不同強度低頻重復經顱磁刺激對腦卒中后非流暢性失語的療效

胡雪艷，張通，劉麗旭，何靜杰，劉平，楊宇琦，畢曉輝

不同強度低頻重復經顱磁刺激對腦卒中后非流暢性失語的療效

胡雪艷，張通，劉麗旭，何靜杰，劉平，楊宇琦，畢曉輝

[摘要]目的探討不同強度低頻(1 Hz)重復經顱磁刺激(rTMS)刺激右側大腦半球Broca區鏡像區對腦卒中后非流暢性失語患者語言功能恢復的影響。方法40例腦卒中后非流暢性失語患者等分為低強度組和高強度組，低強度組rTMS治療每天1次，高強度組每天2次，均每次10 min，共10 d。治療前后及治療結束2個月后應用西方失語癥成套測驗(WAB)進行評估。結果治療后，高強度組自發言語、聽理解、復述、命名、失語商(AQ)明顯優于低強度組(P<0.01)；治療結束2個月后，高強度組自發言語、復述、AQ優于低強度組(P<0.05)。結論高強度低頻rTMS刺激右側大腦半球促進腦卒中后非流暢性失語患者語言功能恢復效果更明顯，治療效果可長期維持。

[關鍵詞]腦卒中；非流暢性失語；重復經顱磁刺激；康復

[本文著錄格式]胡雪艷，張通，劉麗旭，等.不同強度低頻重復經顱磁刺激對腦卒中后非流暢性失語的療效[J].中國康復理論與實踐, 2015, 21(11): 1294-1297.

CITED AS: Hu XY, Zhang T, Liu LX, et al. Effect of intensity of repetitivetranscranial magnetic stimulation on nonfluent aphasiaafter stroke[J]. Zhongguo Kangfu LilunYu Shijian, 2015, 21(11): 1294-1297.

重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)是1992年在TMS基礎上發展起來的神經電生理技術，能影響局部和遠隔皮質功能，實現皮質功能區域性重建，影響多種神經遞質和基因表達，已成為研究神經網絡功能重建的良好工具。研究顯示，低頻rTMS對大腦皮層興奮性有抑制作用，高頻rTMS則有易化作用，rTMS還可對大腦功能重組進行調節[1-4]。

隨著rTMS在實驗室和臨床的廣泛應用，它的安全性越來越引起人們關注。目前的研究顯示，安全范圍內的rTMS對正常人的心率、血壓、呼吸、腦電圖、心電圖、大腦組織無近期和遠期的影響[5-8]。目前rTMS治療均采用每天1次的治療模式。rTMS的生物學效果有疊加效應，治療效果可能與治療劑量及是否連續作用有關。本研究探討不同強度劑量低頻(1 Hz) rTMS對腦卒中后非流暢性失語患者語言功能恢復的影響，并觀察治療的安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月～2015年2月在中國康復研究中心北京博愛醫院神經康復科住院的腦卒中后非流暢性失語患者40例，等分為低強度組和高強度組。兩組患者一般資料無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1　各組患者的一般情況比較(n)

納入標準：①經腦CT或MRI證實腦卒中病灶位于左側大腦半球；②首次發病，經CT或MRI證實為單一病灶，病程1個月以上，發病前語言功能正常；③西方失語癥成套測驗(WesternAphasiaBattery, WAB)失語商(aphasia quotient, AQ)<93.8，言語流暢性0～4分；④母語為漢語；⑤小學以上文化程度；⑥無癲癇、嚴重心臟疾病、嚴重軀體疾病；⑦右利手(經標準化測量)；⑧神智清楚，合作，定向力完整，無明顯記憶障礙和智力障礙；⑨能獨立保持坐位30 min以上；⑩患者及家屬簽署知情同意書。

排除標準：①并發其他神經系統變性疾病，如癡呆、帕金森病、運動神經元病等所致的言語障礙；②視、聽覺障礙，影響語言評價和治療；③體內有金屬異物或其他植入體內任何電子裝置。

1.2方法

兩組患者均接受基礎治療，包括基本藥物、常規肢體功能訓練、言語訓練，每天1次。

rTMS采用英國Magstim公司生產的快速磁刺激器，風冷線圈，“8”字形，直徑7 cm，峰值刺激強度2 T。

1.2.1運動閾值的測定

記錄電極置于健手拇短展肌肌腹，參考電極置于拇指第一關節。線圈置于右側大腦，微調線圈位置，找出能誘發最大波幅、最短潛伏期的適宜刺激部位和刺激強度；逐漸減小輸出強度，找出10次連續刺激中，至少5次引發對側拇短展肌運動誘發電位至少50 μV的刺激強度，即為運動閾值。

1.2.2治療方案

患者安靜坐于扶手椅上，全身放松，治療強度采用運動閾值的80%，每序列20次脈沖，每天30個序列，持續10 min。刺激點為右側半球Broca區鏡像區(EEG 10-20系統的F4點)，線圈與患者顱骨表面相切，其兩圓相交處的中心置于標記處，手柄垂直指向患者枕部。刺激過程注意確保線圈位置固定。

低強度組每天1次，于9:00～11:00間進行；高強度組于15:00～16:00間增加1次。治療嚴格按照rTMS指南進行[9]，治療中嚴密觀察患者的一般狀況和生命體征。

1.3評定方法

應用WAB漢化版于治療前后及治療結束2個月后進行評定。

WAB是根據波士頓診斷性失語癥檢查的短縮版，能在1 h內完成檢查。它既包括語言功能本身的檢查，又包括運用、視空間功能、非言語性智力、結構能力、計算能力等非語言功能的檢查。優點是可以單獨檢查口語部分，根據檢查結果可判斷失語癥類型，并可計算出AQ，反映失語癥嚴重程度。WAB的評分標準、內部一致性、組內信度、組間信度、表面效度、內容效度及結構效度均較好[10-14]，是目前西方國家流行應用的一種失語癥評估方法。

繆鴻石、李勝利等翻譯并修改的WAB漢化版，測試項目包括自發言語(20分)、聽理解(200分)、復述(100分)和命名(100分)。

1.4統計學分析

采用SPSS13.0進行統計分析。檢查結果以(xˉ±s)表示，采用兩獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2　結果

兩組治療前WAB各項指標均無顯著性差異(P> 0.05)。治療后，高強度組自發言語、聽理解、復述、命名、AQ明顯優于低強度組(P<0.01)。見表1。

治療結束2個月后，高強度組自發言語、復述、AQ優于低強度組(P<0.05)。見表2。

所有患者均耐受治療，無頭痛、頭暈等不適及癲癇發作。

表1　兩組治療后WAB各項指標比較

表2　兩組治療2個后WAB各項指標比較

3　討論

動物研究表明TMS是安全的。國內學者對大鼠進行不同頻率rTMS，發現低頻刺激(5 Hz)和高頻刺激(20 Hz)在刺激過程中均未出現不良反應，均無肢體強直、陣攣等現象；大體、普通光鏡及電鏡觀察，腦組織形態學未見明顯改變，血清髓鞘堿性蛋白和神經元特異性烯醇化酶含量與正常對照組比較無顯著性差異。認為在一定強度和頻率內，rTMS是一種比較安全的方法[15]。

許多臨床研究表明，安全范圍內的rTMS對正常人的心率、血壓、呼吸、腦電圖、心電圖，神經、內分泌、運動、感覺、認知功能等方面無不良后果。Rosa等總結數千例應用rTMS治療的病例，只有6例出現短暫性癇性發作[16]。認為rTMS是一種安全無創的技術，其誘發癲癇的危險因素為顱腦腫瘤、卒中、炎癥、嚴重創傷、顱內高壓、特發性癲癇、未加控制的癲癇、近期服用三環類鎮靜安眠等降低癇性發作閾值藥物、嚴重酗酒及使用神經興奮性藥物者。

雖然rTMS對人體比較安全，但也出現過一些副反應的報道。rTMS常見副的反應有輕微頭痛、電極處頭皮灼傷、磁刺激的噪聲以及受試者哭笑等情緒反應[17-21]。rTMS引起的頭痛是一種緊張性頭痛，與頭皮和頭部肌肉緊張性收縮有關，可應用鎮痛劑預防和緩解。磁刺激時的噪聲可以通過佩戴耳塞預防。

在TMS相關不良反應中，人們最關注它能否引發癲癇發作。研究顯示，rTMS對正常人及癲癇患者均可誘發癲痛發作，但其刺激頻率多在10～25 Hz；rTMS是否能誘發癲癇發作，主要與刺激參數因素有關[22-25]。

本組患者均較好耐受治療，無頭痛、頭暈等不適及癲癇發作，提示增加每天rTMS治療次數是安全的，并未增加患者不良反應。

以往一些研究認為，雖然rTMS可促進腦梗死患者言語功能恢復，但持續時間短暫，僅在接受刺激當時或刺激停止后數分鐘內有效，對腦梗死患者言語功能恢復的遠期療效不肯定。本研究顯示，低強度組在上午rTMS治療后1 h內，語言功能明顯改善；下午語言功能則較上午明顯減退。故增加rTMS治療1次。結果顯示，通過增加rTMS治療次數，其產生的生物學效應可以疊加，治療效果可能與治療劑量及是否連續作用有關。這種促進作用至少在刺激停止后2個月仍然存在。

綜上所述，低頻rTMS刺激右側大腦半球能促進腦卒中后非流暢性失語患者語言功能恢復，高強度rTMS治療療效更佳，安全，無副作用，療效可長期維持。值得進一步研究。

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·臨床研究·

作者單位：1.中國康復研究中心北京博愛醫院神經康復科，北京市100068；2.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068。作者簡介：胡雪艷(1978-)，女，漢族，山東龍口市人，碩士，主治醫師，主要研究方向：神經康復。通訊作者：張通。E-mail: lbjlff@sohu.com。

Effect of Intensityof RepetitiveTranscranial MagneticStimulationon Nonfluent Aphasiaafter Stroke

HU Xue-yan, ZHANGTong, LIU Li-xu, HEJing-jie, LIU Ping, YANGYu-qi, BI Xiao-hui
1. Department of Neurological Rehabilitation, Beijing Bo'ai Hospital, China Rehabilitation Research Center, Beijing100068, China; 2. Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine, Beijing100068, China

Abstract:Objective To exploretheeffect of intensity of 1 Hz repetitivetranscranial magnetic stimulation (rTMS) to right Broca'shomologue on nonfluent aphasia after stroke. Methods40 inpatients were equally divided into low-intensity group and high-intensity group, who received rTMS (1 Hz for 10 minutes) once a day and twice a day respectively for 10 days. They were assessed with Western Aphasia Battery (WAB) before and after intervention, and 2 months after intervention. ResultsThe scores of content and fluency, auditory comprehension, naming, repetition and AQ improved morein thehigh-intensity group than in thelow-intensity group (P<0.01). It maintained more for 2 monthsin thescoresof content and fluency, repetition and AQ (P<0.05). Conclusion High-intensity rTMScan promotetheimprovement of speechinpatientswithnonfluent aphasiaafter strokethat remainsfor alongterm.

Keywords:stroke; nonfluent aphasia; repetitivetranscranial magneticstimulation; rehabilitation

(收稿日期：2015-08-05修回日期：2015-09-25)

基金項目：國家自然科學基金項目(No.81171243)。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2015.11.013

[中圖分類號]R743.3

[文獻標識碼]A

[文章編號]1006-9771(2015)11-1294-04