手術時間、術后排氣時間、住院時間研究組明顯短于對照組，止痛藥的應用明顯少于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組觀察指標比較±s

表1 2組觀察指標比較±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 手術出血量(ml)并發(fā)癥發(fā)生率(%)術后月經來潮時間(d)手術時間(min)術后排氣時間(h)住院時間(d)止痛藥使用(%)陰式組(n=45) 86±14 7.6 32±4 45±11* 23±8* 2.9±0.5* 7.6*開腹組(n=13) 87±15 7.8 32±4 58±26 32±7 7.8±2.3 46.2

3 討論

3.1 經陰道手術治療剖宮產切口瘢痕妊娠的可行性子宮下段剖宮產切口位于子宮下段，膀胱反折腹膜下方，當受精卵著床于此處時，切口瘢痕處子宮內膜因手術損傷而發(fā)育不良，孕卵種植于瘢痕處，胚胎可因營養(yǎng)不良使絨毛組織向菲薄的肌層深深植入，導致出血或破裂。打開陰道前穹隆，分離子宮膀胱間隙可直接達到子宮下段切口瘢痕，較開腹或腹腔鏡手術更容易暴露手術部位。通過膀胱注射亞甲藍可指示分離方向，直視下銳性分離膀胱間隙可有效避免損傷膀胱減少并發(fā)癥的發(fā)生，即使發(fā)生膀胱損傷，經陰道進行修補較經腹進行更容易暴露術野，操作也更方便，因此子宮下段剖宮產切口瘢痕妊娠選擇經陰道手術更簡單、更安全。

3.2 經陰道手術治療剖宮產切口瘢痕妊娠的優(yōu)點(1)經陰道進行剖宮產切口瘢痕妊娠手術，因操作不涉及腹部傷口，避免了開腹或腹腔鏡手術時因腹部傷口與大網膜、腸管等腹腔臟器發(fā)生粘連導致的腹腔臟器損傷。也不存在腹部傷口愈合不良的問題，且減少了一次腹部手術史，不增加患者再次剖宮產手術的難度。(2)經陰道手術，腹部無傷口、恢復快、住院時間短、且不使用特殊器械、因此也能明顯降低住院費用［1］［4］。(3)不進入腹腔，避免了腹腔臟器干擾，可有效避免腹腔感染和粘連的發(fā)生，不增加再次腹腔手術的難度。(4)經陰道前穹窿進行病灶切除，更接近手術部位，操作更方便。(5)經陰道手術，不涉及上次手術傷口，避免了腹部疤痕的切開分離和腹部的縫合，能有效縮短手術時間。

3.3 有剖宮產史子宮經陰道切除術的技巧及難點處理 (1)膀胱注射亞甲藍，術中發(fā)現膀胱肌層變薄，隱隱透過藍色，及時改變分離方向，并荷包縫合修補膀胱壁，術后保留尿管7～10 d。(2)切開陰道黏膜后，小心用鈍頭彎剪向上銳性分離膀胱宮頸間隙，分離過程中，注意觀察膀胱肌層與宮頸的區(qū)別，膀胱肌肉顏色較紅，質軟有彈性，宮頸質地韌且顏色較淺［5］。緊貼宮頸分離，可避免傷及膀胱。(3)如切口瘢痕處肌層菲薄，甚至穿透宮壁波及膀胱，可從宮口植入宮頸擴張器，小心靠宮頸銳性分離，可將少許宮壁和胚胎組織暫時留在膀胱上，先清除子宮下段病灶，修剪周圍組織，縫合宮壁。最后再輕輕剪除膀胱壁上的殘余胚胎，并細絲線縫扎止血。如術中發(fā)現膀胱宮頸間隙有大量迂曲血管，分離時大量出血，應考慮到胎盤組織可能已穿透膀胱，應暫時以紗布壓迫止血，同時作好輸血準備，及時轉開腹手術，必要時請泌尿科會診，作部分膀胱切除、修補。

1 謝慶煌.經陰道子宮手術技巧.實用婦產科雜志，2007，23:6-8.

2 陳亞瓊.經陰道子宮手術的現狀及前景.實用婦產科雜志，2007，23: 3-5.

3 韓映雪.非脫垂大子宮陰式切除術165例臨床分析.河北醫(yī)藥，2008，30:1194-1195.

4 羅新.陰式子宮手術的歷史地位及現實地位.實用婦產科雜志，2007，23:1-3.

5 樂杰主編.婦產科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.421.