針刀療法結合透明質酸鈉治療膝骨關節炎的臨床觀察

唐曉龍 王靜

骨關節炎(osteoarthritis，OA)是好發于中老年人的一種系統性自身免疫性疾病，是導致關節活動障礙甚至殘疾的主要原因之一，臨床表現為關節疼痛、腫脹、晨僵、活動受限，尤以負重和活動時加劇［1］。目前骨關節炎的治療方法雖多，但療效不確切。本研究采用針刀療法結合透明質酸鈉治療膝OA，觀察其治療效果、膝關節功能及疼痛改善狀況，同時檢測血清白介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平變化，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2014年6月我院骨科收治的膝OA患者124例，均符合2007年中華醫學會骨科學分會制定OA診治指南中的標準［2］: (1)近1個月內膝關節疼痛頻繁;(2)有骨壓痛，活動時有骨擦音;(3)年齡≥40歲;(4)晨僵≤30 min;(5) X線檢查顯示骨關節間隙變窄、關節邊緣有骨贅形成; (6)有骨性膨大。具有以上3項即可做出診斷。排除標準:(1)嚴重胃腸病、風濕免疫性疾病、血液病、惡性腫瘤及內分泌代謝疾病;(2)嚴重高血壓、糖尿病及心、腦、肝、腎等臟器功能不全者;(3)孕婦、哺乳期女性;(4)藥物過敏者;(5)不配合治療的患者。隨機將患者分為對照組和觀察組，每組62例。2組年齡、性別比、病程、病變部位等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=62

1.2 治療方法

1.2.1 針刀治療:患者仰臥位，屈膝90°，充分暴露膝關節，確定進針位置，以記號筆標記。選擇膝關節周圍有痛點和壓痛點處垂直進針，刀刃方向與肌纖維方向保持一致，以患者出現酸脹感為度，先縱行剝離再橫行松解剝離2～3次。拔出針后，囑患者仰臥，醫生兩手分別托住踝關節和小腿上部，在牽拉狀態下，進一步松解軟組織，恢復關節力學平衡。治療結束后按壓并用創可貼敷蓋針孔，保持創面干燥清潔。1次/周。

1.2.2 關節腔內注射:術前進行血、尿常規、肝、腎功能、血沉、血糖及心電圖等常規檢查。手術室紫外消毒至少30 min。患者取坐位，屈膝，腳踩住矮凳，膝關節屈曲成90°～110°，保持膝關節呈放松狀態，同時監測血壓、脈搏、血氧飽和度等生命體征變化。選取髕骨上外側為穿刺點，標注好位置后打開無菌穿刺包，戴一次性無菌手套，用蘸有2.5%碘酒的棉球擦拭消毒皮膚，再用75%的乙醇擦拭2遍進行脫碘。鋪無菌孔巾，注射2 ml 1%利多卡因局麻，將針頭連接在注射器上經外膝眼或內膝眼進行膝關節腔穿刺，有落空感時即表示已經進入關節腔內，進針深度不宜超過1.5 mm，以免損傷關節軟骨，如有關節積液時應首先盡量抽盡積液以降低關節內壓力，留取積液標本進行常規化驗。注入透明質酸鈉(常州藥物研究所生產，規格: 25 mg/2.5 ml，批號:091003)，2.5 ml/次，1次/周，連用5周。注射完后拔出針頭，用75%乙醇消毒，幫助患者被動活動關節，使藥液均勻涂布在軟骨和滑膜表面。患者穿刺部位貼創可貼，囑患者平臥休息至少30 min，術后注意休息，減少體力勞動，避免患膝負重過重，仰臥時抬高患膝，3 d內保持局部清潔干燥。

1.3 觀察指標及檢測方法 (1)膝關節功能評分:采用Lysholm膝關節評分量表，共設8個指標:疼痛、不穩定、絞鎖、腫脹、上下樓梯、下蹲、跛行、需要支持，滿分為100分，得分越高表示膝關節功能恢復越好。以患者的實際得分占滿分的百分比表示膝關節功能狀況:0～20%為Ⅰ級，21%～40%為Ⅱ級，41%～60%為Ⅲ級，61%～80%為Ⅳ級，81%～100%為Ⅴ級，治療后達到Ⅴ級為優，進步2級為良，進步1級為中，無進步為差;(2)疼痛評分:采用疼痛量表-視覺模糊量表評分法(VAS)，以長度為10 cm的標尺兩邊分別代表無痛和劇痛，即0分表示無痛，10分表示劇痛，每1厘米表示1分，由患者指出最能代表其疼痛程度的位置，醫生根據分數確定疼痛分值;(3)IL-1、TNF-α水平:釆用雙抗體夾心酶聯免疫吸附實驗(ELISA)測定2組血清IL-1、TNF-α水平，試劑盒購自武漢博士德生物技術有限公司，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.4 療效判定標準 (1)痊愈:疼痛、腫脹等膝關節不適癥狀消失，關節功能恢復正常;(2)顯效:疼痛、腫脹等膝關節不適癥狀明顯減輕，關節功能明顯改善; (3)有效:疼痛、腫脹等膝關節不適癥狀有所減輕，關節功能稍有改善;(4)無效:疼痛、腫脹等膝關節不適癥狀無改善或加重，關節功能仍受限。

1.5 統計學分析 應用SPSS 10.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療效果比較 觀察組總有效率較對照組明顯提高，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組治療效果比較 n=62，例

2.2 2組膝關節功能評分比較 治療前2組Lysholm評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05);治療后2組Lysholm評分均較治療前有所升高，差異有統計學意義(P＜0.05)，但觀察組升高程度更明顯，與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。且觀察組達優率和達良率較對照組明顯提高，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3、4。

表3 2組膝關節功能評分比較 n=62，分，±s

表3 2組膝關節功能評分比較 n=62，分，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

組別 Lysholm評分對照組治療前40±5治療后 57±6*觀察組治療前 39±5治療后 90±5*#

表4 2組膝關節功能評分比較 n=62，例(%)

2.3 2組膝關節疼痛評分比較 治療前2組VAS評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05);治療后2組VAS評分均較治療前有所降低，差異有統計學意義(P＜0.05)，但觀察組降低程度更明顯，與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 2組膝關節疼痛評分比較 n=62，分，±s

表5 2組膝關節疼痛評分比較 n=62，分，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

組別 VAS評分對照組治療前 8.8±1.4治療后 6.6±1.1*觀察組治療前 8.6±1.7治療后 5.1±0.8*#

2.4 2組治療滿意度比較 觀察組患者滿意度較對照組明顯提高，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表6。

表6 2組滿意度比較 n=62，例

2.5 2組血清IL-1、TNF-α水平比較 治療前2組血清IL-1、TNF-α水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05);治療后2組IL-1、TNF-α水平均較治療前有不同程度降低，差異有統計學意義(P＜0.05)，但觀察組降低程度更明顯，與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表7。

表7 2組血清IL-1、TNF-α水平比較n=62，ng/L，±s

表7 2組血清IL-1、TNF-α水平比較n=62，ng/L，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

組別IL-1治療前 治療后TNF-α治療前 治療后對照組 20.8±3.1 16.4±2.6* 33.1±5.7 21.5±4.2*觀察組 19.9±3.2 11.3±2.1*# 34.0±5.5 15.9±3.7*#

3 討論

膝OA是中老年人常見病、多發病，多見于絕經后的女性，以膝關節退行性變為主要病變特征，最終導致包括關節軟骨、軟骨下骨等整個關節的結構畸形、功能障礙甚至殘疾。但OA的病因和發病機制尚不十分明確，近年來越來越多研究表明炎性反應介導的關節軟骨、滑膜的損傷和功能改變與疾病的發生發展密切相關，其中IL-1、TNF-α是對OA的形成起關鍵作用的細胞因子［3］。IL-1主要由單核巨噬細胞和軟骨細胞分泌，通過促進軟骨細胞凋亡及軟骨基質的降解等多種作用導致骨和關節軟骨的破壞。TNF-α主要由單核巨噬細胞分泌，具有選擇性抑制軟骨膠原及蛋白多糖的合成，同時促進其降解的作用。此外，TNF-α可協同IL-1等細胞因子共同構成炎性介質，介導炎性反應。研究顯示，IL-1、TNF-α與OA病情輕重及病變進展密切相關，共同參與膝OA的發生、發展及預后［4］。目前，臨床治療膝OA主要采用手術治療和非手術治療兩種方法。手術治療存在風險大、老年患者不能耐受的缺點。非手術治療主要包括理療、功能鍛煉、藥物治療、封閉、關節內注射等，但藥物治療存在胃腸道副反應及療效難以持久易導致患者癥狀反復加重等缺點。

動物實驗和細胞實驗均證實，外源性透明質酸能夠發揮正反饋作用，促進內源性透明質酸的合成，從而保護關節軟骨［5］。近年來，關節腔內注入高分子量、高濃度、高黏彈性的透明質酸鈉，具有營養和修復關節軟骨進而改善關節功能的作用。另外，透明質酸鈉對侵入關節的細菌、毒素等起保護性屏障作用，避免酶或毒素對軟骨和滑膜的破壞，減輕關節的疼痛、腫脹癥狀，增加關節活動度，從而防止疾病出現惡性循環。然而單純使用透明質酸鈉后仍有30%的患者癥狀改善情況及關節功能恢復情況不理想。張曉冬等［6］認為單純注射透明質酸鈉療效欠佳的原因是其對病因無改善作用，難以解決關節的外周癥狀。

針刀療法是針灸技術與外科技術相結合的新型治療手段，具有松解膝關節及周圍粘連的軟組織并恢復膝關節張力平衡的作用，有利于軟骨再生。另外，還能夠減輕關節腔內壓力，從而改善張力性疼痛等膝關節病癥。同時指導患者活動膝關節，這有助于恢復膝周軟組織及肌肉的運動協調性，增強膝關節穩定性，從而維持遠期療效。動物實驗表明，針刀療法可調節關節液中IL-1β、IL-6、TNF-α等細胞因子水平，提示針刀療法能夠減輕關節腔內炎性反應，具有緩解局部疼痛、腫脹癥狀及促進膝關節功能恢復的作用［7］。臨床研究也證實，針刀療法結合藥物治療膝骨關節炎，能有效減輕癥狀，延緩疾病進展及促進關節功能恢復［8］。

本研究采用針刀療法結合透明質酸鈉治療膝OA，結果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對照組(P＜0.05)，膝關節功能恢復情況顯著優于對照組(P＜0.05)，提示中西醫結合治療膝OA療效確切，且無明顯不良反應。并且2組血清IL-1、TNF-α水平均較治療前明顯降低(P＜0.05)，且觀察組下降的幅度明顯優于對照組(P＜0.05)，提示針刀療法結合透明質酸鈉治療膝OA能減輕膝關節滑膜和周圍組織炎性反應，從而實現優勢疊加、標本兼治的治療目的，從而使針刀技術在臨床應用中產生最佳治療效果。本研究結果為臨床應用綜合療法治療膝OA開辟了新的治療方法，值得推廣應用。

1 Law TY，Nguyen C，Frank RM，et al.Current concepts on the use of corticosteroid injections for knee osteoarthritis.Phys Sportsmed，2015，49:1-5.

2 中華醫學會骨科學分會.骨關節炎診治指南(2007年版).中華骨科雜志，2007，27:793-796.

3 羅玉明，鄭維篷，魏合偉，等.骨關節炎與細胞因子TNF-α、IL-6關系的研究進展.現代診斷與治療，2013，24:326-327.

4 嵇波，劉清國，符永鋆，等.針刀松解法電針對膝關節骨關節炎兔IL-1、IL-6、TNF-α含量影響的比較.中國病理生理雜志，2009，25:1165-1169.

5 楊智，王之江，龍慧.玻璃酸鈉治療膝關節骨關節炎療效欠佳病例原因分析.山西醫藥雜志，2014，43:179-181.

6 張曉冬，莊曉紅，史冬玲.玻璃酸鈉治療膝關節骨關節炎療效欠佳病例原因分析.中國實用醫藥，2010，5:151-152.

7 愈杰，明順培，張秀芬.針刀療法對兔膝骨關節炎關節液中IL-1β、IL-6、TNF-α水平的影響.中國中醫骨傷科雜志，2002，10:15-18.

8 柴偉光，王文波，張彤賓，等.針刀療法結合藥物治療膝骨關節炎的臨床研究進展.湖北中醫雜志，2013，19:1453-1455.