精細化被膜解剖法在甲狀腺手術中的應用效果

占冬仔 方向陽 徐良土 王炫凱 翁劍鋒 林觀毛 王 建

江西省上饒市人民醫院普外2 科，江西上饒 334000

21 世紀，隨著醫療技術水平的顯著提高，手術的安全性也隨之提高。喉上神經和喉返神經損傷的現象時有發生，因此安全有效的甲狀腺手術方法成為近年研究的熱點[1]。為預防喉上神經和喉返神經損傷，甲狀腺手術一直遵循“上近下遠”的處理原則，但其損傷率仍無明顯下降。近年來，有學者提出“上近下也近，緊貼直被膜，逐一分離結扎細小血管，在處理下極時不遠離，于主干附近結扎”即精細化被膜解剖法的新外科處理原則，取得了較好的效果。參考國內外標準，本研究以精細化被膜解剖法為核心，結合裸化血管、整塊切除等一系列技術理念進行了甲狀腺手術臨床實踐,臨床效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于我院2012年1月～2013年12月接受甲狀腺手術的258例患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，各129例。本組患者均因甲狀腺疾病首次在我院接受手術治療。觀察組女98例，男31例，年齡18～69 歲，平均（44.52±25.34）歲，疾病類型：結節性甲狀腺腫14例，橋本病8例，甲狀腺腺瘤30例，甲狀腺腺瘤并出血囊性60例，甲狀腺癌17例（濾泡型乳頭狀癌13例，濾泡狀癌4例）。對照組女99例，男30例，年齡18～68 歲，平均（44.39±25.19）歲，疾病類型：結節性甲狀腺腫13例，橋本病9例，甲狀腺腺瘤29例，甲狀腺腺瘤并出血囊性61例，甲狀腺癌17例（濾泡型乳頭狀癌12例，濾泡狀癌5例）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用氣管插管靜脈復合麻醉。對照組患者采用傳統甲狀腺術式治療，觀察組患者采用精細化被膜解剖法治療。

1.2.1 觀察組手術方式 觀察組患者采用以“技術改進精準膜性解剖法”為核心及裸化血管、整體切除等一系列技術理念進行甲狀腺手術。①精細化被膜解剖法理念的基礎：手術從頸闊肌下平面開始，逐步解剖以頸正中線-頸前肌群與甲狀腺間隙-甲狀腺上下極的處理-真假被膜間隙-甲狀腺與甲狀旁腺間隙-甲狀腺與氣管間隙；以上解剖力求在低張力的牽引下形成“膜樣或筋膜樣”平面進行銳性分離。②裸化血管處理技術：采用“血管完全裸化單純結扎法”處理甲狀腺上血管各分支（前支、峽支、后支），同法處理甲狀腺下血管各分支（喉返神經外側分支、喉返神經內側分支）。該方法在自然顯露裸化血管狀態下鉗夾斷扎血管，術野清晰干凈。技術方法：采用“精細化被膜解剖法及血管骨骼化”緊貼甲狀腺分離，在低張力形成的“膜性”層面自然解剖斷扎甲狀腺上動、靜脈一級或二級分支，甲狀腺中靜脈，甲狀腺下靜脈和甲狀腺下動脈二級或三級分支，整個過程不需要血管鉗分離解剖和大塊縫扎。在無超聲刀及Leigasure 等的基層醫院，此種方法可行性大、適用性強。③甲狀腺解剖技術：在“低張力”牽引下進行膜性解剖手術技巧。④“整體切除”技術方法：隨著超聲診斷技術的提高和術前細針穿刺等方法的應用，術前懷疑可能是惡性的腫瘤，按無瘤原則行腺葉或全甲狀腺切除術，避免切破腫瘤引起的種植和出血。整體切除技術可有效提高甲狀腺惡性腫瘤的治愈率。⑤甲狀旁腺保護技術：保護甲狀旁腺是甲狀腺全切術中需要優先考慮的問題。術中辨認保護甲狀旁腺及其營養血供，盡量將甲狀旁腺連同周圍血管、結締組織一起銳性從甲狀腺真被膜上分離，做到原位保留。若術中對已切除懷疑是甲狀旁腺的標本可行術中冰凍病理定性后再行植入胸鎖乳突肌或前臂肌群內。⑥喉返神經保護技術：堅持常規解剖顯露喉返神經，通過甲狀腺下動脈徑路尋找喉返神經，注意“膜性”平面解剖的技巧，“低張力”分離與牽拉是控制出血及自然顯露喉返神經的前提，全程解剖顯露喉返神經，直到喉返神經入喉處，只有良好的暴露，才能保護好喉返神經。

1.2.2 對照組手術方法 對照組患者采用傳統甲狀腺術式治療。①血管分離技術方法：上極血管處理時，在未完全分離解剖出甲狀腺上動、靜脈及分支的情況下，即在環甲狀腺平面用血管鉗從腺體背側分離，然后靠近腺體上極予集束雙重結扎或貫穿縫扎。其弊端：甲狀腺上極血管未充分顯露時，即行“團塊”結扎易使上極腺體殘留，以致惡性腫瘤手術切除不充分；下極血管處理時，為避免喉返神經損傷，用血管鉗于腺體或瘤體背側下方行排鉗夾，切除后縫扎止血。②甲狀腺解剖技術方法：用血管鉗分離撐開“探路”解剖、游離甲狀腺。其缺點是易出血導致解剖平面辨認不清，誤傷甲狀旁腺和喉返神經。③“整體切除”技術方法：傳統甲狀腺手術方式是先將腫瘤剜除或行包括病灶在內的部分、大部分、次全切除等，送冰凍病理檢查，然后再行殘余腺葉切除，其弊端是違背腫瘤手術的無瘤原則。④甲狀旁腺保護技術和喉返神經保護技術同觀察組。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術后喉返神經損傷、低鈣血癥等并發癥的發生情況，并作統計學分析。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計軟件對數據進行處理，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血清鈣情況的比較

觀察組患者中，發生一過性有癥狀低鈣血癥1例，為全甲狀腺切除術患者；對照組患者發生一過性有癥狀低鈣血癥8例，為全甲狀腺切除術患者。兩組低鈣血癥患者臨床表現均在術后l～4 d 出現，癥狀為口周、面部、四肢麻木，無抽搐。兩組低鈣血癥患者經口服鈣劑后癥狀消失，服藥4 d 后停藥未再出現臨床癥狀，分別在術后1、2、3 個月門診復查，血清鈣均在正常范圍。觀察組低鈣血癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者血清鈣情況的比較

2.2 兩組患者并發癥發生率的比較

觀察組暫時性喉返神經損傷、永久性喉返神經損傷、術后出血、永久性甲狀旁腺功能低下發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組切口感染發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發癥發生率的比較[n（%）]

3 討論

甲狀腺結節的手術適應證和術式的選擇是臨床外科治療中的常見問題[2-4]。與甲狀腺有關的許多疾病如結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤及甲狀腺癌等，都表現為甲狀腺腫物。常用的輔助檢查如B 超、CT 和甲狀腺核素掃描等，在術前很難對其病理性質做出準確判斷，目前較有診斷意義的是甲狀腺細針穿刺細胞學檢查（FNA）[5]，鑒于對超聲和細胞學診斷水平要求較高，此項技術在大部分基層醫院很難普及和推廣。因此對甲狀腺腫塊的處理有賴于術者根據術前、術中情況，或行冰凍病理切片才能做出決定。

甲狀腺腺葉切除是指一側甲狀腺腺葉的完整切除，該術式被應用于甲狀腺部分疾病中，術后甲狀腺及甲狀旁腺功能低下發生率較低[6]。雖然甲狀腺腫物的局部切除與甲狀腺次全切術在臨床上一直被延用，但術后石蠟病理報告為惡性或術后殘留、復發者較多見[7-8]。有證據表明，術后復發主要是由于首次手術的切除范圍不夠，且復發率和甲狀腺部分切除術后殘余甲狀腺組織的體積成正比。所以，對單側甲狀腺腫物常規采用甲狀腺腺葉切除+喉返神經探查術（術中顯露喉返神經），廢棄瘤體切除術、部分、大部分、次全切除術等手術方式。實踐證明，無論是防止病變復發，還是保證惡性病變的安全界限，都是十分必要的。對術中冰凍切片為惡性者，應行腺葉+整個峽部+Ⅳ區淋巴結清掃術，甚至行甲狀腺全切除術[9-10]（功能性頸淋巴結清掃術患者不在本組案例中討論）。

全甲狀腺切除術可發現良性疾病中潛在的惡性腫瘤[11]，因此全甲狀腺切除已被許多醫生接受，但該術式同樣具有爭議，主要是因其嚴重并發癥如甲狀旁腺損傷和（或）喉返神經損傷的概率明顯升高。預防手術并發癥的關鍵是熟悉頸部解剖及精細操作，觀察組應用精細化被膜解剖法技術及裸化血管、整體切除等系列技術理念進行甲狀腺手術，且在術中常規顯露喉返神經和原位保護甲狀旁腺及其營養血供管。觀察組術式將甲狀腺損傷等并發癥發生率降到最低，與傳統術式比較，暫時性喉返神經損傷、永久性喉返神經損傷、術后出血、永久性甲狀旁腺功能低下等并發癥發生率較低[12]。精細化被膜解剖法中的“膜”是臟器筋膜之間由疏松結締組織充填的間隙，有神經、血管通過和淋巴結存在，且無特殊的外觀特征，肉眼不易識別，手術操作中需要精準的定位。主刀和助手之間“低張力”的對抗牽引有利于找到正確的解剖平面，膜間的層次分離，自然顯露和處理血管，能夠保持術野清晰，有利于及時顯露重要神經和保證淋巴結清掃區域的完整性。如遇阻力，則可能由于筋膜增厚形成的韌帶，是血管出入臟器或分支的部位，需結扎和切斷。術者可熟練地在各解剖平面之間操作，出血和組織創傷的發生率亦可降到最低。

國內臨床實踐及文獻報道顯示，組織膜結構的識別和血管分離技術是切實可行的。20 世紀60～70年代Thompson 等首先提出被膜解剖法概念[13]。近年來精細化被膜解剖法在歐美各國均得到普及應用，且有望成為甲狀腺外科的核心應用技術。目前精細化被膜解剖法在國內也得到重視，相關報道不斷增多，均認為該方法明顯優于經典甲狀腺手術方法，并提倡摒棄傳統的“上近下遠”做法[14]，改為“上近下也近”方法和緊貼甲狀腺真被膜，逐一分離結扎進出腺體細小血管屬支，從而在無血的膜間操作，最大限度地保護重要神經血管。手術原理正是在這一原則的基礎上提出一系列的手術操作方法和技巧，有效保證了甲狀腺手術的安全性。

傳統甲狀腺外科手術中常采用粗放式的外科手術方法，具體表現為：依個人臨床實踐經驗，以傳統手術處理為主，粗略定性術前評估與大致手術計劃；依靠經驗判斷病變范圍，要求術者有扎實的解剖學基礎及較高的外科手術技巧，且應具備解剖性外科手術在任意解剖層面離斷組織，組織斷面結構大塊縫扎，難以控制出血和確切可靠地達到腫瘤外科根治切除要求，其弊端為腺體背側縫扎過深止血可能誤傷喉返神經，且術中未全程顯露喉返神經[15]，當出現臨床癥狀時給分析原因帶來困難，上述操作使術野不清晰、出血量增加并增加功能創傷等并發癥。因此，傳統粗放式手術方式勢必導致患者術后全身創傷應激反應加重，并發癥相對較多，恢復較慢。而所謂“解剖平面”的識別在術中并不總能輕易做到，不僅要求術者有扎實的解剖學基礎及較高的外科手術操作技巧，而且應具備解剖性外科手術理念。解剖平面基本等同于機體的膜結構平面，而機體血管的走行方向和分支受到膜結構的包繞和限制。所以，掌握血管解剖的技巧有助于膜結構的識別和顯露，同時，膜的分離和顯露也有助于血管的分離和處理。

綜上所述，制約甲狀腺手術標準化廣泛開展的因素主要是對甲狀旁腺與喉返神經損傷的顧慮。甲狀腺是血管非常豐富的器官，甲狀腺手術操作技巧要求較高，在低張力產生的“膜性層面”的基礎上處理血管是甲狀腺手術的核心。臨床在遵循無瘤、精、準、微創外科手術原則的基礎上，對甲狀腺手術作了上述系列技術改進，結果顯示，明顯減少了上述并發癥的發生。國內不同地區的甲狀腺疾病診療水平有差異，應加強對甲狀腺疾病診療規范化和甲狀腺外科專業化培訓，以期給患者提供更加合理有效的治療。

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