顱內血腫鉆孔引流術后早期應用補陽還五湯治療高血壓腦出血的效果觀察

景志軍 楊建青 劉亞寧 李永利 楊維艷 周瑞濤 畢艷平

河北省任丘市人民醫院，河北任丘 062550

高血壓腦出血是臨床常見的腦血管意外性疾病之一，我國每年每10 萬人中有12～15 人發病[1]，其發病急，病情進展迅速，致死率及致殘率高，嚴重影響患者的生活質量，給患者、患者家庭及社會帶來嚴重的心理及經濟負擔。目前，高血壓腦出血尚無行之有效的治療方法[2]。本研究選取本院行顱內血腫鉆孔引流術治療高血壓腦出血的患者作為研究對象，術后早期給予補陽還五湯鼻飼或口服，取得了較好的效果。

1 資料與方法：

1.1 一般資料

選取本院2013 年3 月～2015 年2 月收治的150例高血壓腦出血患者作為研究對象，所選患者均為單側基底節區或丘腦出血，具有手術指征[1]，并行顱內血腫鉆孔引流術，合并破入腦室者同時行腦室外引流術。將入選患者隨機分為治療組和對照組，各75 例。治療組中，男性45 例，女性30 例；平均年齡62.03 歲；其中丘腦出血22 例，基底節區出血53 例，出血合并破入腦室者12 例；出血量30～50 ml 者53 例，50～70 ml者19 例，＞70 ml 者3 例；昏迷58 例，偏癱69 例；具有頭痛、嘔吐、失語者分別為69、73、63 例。對照組中，男性43 例，女性32 例；平均年齡61.69 歲；其中丘腦出血24 例，基底節區出血51 例，出血合并破入腦室者14 例；出血量30～50 ml 者51 例，50～70 ml 者21 例，＞70 ml 者3 例；昏迷56 例，偏癱68 例；具有頭痛、嘔吐、失語者分別為71、71、59 例。兩組的性別、年齡組成、出血部位和出血量以及臨床癥狀體征等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例入選標準

所有患者均符合中華神經外科學會制訂的高血壓腦出血診斷標準[3]，入院后經頭顱CT 證實；所有患者均具有腦出血手術指征[1]，排除手術禁忌證后行顱內血腫鉆孔引流術，同時簽署知情同意書。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 入院后均行血常規、生化及凝血功能、心電圖等相關檢查，排除手術禁忌證后行顱內血腫鉆孔引流術，依據CT 影像定位穿刺點，鉆顱后置入硅膠引流管，緩慢抽取血腫總量的1/3～1/2，然后保留引流管接密閉引流袋。術后當日或次日起給予尿激酶10 000～20 000 U 通過引流管向血腫腔注入，然后夾閉引流管保留2 h 后開放引流，每日操作1～2 次，治療3～5 d 后復查CT，依據患者病情及CT 表現拔除引流管。合并出血破入腦室者同時行腦室外引流術，對于頭顱CT 顯示第三、四腦室鑄型的患者，亦同時給予尿激酶10 000～20 000 U 通過腦室外引流管向腦室內注入，同時夾閉引流管保留2 h 后開放引流，每日操作1～2 次。術后復查頭顱CT 顯示腦室內積血減少或第三、四腦室通暢后拔除腦室外引流管。術后患者均給予重癥監護、常規吸氧、保持呼吸道通暢（必要時氣管切開），依據顱內壓升高情況給予甘露醇、呋塞米等脫水劑，躁動不安者給予鎮靜藥物，嘔吐者給予昂丹司瓊，并予以營養支持治療，維持水、電解質及酸堿平衡，收縮壓嚴格控制在160 mmHg 以下。此外，應用抗生素及抑酸藥預防感染及應激性潰瘍出血，高熱患者給予冰毯輔助物理降溫，加強護理預防壓瘡及肺部感染的發生。

1.3.2 治療組 在對照組治療的基礎上于術后2～3 d給予補陽還五湯[4]隨證加減口服或鼻飼治療。基本方：黃芪100 g、當歸15 g、赤芍15 g、地龍15 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g，半身不遂者加用蜈蚣10 g、牛膝15 g，言語不利者加用石菖蒲15 g、遠志10 g，小便失禁者加用桑螵蛸10 g、五味子10 g，血壓高者加用天麻10 g、鉤藤10 g。每劑水煎2 次，共取湯200 ml，分2～5 次口服或鼻飼，1 劑/d，連續服用2 周為1 個療程，3～5 d 后繼續服用1 個療程。6 個月后隨訪治療效果。

1.4 臨床療效標準

參照1995 年全國第四屆腦血管病學術會議的《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》[5]，基本痊愈：神經功能缺損程度評分減少91%～100%，癥狀基本消失，肢體運動功能障礙完全恢復或基本恢復，能徒步行走，生活能自理，肢體功能恢復到Ⅳ級以上；顯著進步：神經功能缺損程度評分減少46%～90%，主要癥狀明顯好轉，肢體運動明顯改善，可下床扶行，生活部分自理，患肢肌力提高Ⅱ級以上；進步：神經功能缺損程度評分減少18%～45%，肢體活動及其他癥狀有所改善，患肢肌力提高Ⅰ級以上，或失語明顯好轉；無效：用藥前后癥狀無明顯變化，惡化甚至死亡。

1.5 統計學處理

采用SPSS 11.0 統計血軟件對數據進行分析，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

治療后6 個月隨訪觀察兩組的恢復情況，兩組中各有2 例因出現并發癥等原因死亡。

2.1 兩組意識狀態恢復情況的比較

治療組的意識清楚者所占比例顯著高于對照組，意識恢復時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組意識狀態恢復情況的比較[n（%）]

2.2 兩組患側肢體肌力恢復情況的比較

治療組的肢體肌力恢復情況顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患側肢體肌力恢復情況的比較[n（%）]

2.3 兩組語言功能恢復情況的比較

治療組的語言清晰者所占比例顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組語言功能恢復情況的比較[n（%）]

2.4 兩組痊愈率、愈顯率及總有效率的比較

治療組的痊愈率、愈顯率及總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）.

表4 兩組痊愈率、愈顯率及總有效率的比較（n）

3 討論

腦出血引發的病理生理改變包括以下兩點：①血腫直接壓迫引起周圍腦組織缺血和水腫，從而引發相應部位神經功能喪失；②尚有周圍腦組織血液循環障礙、代謝紊亂如酸中毒、血管活性物質如5-羥色胺等及血紅蛋白分解釋放的鐵離子和血黃素等引起血管痙攣、血管通透性增加、血-腦脊液屏障破壞，從而加重腦水腫[6]，腦水腫后再進一步壓迫周圍腦組織，同時患者顱內壓升高引起腦血流量減少，腦灌注壓下降，進一步加重腦組織缺血、缺氧[7]，形成惡性循環，因此，本病治療的關鍵在于消除血腫與腦水腫，降低顱內壓。本研究采用的顱內血腫鉆孔引流術，能快速清除顱內血腫，及時減輕血腫對周圍腦組織的壓迫。

腦出血屬于中醫“中風”范疇，臨床多表現為突然昏倒、不省人事，或躁擾不寧、半身不遂、口眼歪斜、言語不清等，其病機為正氣方虛、脈絡瘀阻、筋脈肌肉失養。本研究在此基礎上加用補陽還五湯治療，取得了良好效果。補陽還五湯具有多種變通的治療方法，因此被越來越多地應用于臨床[8]，為治療中風之名方。方中黃芪補氣升陽、益衛固表、益氣補虛，大量應用以益氣補虛，使氣旺而血行、祛瘀而不傷正，為主藥；當歸補血活血，川芎活血行氣，祛瘀止痛，兩為臣藥；赤芍、桃仁、紅花、地龍活血通絡、祛瘀止痛，為佐藥；黨參、白術補中、健脾、益氣，輔助黃芪補氣，為使藥；諸藥合用，共行補氣活血、祛瘀通絡之功。本方配伍扶正不留瘀，活血不傷正，能有效改善血液循環，促進神經功能恢復。

瘀血阻滯是腦出血急性期的基本病機[9]。腦出血患者血液流變多具有黏、濃、凝、聚的特點，急性期應用活血化瘀類中藥，可擴張微循環，增加血流量，進而有利于腦內血腫的吸收[10]。補陽還五湯能促進損傷區血管新生，改善血運，縮短血腫吸收時間[11]，從而增加腦血流量，改善大腦缺血、缺氧，減輕腦缺血引起的腦水腫及組織損傷[12]。研究顯示，腦出血后周圍腦組織出現水腫是導致患者致死、致殘的主要原因之一[13]。通過對大鼠腦出血后腦水腫的對比試驗研究現實，補陽還五湯具有減輕腦出血引起的腦水腫以及減少繼發性炎性損害的作用[14]，同時還能提高新生神經細胞數量，促進神經功能的恢復[15]，因此，高血壓腦出血通過手術并配合補陽還五湯，可迅速有效地清除血腫，減少血腫對腦組織的壓迫，并能有效減輕腦水腫，改善腦供血及微循環，進而改善大腦缺氧，打破因缺氧而進一步加重腦水腫的惡性循環，使患者腦組織及功能損傷減小到最低程度，明顯提高治愈率及生活質量。

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