ICF框架下的視力障礙兒童功能性視力評估分類要素分析

蔣小艷，胡作進

ICF框架下的視力障礙兒童功能性視力評估分類要素分析

蔣小艷，胡作進

[摘要]運用ICF關于功能、殘疾和健康的理論和功能性視力理論，分析ICF分類體系中類目的定義、包括與不包括等，從身體功能和結構、活動和參與以及環境性因素三方面探討視障兒童功能性視力評估的核心要素。提出視障兒童功能性視力評估的ICF要素組合，包括視障兒童的身體結構、身體功能、活動和參與以及環境因素的評估要素。

[關鍵詞]視力障礙；功能性視力；國際功能、殘疾和健康分類；評估

[本文著錄格式]蔣小艷，胡作進. ICF框架下的視力障礙兒童功能性視力評估分類要素分析[J].中國康復理論與實踐, 2015, 21 (11): 1344-1347.

CITED AS: Jiang XY, Hu ZJ. Itemsof evaluation of functional vision in visually-impaired children based on ICF [J]. Zhongguo Kangfu LilunYu Shijian, 2015, 21(11): 1344-1347.

1　研究背景

1.1功能性視力的界定與評估

功能性視力是指為了特殊目的而對視功能的使用，描述的是視覺相關活動中人的功能情況[1]。20世紀60年代，美國巴拉哥博士最早提出“功能性視力”(functional vision)這一概念。她發現，對于視力損害兒童，可以通過系統指導，使視覺效率得到提高[2]。美國的調查結果顯示，只有7%的法定盲人完全看不見，10%的法定盲人有感光能力，83%以上的盲人還有可用的殘余視力，但從殘余視力接收到的信息是模糊、變形或不完整的[3]。

有文獻[4]闡述了克恩的功能性視力模式和布蘭克基的功能性視力結構?？硕鞯墓δ苄砸暳δＪ桨ㄒ曈X能力、個體可利用的貯備及環境線索；而布蘭克基更多地從解剖學和生理學的角度說明有效及高效率的功能性視力，主要取決于視覺能力、視覺加工和視覺注意3個因素。這些為視障兒童的功能性視力評估提供了理論依據。

就學齡視障兒童來說，國外多數研究發現，其功能性視力大致包含尋找光源、注視、視覺敏銳度(近、中、遠距離)、視野、掃描能力、追跡能力、搜尋能力、眼肌平衡、遠近調適力、注意力轉移、色覺背景辨識力、手眼協調、反光敏感度、腳眼協調[5-7]。

殘余視力發展的順序大致是[8]：①能夠對光亮產生注意，目光能跟蹤目標做上下左右移動；②能對鮮艷的色彩產生注意，在適合的光線條件下追蹤目標；③能認識親人的臉，辨認臉部器官和人體的各個部位；④能注意周圍的人和物，能尋找東西；⑤能辨認物品的形狀；⑥能看圖和描圖；⑦能在現實環境中進行觀察，能模仿人物的動作并了解各種動作的含義；⑧能利用視覺，根據目標顏色、大小、長短或事情發生的先后順序進行分類。當然，視障兒童的功能性視力情況與所處的環境和個人因素有著緊密聯系[9]。

在對視障兒童進行功能性視力訓練之前，開展功能性視力評估是一項重要的基礎工作。功能性視力評估就是對視障者的視覺生理功能和在各種情景中的功能性視力表現情況進行測量和評價[10]，其目的是評估每位視障兒童在日常生活情境中如何利用剩余視力來完成日常生活的活動[11]，它是一種對能在實際環境中利用剩余視力功能的非正式評估，有利于全面真實地發現和挖掘視障兒童視覺能力的表現水平，能夠幫助家長、教師增進對視障兒童在日常生活中實際使用視力情況的了解，以便制訂相應的干預方案與訓練計劃，為其創造適宜的教學環境與教學策略[12]。功能性視力評估是一個長期的過程，需要教師和家長配合完成[13]。

1970年巴拉哥提出的視覺效率等級，是第一個對兒童進行近距離功能性視力評估的方案，視覺效率等級于1980年被修訂為診斷性評估程序[4]。在結合國內外研究結果的基礎上，我國的特殊教育工作者制定了一系列供視障兒童教師使用的量表和材料，如功能視力量表(學業)、功能視力量表(體育資料)、低視力兒童印刷體評估表、低視力兒童功能視力綜合測試方法、盲多重障礙兒童功能性視力評估表等[14]。盡管這些評估量表在一定程度上能夠檢測視障學生使用剩余視力的情況，然而在實際運用中，學生在室外的活動場景等環境因素很少被考慮，這必然會影響整個評估效果的有效性。

1.2ICF分類框架

《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)由世界衛生組織(WHO)于2001年正式頒布。ICF從身體結構(body structures)、身體功能(body functions)、活動和參與(activities and participation)、環境因素(environmental factors)以及個人因素(personal factors)4個領域，分類和評估功能、殘疾和健康狀況[15]。ICF的制定旨在為認識和研究健康和與健康有關的狀況、結局以及它們的決定因素提供科學基礎；為促進交流提供一個共同的語言；對不同國家，不同衛生保健學科領域，不同服務及不同時間的數據進行比較；為衛生信息系統提供一種系統的編碼程序，其總目標是要提供一種統一、標準化的語言和框架來描述健康狀況和與健康有關的狀況[16-17]。ICF關注的是環境與功能，其理論和方法在康復領域得到了廣泛應用。在臨床實踐中，目前根據ICF分類框架已建立了得到研究認證的核心分類組合，包括慢性全身性疼痛、腰痛、骨關節炎等13種疾病的全套和簡要ICF核心分類組合，對康復臨床功能描述與評定具有非常重要的意義[18-19]。

2　ICF分類框架下的功能性視力評估

功能性視力評估是對視障人在實際生活中利用剩余視力的一種評估，是對個體用眼狀況的描述。ICF分類框架通過編碼系統提供了一個統一的語言平臺，依據這種編碼規則，開展視障兒童的功能性視力評估研究，為不同的人解讀和利用評估結果提供了依據[17]。在ICF分類框架下的功能性視力評估中，身體功能和結構主要指眼睛的功能和結構，活動和參與指需要用眼的活動和參與。ICF分類框架下的功能性視力評估可包含一系列用來描述個體生活背景的環境因素。

ICF提倡以人為本，把對身體損傷的評估作為參考，重點是在對個體完成或參與活動的表現能力的評估，這種評估能真實反映個體在實際環境中的視覺能力。

根據ICF分類框架構建功能性視力評估體系，可以充分考慮視障兒童的學習和生活環境，由此構建的評估量表能彌補當前功能性視力評估量表的不足，提高評估的有效性，進而提高功能性視力訓練的康復效果。

3　基于ICF的功能性視力評估要素

通過ICF分類體系中類目的定義、包括與不包括等可以確定測量項目的內涵與外延，從而為制定測量量表、擬定測量項目以及對量表進行內容效度分析等奠定基礎并提供有效的工具[20]。根據視障兒童功能性視力訓練內容并結合殘余視力發展的順序，我們依據ICF分類框架，從身體功能和結構、活動和參與以及環境性因素三方面對視障兒童功能性視力評估的核心要素進行探討，提出視障兒童功能性視力評估的ICF分類要素組合。

3.1身體結構

身體結構是指軀體如器官、肢體及其構成成份的解剖結構[17]。ICF關于身體結構的一級類目包括：s1神經系統的結構；s2眼、耳和有關結構；s3涉及發聲和言語的結構；s4心血管、免疫和呼吸系統的結構；s5與消化、代謝和內分泌系統有關的結構；s6與泌尿和生殖系統有關的結構；s7與運動有關的結構；s8皮膚和有關結構。視障兒童的病位在眼睛，因此視障兒童身體結構的評估要素應包括s2[21]。在s2類目下，其二級類目應包括s220眼球的結構，相關的評估類目如表1。

表1　視障兒童身體結構評估要素

3.2身體功能

身體功能是身體各系統的生理功能(包括心理功能)。ICF關于身體功能的一級類目包括8項：b1精神功能；b2感覺功能和疼痛；b3發聲和言語功能；b4心血管、血液、免疫和呼吸系統功能；b5消化、代謝和內分泌系統功能；b6泌尿生殖和生育功能；b7神經肌肉骨骼和運動有關的功能；b8皮膚和有關結構的功能。

依據布蘭克基的功能性視力結構，視覺功能是功能性視力的影響因素之一，當外周視覺器官，即眼和通向視皮質的神經傳導通路受損傷時，便會造成視覺功能下降，進而影響功能性視力[11,22]。與視障兒童功能性視力相關的身體功能的評估要素是b2感覺功能和疼痛。在一級類目b2下，包括3項二級類目：b210視功能、b215眼相鄰結構的功能以及b220與眼及其相鄰結構相關的感覺。關于視障兒童身體功能評估要素見表2。

在ICF中，視功能定義為“與感受存在的光線和感受視覺刺激的形式、大小、形狀和顏色等有關的感覺功能”；眼相鄰結構的功能定義為輔助視覺技能的眼內和周圍結構的功能；與眼及其相鄰結構相關的感覺定義為眼疲勞、干燥和癢及相關的感覺，包括：眼后壓力，眼內有異物，眼緊張感覺，眼灼燒感，眼刺激[17]。視功能、眼相鄰結構的功能和與眼及其相鄰結構相關的感覺三項應作為視障兒童功能性視力評估最基本的功能評估要素。

表2　視障兒童身體功能評估要素

3.3活動和參與

活動是由個體執行一項任務或行動，它代表功能的個體方面；參與是投入于生活環境中，它代表功能的社會方面。ICF關于活動和參與的一級類目包括：d1學習和應用知識；d2一般任務和要求；d3交流；d4活動；d5自理；d6家庭生活；d7人際交往和人際關系；d8主要生活領域；d9社區、社會和公民生活。

在克恩的功能性視力模式中，視覺能力、個體可利用的貯備及環境線索構成一個三維結構，其中個體可利用的貯備是指患者過去的經驗及一些有效的功能對新的刺激所做出的反應，或利用這些經驗和功能做新的活動；而環境線索則是指先天或后天通過學習而獲取視力的患者能夠通過環境線索看到外界物體[2]。以此為理論依據，視障兒童的功能性視力評估要素主要包含活動和參與項目中的d1學習和應用知識；d3交流；d4活動；d8主要生活領域。

在一級類目d1學習和應用知識下，與功能性視力評估相關的二級類目包含d110看，此處“看”是指運用視覺有意去體驗視覺刺激。

在一級類目d3交流下，功能性視力評估應包含視障兒童使用交流設備與技術的能力因素(d360)，包括使用通訊設備情況，如電話等；使用如打字機、計算機和盲文書寫器等書寫器情況；以及使用其他設備情況。

功能性視力評估還應包含視障兒童的活動情況(d4)和主要生活領域(d8)，了解其行走、移動情況，在完成任務和所需參與的教育中的各種活動情況[23]。視障兒童的活動和參與評估要素見表3。

表3　視障兒童活動和參與評估要素

3.4背景性因素

功能性視力評估的結果并不完全依賴視力值，而應從生活的種種情境中做系統的觀察與記錄，內容需統合個體的視覺能力、環境線索發現及現存的個人經驗[11]。背景性因素是構成個體生活的全部背景，是影響視障兒童功能性視力的重要因素之一。在ICF分類體系中，背景性因素分為環境因素和個人因素兩類。在對視障兒童進行功能性視力評估時應分別考慮其環境因素和個人因素。

環境因素是指構成了人們生活和指導人們生活的自然、社會和態度環境，包括自然界及其特征、人造自然界、與個體有不同關系和作用的其他人員、態度和價值、社會體制和服務以及政策、規則和法律。與功能性視力評估相關的環境因素主要是e1用品和技術和e2自然環境和對環境的人為改變[24]。

個人因素是與個體相關聯的背景性因素，如年齡、性別、社會階層、生活經歷等[25-26]。盡管當前ICF還沒有對個人因素進行分類，但在對視障兒童進行功能性視力評估時要考慮這些個人因素。表4列出了視障兒童環境因素評估要素。

表4　視障兒童環境因素評估要素

4　功能性視力評估ICF要素組合的應用

功能性視力評估的數據是確定功能性視力訓練方案的主要依據，功能性視力評估的有效性直接影響視障兒童最終的訓練效果。對視障兒童實施功能性視力訓練的目的是幫助他們掌握視覺技巧和技能，提高其在實際生活環境中的視覺效能，因此，真正有效的評估數據應是考慮實際環境的[27]。在實際生活中，視障兒童使用剩余視覺的能力存在個體差異，因而依據統一的、基本的量表很難做到功能性視力的有效評估。根據ICF要素構建的視障兒童功能性視力評估量表，充分考慮了個體因素和環境因素，由此制定的功能性視力訓練方案是個體化的，符合視障兒童的特殊需要。

本文探討了在ICF分類框架下的視障兒童功能性視力評估應包含的身體、個體和環境因素，構建ICF體系下視障兒童功能性視力評估要素組合。依據ICF分類框架構建的功能性視力評估體系所進行的評估是動態的，要考慮不同環境下視覺能力的表現水平，對處于不同環境下的殘疾個體要進行新的評估。因此，基于ICF分類框架的視障兒童功能性視力評估的結果對于教育和康復來說更有意義，更能反映視障兒童的康復需要，使其僅有的剩余視力得以充分的開發和使用。

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·康復護理·

Itemsof Evaluationof Functional Visionin Visually-impaired Children Basedon ICF

JIANGXiao-yan, HU Zuo-jin
Nanjing Normal University of Special Education, Nanjing, Jiangsu210038, China

Abstract:Based on the ICF framework and functional vision theories, some elements of an evaluation system for visually impaired childrenwereextracted, includingbody structureandfunction, activitiesandparticipation, andenvironmental factors.

Keywords:visual impairment; functional vision; International Classificationof Functioning, Disability and Health; evaluation

(收稿日期：2015-03-17修回日期：2015-05-20)

作者簡介：作者單位：南京特殊教育師范學院，江蘇南京市210038。蔣小艷(1981-)，女，漢族，江蘇漣水縣人，碩士，副教授，主要研究方向：特殊教育康復工程。

基金項目：1.江蘇高校哲學社會科學研究基金資助項目“基于虛擬運動系統的特殊兒童教育康復研究”(No.2015SJB301)；2.江蘇省2014年度“青藍工程”項目；3.南京特殊教育職業技術學院2014年度重點規劃課題“視障兒童功能性視力訓練模型及評估研究”。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2015.11.024

[中圖分類號]R770.42

[文獻標識碼]C

[文章編號]1006-9771(2015)11-1344-04