年齡相關性黃斑變性患者治療依從性相關因素分析

許雪妹　張子揚　張壘　郝佳穎　喬志燕　宋阿楠

年齡相關性黃斑變性患者治療依從性相關因素分析

許雪妹張子揚張壘郝佳穎喬志燕宋阿楠

【摘要】目的分析影響年齡相關性黃斑變性(age－related macular degenration，AMD)患者治療依從性的原因，探討護理干預對AMD的影響。方法對2013年2月至2014年10月在我院眼科門診確診的AMD患者78例隨機進行問卷調查。并將接受問卷調查的患者隨機分為對照組和試驗組，每組39例。對照組只對其進行常規分診及用藥指導。試驗組除常規分診用藥指導外重點對其進行疾病相關知識與檢查、治療、預后等健康宣教。定期對2組患者進行自制問卷調查隨訪，并對隨訪結果進行分析。結果經濟狀況、護理干預及文化程度是影響患者治療依從性的主要原因。試驗組6個月后(P＜0.05)，能夠堅持應用阿姆斯勒(Amlser)進行自我檢測，定期復診進行光學相干斷層掃描、眼底血管熒光造影、吲哚青綠脈絡膜血管造影等檢查，出現脈絡膜新生血管患者接受雷珠單抗球內注射依從性高于對照組(P＜0.05)。結論門診對AMD患者進行護理干預能夠大幅度提高患者治療率，對提高AMD患者生存質量起到及其重要的作用。

【關鍵詞】年齡相關性黃斑變性;護理干預;依從性

【中圖分類號】R 473.77

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)18－2866－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.18.052

收稿日期:( 2015－03－20)

作者單位: 067000河北省承德市，承德醫學院附屬醫院眼科(許雪妹、張壘、郝佳穎、喬志燕、宋阿楠);河北省承德市雙橋區衛生局基婦股(張子揚)

通訊作者:張子揚，067000河北省承德市雙橋區衛生局基婦股;

E－mail: 83458375@ qq.com

年齡相關性黃斑變性又稱老年性黃斑變性(agemaeular related degeneration，AMD)為黃斑區結構的衰老性改變，主要發生在45歲以上人群，是目前眼科老年人主要的致盲眼病［1］。AMD可分為干性黃斑變性和濕性黃斑變性。濕性黃斑變性可造成不可恢復的視力喪失。有文獻報道［2］，82%的成年人群對老年黃斑變性不了解，誤認為年齡是影響視力的主要原因。研究顯示，健康教育可以提高患者對疾病的認識水平，改善心理狀態，促進健康行為的發展，有利于患者的治療康復［3］。本研究對2013年2月至2014年10月在我院眼科確診的AMD患者隨機進行問卷調查，并將調查對象隨機分為對照組和試驗組。對試驗組患者進行護理干預，提高了AMD患者治療依從性，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年6月至2014年8月在承德醫學院附屬醫院眼科就診符合1986年全國眼底病學組制定的AMD診斷標準的患者共78例。對符合標準的78例患者由門診護士對其進行一對一的問卷調查，并按照自制評分標準對患者進行評分判斷患者依從性。將被調查的患者隨機分成試驗組和對照組，每組39例，干預組中，男17例，女22例;平均年齡(68±15)歲。對照組中，男20例，女19例;平均年齡(64±14)歲。2組患者性別比、年齡比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2問卷內容根據AMD治療路徑為基礎來設計本次調查問卷內容，包括:姓名、年齡、性別、學歷、收入狀況、聯系方式、確診時間、復診情況、治療情況。

1.3護理干預內容對照組患者，門診護士僅對患者進行分診和用藥指導。對試驗組患者在分診的同時進行護理干預。本研究獲得本院倫理委員會批準。(1)設立專門的責任護士，依據患者年齡、職業、文化程度、家庭環境整理資料。為干預對象建立個人健康檔案:記錄AMD病情變化，具體內容主要包括視力變化、藥物過敏史、治療經過、家族史及復診情況等。(2)對患者及家屬進行健康宣教，主要采取集中培訓，個別指導的健康宣教方式。對來診患者熱情主動地介紹檢查環境和配合注意事項，消除患者的緊張感和陌生感。介紹有關AMD的發生發展、治療及轉歸的醫學知識。耐心地對患者的疑問給予合理的解釋，減輕患者對AMD有關問題的各種疑慮。根據不同文化層次、經濟背景的患者分別采用多種方式進行宣教(如:圖片、圖書、宣傳資料等)進行有針對性一對一的健康宣教。同時針對老年人群的特點，采用溫和、緩慢的語氣，反復多次的講解直至患者完全接受為止。(3)為每個干預對象設計符合個人情況的日常生活和飲食指導。AMD患者多為60歲以上患者，飲食上應注意清淡，低油低鹽，補充維生素。日常生活中合理安排生活用品，合理運動，生活上囑家屬盡量多陪伴，避免因視力低下

帶來的意外傷害。(4)對干預對象進行心理疏導，緩解患者的不安情緒。長期的焦慮、心理壓力可引起生長激素、胰高血糖素、腎上腺皮質激素大量分泌。AMD患者由于視力低下，生活不便，很容易出現焦慮情緒。護士應鼓勵患者主動提出自己的訴求，鼓勵患者擴大社交范圍，增強患者戰勝疾病的信心，使患者樂觀積極地配合治療從而提高生活質量。(5)與患者及家屬建立良好的溝通，定期進行電話回訪。及時獲得患者動態信息，取得患者及家屬的信任，提高治療的依從性。

1.4隨訪內容分為4個主題:(1)是否按時服藥;(2)是否定時復診;(3)視力情況;(4)對年齡相關性黃斑變性的認識程度及健康保健程度;(5)日常生活行為;(6)是否已接受雷珠單抗球內注射。

1.5統計學分析應用SPSS 17.0統計軟件，計數資料比較，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1影響AMD治療依從性相關因素影響年齡相關性黃斑變性患者治療依從性的首要因素是經濟狀況，其次文化程度及是否接受過健康教育。在被調查的78例患者中，年收入＞100 000元的患者復診率為100%;年收入50 001～100 000元的復診率為91.76%;年收入20 000～50 000元復診率為71.11%;年收入＜20 000元復診率22.22%。在78例被調查的患者中，文化程度大學以上的復診率為100%;中學文化程度的為82.35%;小學文化程度38.46%。男性患者復診率為75.68%;女性患者復診率為53.66%。見表1。

表1　影響AMD患者治療依從性相關因素分析

2.2干預后2組依從性比較試驗組比對照組按時用藥率高56.5%;試驗組比對照組定期使用Amsler高41%;試驗組比對照組雷珠單抗率高12.77%;試驗組比對照組OCT、FFA檢查使用率高59%。試驗組各項比值均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2　護理干預6個月后2組AMD患者依從性比較n =39，例(%)

3　討論

隨著我國人口老齡化不斷加劇，AMD發病率呈逐年上升趨勢，目前已躍居為我國第3大致盲原因［4］。與之相對應的是國人對于AMD的公共認知度還非常低，即使是已經患病的人群對于AMD的治療、預后等認識也并不深刻。AMD的患者多數為老年人，部分老年人片面認為年齡大視力減退是正常現象，對該疾病認識不足，從而錯過了最佳干預期。

本研究對78例符合全國眼底病學組制定的AMD診斷標準的確診患者進行調查研究發現:經濟狀況是影響AMD治療依從性的首要原因，收入越高復診率越高，經濟上的困難使得患者治療持續性差，病情反復，長期下去失去信心，這些特點造成患者的治療依從性差。有學者研究發現，經濟收入與生活質量顯著相關，有固定收入的患者的生活質量明顯高于無固定收入的患者，同時費用的支付方式對其也有一定影響［5］。視功能損害的各種治療給患者及家庭帶來巨大的經濟負擔。美國學者就視功能損害對經濟的影響進行了研究，結果顯示:經濟收入影響視功能損害的治療效果，進而對生活質量產生影響［6］。其次為患者的文化程度，文化程度越高的患者對疾病的認識程度越高，治療的依從性也相應提高。再次為是否接受過健康教育。我國關于AMD的公共健康宣教還非常缺乏。健康教育不僅應落實到住院患者，更應該加大門診患者及社區的宣傳力度，做到早發現、早治療，從而提高患者的生存質量同時減輕患者的經濟負擔。隨著醫學科學的發展以及醫學模式的轉變、健康教育的范圍和對象有了新的要求和特點。因此，做好眼科門診患者的健康教育能夠大大提高AMD患者復診率和治療依從性。本研究發現，盡管經濟狀況是制約治療依從性的首要原因，但是有效的護理干預可以提高患者對疾病的認知度［7］，從而提高治療的依從性。

護士要通過合理的護理干預有針對性教會患者進行自身健康管理。對群體或個人健康危險因素進行全面管理，通過調動個人積極性，合理應用有限的資源實現最大的健康效果。開展正確的健康管理可以達提高健康生活質量，延長健康壽命，減少健康差距的目的。

有研究認為慢性疾病的自然進程是健康危險因素的長期積累、疊加、協同的過程［8］，有效的護理干預將延緩這類疾病的進程機會［9］。為AMD患者構建的健康生活方式，可以延緩黃斑變性發生進程，采取有效護理干預措施，從而抑制病程進展。脈絡膜新生血管是影響AMD患者致盲的主要因素，從我們為期6個月護理干預應用研究觀察到試驗組接受雷珠單抗進行球內注射患者比例明顯高于對照組。目前，公認對于治療濕性AMD的有效方法是雷珠單抗的球內注射，抑制脈絡膜新生血管(CNV)對視網膜造成的不可逆破壞［10］。雷珠單抗是2006年經美國食品與藥品監督管理局(FDA)治療脈絡膜新生血管的藥物。2012年經中國國家食品藥品監督局批準允許在我國進行玻璃體腔注射治療脈絡膜新生血管的惟一藥物。但由于價格昂貴(單次注射1萬元以上)成為患者治療依從性差的主要因素。以往認為進展期的新生血管性AMD需要在初始階段每1個月注射1次并且連續治療3次，但目前也有學者研究表明，雷珠單抗的每1個月注射和按需注射的效果無明顯差異［1］。如果這一信息在進行護理干預時能夠及時提供給患者，必定能夠減輕患者在治療階段的焦慮狀態，從而有效提高治療的依從性。

我國還處于治療AMD的初始階段，可采取多種形式對公眾進行疾病的科普宣傳，例如:廣播、電視、網絡等。另外，患者的治療依從性與其所處的社會經濟地位有關［11］。為患者規劃良好的健康管理方法，建立多元化健康檔案和良好生活方式，養成科學用睛的良好習慣，戶外活動時盡量佩戴墨鏡，防止強光直射眼睛，觀看電視和電腦應注意休息，觀看45 min后應休息15 min。飲食上要注意補充富含維生素E、C，如胡蘿卜、甘藍、綠菜花、油菜等;多食用葉黃素和玉米黃素含量高的食物，如菠菜、玉米、蛋黃和檸檬、芒果等，必要時遵醫囑口服葉黃素類藥物或保健品，均可降低AMD病程繼續發展的風險。由于視力的下降以及AMD患者年齡相對偏高的原因，為患者的生活帶來極大不便，情緒上難免出現焦慮因素。護士不要忽視家庭護理對患者的重要性。有研究把視功能損害眼病患者心理社會適應初步界定為7個方面，即焦慮、抑郁、自尊、自我接納、歸屬感、態度、自我效力感和自我控制。焦慮、抑郁是許多疾病共有的癥狀［12］。有學者在研究視力缺失患者抑郁與心理社會適應間的關系時發現適應越差，越易發生抑郁［13］。焦慮的心理療法不僅需要護士對患者的心理指導，還要求患者積極配合和自我心理調理，更需要家庭護理［14］。Amsler方格表是用于黃斑疾病早期診斷及隨訪的公認檢查方法，可以迅速而準確地查出中心視野的改變，掌握簡單，攜帶方便。把方格表放在視平線30 cm的距離，用手遮住一只眼，另一只眼凝視方格表中心點。當凝視中心白點時，發現方格表中心或其他白線出現彎曲、斷裂或變形，或方格部分位置出現模糊或空缺時提示黃斑區發生病變，需盡快去眼科門診就診。

有效干預措施，可以抑制黃斑變性病程進展，延緩病情的發展變化，使患者視力保持穩定，提高生活質量。提高國人的受教育程度，擴大醫保范圍也將減輕黃斑變性患者的經濟負擔。

參考文獻

1黎曉新.普及推廣“中國老年性黃斑變性臨床診斷治療路徑”，規范老年性黃斑變性的診斷治療.中華眼底病雜志，2014，29: 341－342.

2 Sayen A，Hubert L，Berrod JP.Age related maeular degeneration.Rev Prat，201I，61: 159－164.

3劉琪.醫院開展健康教育的意義和方法.職業與健康，2008，24: 1578 －1580.

4李筱榮.中國老年性黃斑變性臨床診斷治療路徑”解讀.實用老年醫學，2014.28: 877－880.

5姜麗萍，翟佳，王愛蓀.青光眼患者生活質量及其影響因素.中華護理雜志，2002，37: 894－896.

6 Frick KD，Gower EW，Kempen JH，et al.Econnomic impact of Visual impaiment and blindness in the United states.Arch Ophthalmol，2007，125: 544－550.

7連玉，粱國麗，練秀芬.護理干預對復雜性視網膜脫離患者被動體位依從性的影響.中國實用護理雜志，2010，26: 112.

8 Schwartz KA，Britton B.Use of teleheslth to improve chronic disease managemen.N C Med J，2011，72: 216.

9吳鋼.健康與教育管理.江蘇預防醫學，2005，16: 75－77.

10李勇，張曉川.玻璃體腔內注射雷珠單抗注射液治療濕性老年性黃斑變性病人的護理.護理研究，2013，27: 2281－2282.

11朱海雁，曾曉文，何琳.糖尿病患者教育依從性與醫療費用的相關研究.中國實用護理雜志，2007，23: 1－3.

12 Mozaffarieh M，Saen S，Benesch T，et al.Subretinal Hemorrhages secondary to age－related macular degeneration: Psychological and visionrelated functional perspectives.Ophthalmologica，2008，222: 199－204.

13 Tolman J，Hill RD，Kleinschmidt JJ，et al.Psychosocial Adaptation to visual impairrment and its relationship to depressive affect in older adult with age－related macular Degeneration.The Gerontologist，2005，45: 747－753.

14齊紅梅，楊雪梅，劉雅琴.家庭護理對焦慮癥患者治療依從性療效觀察.河北醫藥，2012，34: 308－309.