剖宮產產后出血相關危險因素分析

馬春藝，劉增佑，張小平

(深圳市南山人民醫院婦產科，廣東 深圳 518000)

剖宮產產后出血相關危險因素分析

馬春藝※，劉增佑，張小平

(深圳市南山人民醫院婦產科，廣東 深圳 518000)

產后出血是由于胎盤剝離面的大量出血或者產道損傷所導致的出血，是產科最為常見的嚴重并發癥，是我國臨床產婦死亡的主要原因，所占比例高達45.6%[1]，而全球因產后出血死亡所占比例為25%[2]。近些年，剖宮產率逐漸上升，而剖宮產所致的產后出血也在日益增多，嚴重危害產婦的身心健康[3]。因此，有必要掌握剖宮產產后出血的相關危險因素，采取積極有效的預防措施以降低產后出血的發生率、減輕該并發癥的影響具有重要的意義。本研究對實施剖宮產產婦的資料進行回顧性研究，分析影響產后出血的危險因素，為臨床上防治該并發癥提供依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2013年12月在深圳市南山人民醫院婦產科實施剖宮產產婦5210例，年齡20～44歲，平均(26±3)歲；孕周35～42周，平均(38.8±2.1)周；發生產后出血89例，產后出血發生率為1.7%(89/5210)，產后出血<1500 mL占95.5%(85/89)，產后出血≥1500 mL占4.5%(4/89)。以剖宮產產后出血的89例患者為病例組，同時收集89例未發生產后出血的剖宮產患者為對照組,年齡22~45歲，平均(25±3)歲，孕周36~43周，平均(39.0±2.2)周。采用病例對照的研究方法，回顧性收集病例組和對照組的相關資料。

1.2產后出血診斷及測量方法參考《婦產科學》中的診斷標準[2]：胎兒分娩出24 h之內陰道總失血量≥500 mL即可診斷為產后出血。剖宮產產后出血的測量方法：術后出血測量采用稱重法，術后將吸水棉墊放置于產婦臀下，分別在2 h、24 h對棉墊進行稱重，然后將重量轉換為體積，得到2個時間點的出血量。

1.3觀察指標收集剖宮產產后出血的可能影響因素，主要收集的指標包括年齡(<35歲=0，≥35歲=1)、吸煙(未吸煙=0，吸煙=1)、飲酒(未飲酒=0，飲酒=1)、流產史(無=0，有=1)、妊娠情況(單胎妊娠=0，多胎妊娠=1)、妊娠高血壓疾病(無=0，有=1)、妊娠糖尿病(無=0，有=1)、貧血情況(無=0，有=1)、子宮肌瘤(無=0，有=1)、前置胎盤(無=0，有=1)、胎盤其他因素(胎盤粘連、胎盤植入或胎盤早剝等)(無=0，有=1)、子宮瘢痕(無=0，有=1)、子宮收縮乏力(無=0，有=1)、剖宮產時機(非擇期=0，擇期=1)、巨大兒(否=0，是=1)、產前子宮收縮抑制劑使用情況(無=0，有=1)、凝血功能障礙(無=0，有=1)、產后出血(無=0，有=1)情況。

1.4統計學方法應用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸分析法來篩選危險因素，模型篩選采用逐步回歸法。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1影響剖宮產產后出血的單因素分析單因素分析顯示，年齡(≥35歲)、流產史、多胎妊娠、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、中重度貧血、子宮肌瘤、前置胎盤、胎盤粘連或植入或早剝、子宮瘢痕、子宮收縮乏力、剖宮產時機、巨大兒、產前子宮收縮抑制劑、凝血功能障礙等對剖宮產產后出血有不同程度的影響。見表1。

表1　影響剖宮產產后出血的單因素分析　[n(%)]

(續表1)

2.2影響剖宮產產后出血的多因素分析將單因素分析有意義的13個因素納入多因素非條件Logistic回歸模型。結果顯示，多胎妊娠(OR=2.568)、前置胎盤(OR=7.199)、胎盤粘連或植入或早剝(OR=2.951)、子宮瘢痕(OR=2.881)、宮縮乏力(OR=8.207)、產前宮縮抑制劑(OR=4.865)、凝血功能障礙(OR=3.004)均為剖宮產產后出血的危險因素。見表2。

表2　影響剖宮產產后出血的多因素Logistic回歸分析

3討論

剖宮產是臨床上解決無法正常分娩(難產、病理妊娠等)的重要手段，但是剖宮產手術也存在較多的并發癥，產后出血為常見并發癥之一[4]。本研究結果顯示，剖宮產產后出血發生率為1.7%，這與國內研究報道的2%～5%[5]相近。產后出血作為產科分娩最為常見的并發癥，是孕產婦死亡的重要原因，進展迅速，若不及時糾正，血容量迅速下降而導致失血性休克，嚴重失血可導致一系列并發癥(如呼吸窘迫綜合征、凝血功能障礙、席漢綜合征等)，甚至出現多器官功能衰竭，威脅產婦生命[6]。因此，有必要研究探討剖宮產產后出血的相關危險因素，為臨床預防和治療產后出血提供臨床流行病學依據，對降低產后出血并發癥發生率具有重要的意義。

剖宮產產后出血的相關危險因素行Logistic多因素分析結果顯示，妊娠高血壓疾病、多胎妊娠、胎盤因素、子宮瘢痕、子宮收縮乏力、產前子宮收縮抑制劑、凝血功能障礙為產后出血的危險因素。多胎妊娠是產后出血的危險因素，多胎妊娠與巨大兒的作用相似，都可引起子宮收縮乏力、子宮收縮不良等[7]而發生產后出血。胎盤因素，包括前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連、胎盤植入等，前置胎盤主要是由于引產、人工流產等引起，而胎盤植入、胎盤粘連主要由于刮宮引起[8]；前置胎盤是妊娠期常見的并發癥，隨著胎兒體質量的增長，子宮纖維被拉長，剖宮產后子宮纖維收縮能力差，子宮收縮乏力，不能有效地對血竇進行收縮止血，從而導致產后出血；胎盤植入、胎盤粘連導致胎盤剝離困難，剝離面血竇閉合較為困難，從而引起產后出血。子宮瘢痕，容易造成妊娠子宮破裂，剖宮產后子宮瘢痕處結締組織增生，不容易正常愈合，肌張力下降，增加了子宮破裂的概率[9]，加大產后出血的風險性。子宮收縮乏力，是剖宮產術后出血的關鍵危險因素，其OR值高達8.207，由于子宮平滑肌纖維細胞失去了正常的收縮能力，便會引起子宮血竇關閉不良從而造成產后出血[10]；導致子宮收縮乏力的因素較多，如多胎妊娠、巨大兒等導致子宮擴張過度。產前子宮收縮抑制劑，該因素是產后出血的危險因素，該藥物(常見藥物為硫酸鎂)主要應用于早產保胎、妊娠期高血壓疾病解痙時使用[11]，剖宮產后，子宮平滑肌收縮能力下降，導致產后出血；而縮宮素對子宮的直接作用是促使子宮平滑肌收縮[12]，剖宮產后應適當使用縮宮素來增加子宮平滑肌收縮能力，減少因子宮收縮乏力所導致的產后出血。凝血功能障礙，臨床上病例相對少見，但其危害很大，引起凝血功能障礙的因素較多，在手術前應詳細詢問相關病史，及早檢查出異常并且采取有針對性的措施。

綜上所述，剖宮產產后出血并發癥發生率仍然較高，而手術本身就是產后出血的直接因素，臨床上應嚴格把握剖宮產手術指征，降低剖宮產率。除了手術原因，妊娠并發癥、胎盤因素、子宮收縮乏力、產前子宮收縮抑制劑及凝血功能障礙等因素是剖宮產產后出血的主要因素，應針對這些高危因素采取必要干預措施。

參考文獻

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摘要：目的探討剖宮產產后出血的相關危險因素。 方法選擇2011年1月至2013年12月在深圳市南山人民醫院婦產科實施剖宮產產婦5210例，術后發生出血89例，以發生產后出血的患者為病例組，同時選擇未出血的89例剖宮產患者為對照組，研究可能影響產后出血的相關危險因素。結果影響產后出血的因素包括多胎妊娠(OR=2.568,95%CI1.411～3.724)、前置胎盤(OR=7.199,95%CI4.663～9.736)、胎盤粘連或植入或早剝(OR=2.951,95%CI1.735～4.166)、子宮瘢痕(OR=2.881,95%CI1.683～4.078)、子宮收縮乏力(OR=8.207,95%CI5.902～10.512)、產前子宮收縮抑制劑(OR=4.865,95%CI3.073～6.656)、凝血功能障礙(OR=3.004,95%CI1.771～4.237)。結論剖宮產產后出血并發癥發生率仍然較高，應針對這些危險因素采取必要的預防措施，以降低該并發癥的發生率。

關鍵詞：剖宮產；產后出血；危險因素

Analysis of Correlated Risk Factors of Postpartum Hemorrhage after Cesarean SectionMAChun-yi,LIUZeng-you,ZHANGXiao-ping.(DepartmentofGynecologyandObstetrics,NanshanPeople′sHospitalofShenzhen,Shenzhen518000，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the risk factors of postpartum hemorrhage after cesarean section.MethodsA total of 5210 cases of cesarean section from Shenzhen City Nanshan People′s Hospital from Jan.2011 to Dec.2013 were selected,including 89 cases of postpartum hemorrhage,which were assigned to case group,and another 89 cases without postpartum hemorrhage were assigned to control group.The risk factors of postpartum hemorrhage were analyzed. ResultsThe influencing factors of postpartum hemorrhage after cesarean section included in multiple pregnancy(OR=2.568,95%CI1.411-3.724),placenta praevia(OR=7.199,95%CI4.663-9.736),placental adherence or implantation or placental abruption (OR=2.951,95%CI1.735-4.166),uterus scar(OR=2.881,95%CI1.683-4.078),uterine inertia(OR=8.207,95%CI5.902-10.512),inhibitor of antepartum uterine contraction (OR=4.865,95%CI3.073-6.656) and coagulation disorders (OR=3.004,95%CI1.771-4.237).ConclusionThe incidence of postpartum hemorrhage after cesarean section is still high.Preventive measures at the risk factors should be adopted to lower the incidence of the complication.

Key words:Cesarean section; Postpartum hemorrhage; Risk factors

收稿日期：2014-08-01修回日期：2015-02-26編輯：孫洪芳

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.061

中圖分類號：R714.69

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)15-2852-03