全科醫學服務模式在糖尿病患者中的應用效果

王繼軍

山東省濟寧市市直機關醫院內科，山東濟寧 272000

糖尿病是一種嚴重危害人們身心健康的疾病，在人群中具有較高的發病率。調查研究表明，有半數以上患者的病情控制不良[1]，控制率僅為23.9%[2]，因此，糖尿病患者的知識知曉率、治療率和控制率有待進一步提高。如何穩定患者病情、防止病情惡化、改善健康狀況是當前醫務工作者關注的問題。全科醫學是由全科醫生提供、以解決社區常見健康問題為主的一種基層醫療，是一種集合了其他許多學科領域為一體的臨床專業，也是現階段世界各國公認的基層醫療最佳服務提供模式，是人性化、綜合性、連續性的醫療服務[3]，同時也是由醫務人員深入社會、家庭，向人們提供醫療、預防、保健、康復、健康教育指導一體化的連續性初級醫療保健服務[4]，在提高居民健康質量和生命質量中發揮著重要的作用[5]。鑒此，為更好地促進社區糖尿病患者的健康，本研究對社區糖尿病患者實施從醫院到家庭的全科醫學服務模式，取得了令人滿意的康復效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1～4月在我院住院治療的60例糖尿病患者。入選標準：①符合2型糖尿病的診斷標準[6]；②經臨床系統性治療后，臨床急性癥狀和體征減輕，病情穩定，符合2型糖尿病臨床穩定期的診斷標準[7]；③意識清醒，無精神病史和智力障礙，小學文化程度以上，具有一定的文字閱讀及語言交流能力；④生活在濟寧市任城區，距離本院≤10 km；⑤患者及家庭照料者知情同意，簽署知情同意書；⑥1年內無遷址計劃；⑦排除生活不能自理患者。所有患者出院后隨機分為研究組（31例）和對照組（29例），其中研究組男18例，女13例；年齡45～67 歲，平均（55.12±9.23）歲；職業：工人10例，農民15例，干部6例；均已婚；住院時間25～37 d，平均（29.53±3.42）d；病程2～15年，平均（9.47±2.26）年。對照組男15例，女14例；年齡47～65歲，平均（57.43±9.81）歲；職業：工人9例，農民14例，干部6例；均已婚；住院時間27～35 d，平均（31.25±4.36）d；病程1～14年，平均（9.25±2.18）年。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組出院時均填寫醫患聯系卡，同時測評各項生理生化指標。出院后，對照組執行自我管理模式，即自行在家進行家居康復，自我管理疾病，如飲食自我管理、運動自我管理、藥物自我管理、門診自我復查，不接受來自醫院的專業性居家康復隨訪干預。研究組則組建全科醫學康復團隊，實施全科醫學服務模式，給予家庭康復干預，1次/月，具體措施如下。

1.2.1 組建全科醫學康復團隊 根據全科醫學相關文獻[8-9]，挑選業務能力強，熱愛本專業領域研究的糖尿病科醫護人員及相關科室醫務人員組成全科醫學康復團隊。成員及職責包括：①糖尿病科專科醫生，由糖尿病科主任醫師或副主任醫師擔任，負責疾病診療；②糖尿病健康教育護士，由糖尿病兩名主管護師擔任，負責糖尿患者的自我管理教育（容量控制教育、血糖控制教育、飲食控制教育、及預防感染教育），康復保健技能以及家庭護理；③心理治療師，由醫院心理科醫師擔任，負責解決患者及家屬的各種心理問題；④藥師，由醫院藥劑科主管藥師擔任，負責提供藥學服務；⑤營養師，由醫院膳食科高級營養師擔任，負責飲食營養服務。

1.2.2 成員培訓 對所有參加本研究的醫務人員集中進行為期10 個學時的全科醫學知識理論與技能培訓，使其能夠對全科醫學知識有一個全面、正確的認識，且具備實施全科醫學模式所具有的良好專業技能，并能熟練運用自身專業知識為患者提供良好的醫療照顧與關懷。

1.2.3 制訂健康管理服務方案 參考有關文獻[10-12]，根據患者對糖尿病疾病的認識、健康行為、血糖控制情況及并發癥的發生，制訂糖尿病患者個性化健康管理方案，主要內容如下。①糖尿病疾病認知管理：糖尿病疾病常識，包括糖尿病的名稱以及常見癥狀、病因、病程、治療及預后5 個方面。②運動與飲食管理：指導患者選擇散步、打太極拳、慢跑或者騎腳踏車等有氧運動，1～2次/d，30 min/次左右；將運動強度、時間及頻度進行規范化，確保每日晚飯后1 h 進行30 min 左右的有氧運動。指導患者限制鈉鹽的攝入，適量攝入一定量的鉀、鎂、鈣，多食蔬菜、水果，適量補充蛋白質，禁忌吸煙、飲酒。③心理健康與行為管理：指導患者正確認識與對待疾病，消除不良心理問題，如焦慮抑郁、緊張恐懼等，培養良好的心理健康，同時，指導家屬積極幫助患者做好疾病的健康管理工作。④定期復診與監測管理：指導患者做好血糖、體重、血壓的自我監測，定期復診，提高遵醫行為與治療的依從性。

1.2.4 制訂實施計劃 每月深入家庭進行隨訪1次，實施全科醫學康復干預，干預次數共12次。隨訪過程中，測評患者體重、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、空腹血糖（FPG）等生理指標，進行一般性的健康查體，如聽診、眼底檢查、神經系統檢查、心電圖檢查等。

1.3 觀察指標

①采用糖尿病控制狀況量表（control status scale for diabetics，CSSD）[13]進行評估，該量表共含70 道題，分6 個模塊，即糖尿病自覺癥狀（11 題）、生活習慣（15 題）、治療情況（8 題）、生存技能（15 題）、治療目標（7 題）、疾病知識（14 題）。每題有5 種不同程度的表述作答案，最低分0 分，最高分2 分，滿分140 分，得分越高，糖尿病控制狀況越佳。②采用生活質量評價量表（short from 36 health survey questionnaire，SF-36）[14]作為健康調查問卷，從生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會功能、情感職能和精神健康8 個維度全面評估被調查者的生存質量，分數越高表示健康狀況越好，生活質量越高。③再住院率：上述兩個量表分別于干預前（出院時）及干預后（出院12 個月末）各評定1次，之后統計再住院率。

1.4 統計學方法

將數據資料輸入計算機，采用SPSS 16.0 軟件包進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后CSSD 評分的比較

干預前，兩組的CSSD 評分無顯著性差異（P>0.05）；干預后，研究組CSSD 總分及各因子評分均顯著高于對照組（P<0.01）（表1）。

2.2 兩組患者干預前后生存質量評分的比較

干預前，兩組SF-36 評分無顯著性差異（P＞0.05）；干預后，研究組的SF-36 總分及各因子評分均顯著高于對照組（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者再住院率的比較

研究組再住院2例，再住院率為6.45%；對照組再住院10例，再住院率為34.48%；兩組差異有統計學意義（χ2=6.79，P＜0.05）。

表1 兩組干預前后CSSD 評分的比較（分，±s）

表1 兩組干預前后CSSD 評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預前后生存質量評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預前后生存質量評分的比較（分，±s）

3 討論

研究表明，絕大多數居家糖尿病患者的病情控制不理想，達不到控制目標[15-16]，嚴重影響了患者的生活質量，給家庭和社會造成了極大的經濟負擔，因此，如何有效控制慢性病患者的病情、延緩慢性病并發癥的發生、降低致殘率和致死率以及提高患者生活質量是當前醫務工作者亟待解決的問題。有的學者認為[17]，糖尿病患者疾病基本知識缺乏、健康意識不足、社區衛生服務不甚完善、醫護人員與患者的交流不足、得不到專科糖尿病教育和科學管理診治是影響糖尿病病情控制的主要原因，因此，實施由醫院到家庭的全科醫學模式對完善社區衛生服務、做好家庭病床服務、提高全科醫學水平具有重要作用，同時對控制患者病情、維護身心健康、保障生命、提高生活質量亦具有重要作用。

本研究結果顯示，具有相似資料的兩組糖尿病患者，干預前其病情及健康狀況相當，研究組給予全科醫學服務模式干預后，其CSSD 和SF-36 評分均顯著高于對照組（P<0.05），表明研究組的病情和健康狀況優于對照組，證明了實施全科醫學服務模式有助于糖尿病患者控制病情，改善健康狀況。究其原因，筆者認為，康復出院后的糖尿病患者繼續接受來自醫療水平較高的醫院醫務人員的指導，擁有了較好的診療、護理、預防、保健、康復等條件，從而更好地穩定了病情，改善了健康狀況，而對照組因依靠自我管理，受到各種條件的限制以及主觀和客觀因素的影響，患者疾病管理能力不高、社會支持相對不足，不能對疾病進行良好管理，因此不能更好地維持病情穩定，最終導致病情惡化，使健康狀況不佳。

本研究發現，研究組再住院率顯著低于對照組（P<0.05），表明研究組病情控制程度優于對照組，達到了康復干預的目的，究其原因應該是研究組得到了良好的醫療照顧，較好地控制了病情，改善了健康狀況，因此有效防止了病情惡化，從而降低了再住院率，減輕了家庭和社會負擔。這一結果進一步提示延續醫院全科醫學服務模式的重要性和必要性[18-20]。

綜上所述，全科醫學服務模式在糖尿病患者的健康管理中具有良好的作用，有助于糖尿病患者控制病情，降低再住院率，提高生活質量，值得推廣應用。

[1]孫士杰，董硯虎，紀芳，等.青島市城區2型糖尿病控制現狀調查與分析[J].中國糖尿病雜志，2008，16（11）：683-684.

[2]王暢，李勇，何歡，等.吉林省農村居民糖尿病知曉率、治療率和控制率現狀及影響因素分析[J].衛生研究，2014，43（5）：785-789.

[3]梁萬年.全科醫學、全科醫學和全科醫生[J].中國學校衛生，2004，25（2）：252-256.

[4]王麗芬，王建駿，李立強，等.全科醫學服務評估指標體系的建立與應用[J].中華全科醫學，2008，6（12）：1211-1212，128.

[5]孟建鳳，占建華，何國琪，等.全科醫學服務模式在精神分裂癥康復中的促進作用[J].實用醫學雜志，2010，26（1）：147-149.

[6]中華醫學會糖尿病學分會.2007年版中國2型糖尿病防治指南[J].中華內分泌代謝雜志，2008，24（2）：1227-1245.

[7]陸再英，鐘南山.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2008.

[8]徐虹霞，宋銳.新型全科團隊模式下全科醫學評估指標研究[J].中國初級衛生保健，2012，26（5）：4-8.

[9]趙新平，沈偉珍，武桂英，等.知識優化對全科醫生實施糖尿病個性化管理能力的影響[J].中國初級衛生保健，2009，23（10）：37-39.

[10]馬寧生.我國農村社區全科醫療服務運作方式的探索與研究[J].中國全科醫學，2001，4（3）：199-200.

[11]陳玉強，林曉嵩.農村全科醫學服務與管理模式探索[J].中國全科醫學，2002，5（6）：458-459.

[12]程穎蓮.社區慢性病防治的全科醫學服務及成效[J].中國全科醫學，2004，7（21）：1587-1589.

[13]趙列賓，陳欽達，周瑩霞.2型糖尿病控制狀態評價量表的應用[J].中華內分泌代謝雜志，2004，20（4）：318-322.

[14]汪向東，王西林，馬弘.心理衛生評定量表手冊（增訂版）[M].北京：中國心理衛生雜志社，1999：76-79.

[15]楊潔，趙楠，湯旭磊，等.甘肅玉門地區糖尿病控制現狀調查與分析[J].臨床薈萃，2013，28（2）：148-150.

[16]呂肖鋒，張星光，王素玲，等.515例2型糖尿病控制治療達標現況調查[J].中國熱帶醫學，2011，11（2）：168-170.

[17]王麗華，劉偉.7356例門診2型糖尿病患者的病情控制分析[J].上海交通大學學報（醫學版），2006，26（9）：987-990.

[18]朱賢呈.2型糖尿病患者在社區全科模式下行健康管理干預的效果分析[J].醫學理論與實踐，2015，28（10）：1387-1388.

[19]胡曜，于元海，王保軍，等.全科醫學理論為指導的社區綜合干預防治糖尿病效果評價[J].蚌埠醫學院學報，2015，40（1）：97-100.

[20]張毅欽，鐘智強，黎澤宇，等.全科團隊干預模式對社區糖尿病患者管理的影響[J].現代醫院，2015，15（6）：151-154.