強化康復單元腦外傷患者膀胱功能流程管理的效果

周君桂，范建中，單守勤，周春蘭，陳迎，鄧水娟，李苑媚，孫嘉利

強化康復單元腦外傷患者膀胱功能流程管理的效果

周君桂1，范建中1，單守勤2，周春蘭1，陳迎1，鄧水娟1，李苑媚1，孫嘉利2

[摘要]目的探討強化康復單元(IRCU)腦外傷患者膀胱功能流程管理的模式及效果。方法2011年2月～2012年12月收治的33例患者設為對照組，2013年1月～2014年12月收治的39例患者設為實驗組。對照組給予留置尿管常規評估及護理，干預組給予膀胱功能流程管理，方法包括建立膀胱功能管理工作規范及流程、評估拔管指征、根據殘余尿量進行膀胱護理、建立排尿日記等。結果干預21 d后，實驗組達到自主排尿且殘余尿量<100 ml的例數較對照組多，導尿管相關尿路感染發生率較對照組低(均P<0.05)。結論對強化康復單元腦外傷患者進行膀胱功能流程管理，有利于患者膀胱功能的恢復，縮短康復時間，降低導尿管相關尿路感染發生率。

[關鍵詞]腦外傷；強化康復單元；膀胱功能；流程管理

[本文著錄格式]周君桂，范建中，單守勤，等.強化康復單元腦外傷患者膀胱功能流程管理的效果[J].中國康復理論與實踐, 2015, 21(11): 1360-1364.

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近年來，三級綜合醫院縮短平均住院日，加強病床周轉，康復科收治患者的特點也發生了變化，越來越多的危重癥患者病情穩定后即轉到康復科繼續治療，有的甚至直接從ICU轉入康復科。為了集中對此類患者進行早期康復介入及病情監護，本科于2011年2月成立“強化康復單元”(intensiverehabilitation and careunit, IRCU)[1]。

IRCU收治的大部分為腦外傷患者。由于疾病導致尿潴留的緊急處理，也為了便于觀察病情、記錄尿量等治療需要，當他們轉入IRCU時，大多留置尿管。留置尿管的時間與院內尿路感染密切相關；且長時間留置尿管也容易導致尿道壓瘡、膀胱逼尿肌廢用性萎縮等并發癥。本科自2013年1月起，對IRCU收治的腦外傷患者實行膀胱功能流程管理。

1　資料與方法

1.1一般資料

2011年2月～2014年12月收住IRCU的腦外傷患者共78例，其中入科時留置尿管72例，男性56例，女性16例；年齡4～65歲，平均(35.6±11.2)歲。入科時均留置氣管套管、胃管、尿管等，病例分型為D，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale, GCS)評分4～11分。

排除標準：伴腎功能衰竭尿少，泌尿系疾病，尿道損傷、再造、狹窄，腦外傷后尿崩癥，需要輸入大量液體及有間歇導尿禁忌癥者[2]。

1.2方法

72例患者分為對照組和實驗組。其中2011年2月～2012年12月收治的33例患者設為對照組，2013年1 月～2014年12月收治的39例患者設為實驗組。兩組患者GCS評分、腦外傷后時間、年齡、原發病等均無顯著性差異。

1.2.1對照組

患者入IRCU常規行留置尿管評估與護理，當天根據醫囑拔除尿管，觀察患者是否自行排尿。如拔除尿管后正常攝水，4 h仍未自行排尿，繼續留置尿管，定時夾閉尿管，4 h放尿1次。7 d后更換尿管時繼續以上方法評估是否排尿。如患者拔除尿管后可自行排尿，即停止留置導尿。

1.2.2實驗組

1.2.2.1制訂膀胱功能流程管理的工作規范及流程

依據《神經源性膀胱護理指南》[2]制訂工作規范及操作指引流程圖(圖1)；通過循證方法查找國內外文獻進行補充。將制訂好的工作規范交予康復科醫生、護士共同討論審核后發布。為了便于護理工作的延續性及研究過程中干預一致性，IRCU責任護士相對固定，并與分管醫生一同采取包干責任制工作模式。開展膀胱功能流程管理工作之前，對護士進行相關知識及操作流程培訓，規范護士的行為。

1.2.2.2拔管指征及首次膀胱功能評定

依據2010年衛生部《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南》[3]制訂留置尿管患者拔管指征評估表，對每例留置尿管的患者進行評估。①留置尿管必要性：患者是否需要監測每小時尿量；是否因膀胱尿道疾病必須留置尿管；是否有尿崩癥每天尿量過多；是否需要大量補液治療觀察尿量；是否存在尿失禁；是否存在骶尾部壓瘡或失禁性皮炎；是否尿路感染正在接受治療；存在其他間歇導尿禁忌癥等。②拔管指征：患者是否存在尿管周圍漏尿，說明患者可自行排尿；患者反復出現尿路感染，停抗生素治療后很快再次尿路感染；患者留置尿管是否無任何治療及病情觀察目的。

留置尿管患者每天均需評定，只要符合拔管指征，就征求主管醫生的同意，拔除導尿管；觀察患者是否能自行排尿及第1次排尿后的殘余尿量是否正常，并根據殘余尿量啟動間歇導尿程序。此外，在入IRCU后第1天還要評估患者的泌尿系B超結果、尿常規結果、既往是否有泌尿系病史等。

圖1　 IRCU腦外傷患者膀胱管理流程圖

1.2.2.3排尿異常的患者根據進一步評定進行膀胱護理

患者拔除尿管后能自行排尿，且殘余尿量<100 ml的患者，護士動態監控患者的排尿狀況，不再留置尿管。排尿后殘余尿量≥100 ml的患者及不能自行排尿的患者，不再留置尿管，而是進一步視患者的病情，行尿動力學檢查或床邊膀胱容量壓力測定。根據評定結果為患者制訂膀胱護理方案。

1.2.2.3.1根據患者所需控制每天攝水量

確保除靜脈輸液外，每天經口攝水1500～2000 ml。因IRCU腦外傷患者大多鼻飼飲食，每天5餐，每餐全流飲食加溫水共攝入300 ml；輸液期間除按時鼻飼，可不用攝水；其他時間每餐間補充飲水100 ml。因大部分腦外傷患者仍氣管切開，為避免痰液干燥不利于排痰，不同于脊髓損傷等其他神經源膀胱護理建議的夜間盡量不攝水[4-5]，而是根據痰液性狀于20:00至次晨6:00予水300～500 ml，包括任何流質飲食，如牛奶、果汁等。將前一天的出入量報告醫生，制訂患者輸液量，一般500～800 ml。如患者出汗較多，痰液較干燥，要適當增加水分攝入。

1.2.2.3.2根據殘余尿量進行間歇導尿

進行膀胱功能評估后，殘余尿量≥100 ml的患者予間歇導尿。無自行排尿的患者一般每天間歇導尿5～6次，每次導出尿量約500 ml。當患者出現自行排尿后，根據殘余尿量確定導尿次數：殘余尿量100～200 ml，導尿1～2次，安排在上午和睡前；殘余尿量200～300 ml，導尿2～3次，安排在清晨、中午、睡前；殘余尿量300～400 ml，導尿3～4次，安排在早晚上下午各1次。患者自行排尿后，殘余尿量少于100 ml，停止導尿，觀察患者的排尿情況，如發現膀胱區膨隆，或長時間未排尿，可使用床邊膀胱B超機檢查殘余尿量并酌情導尿[6]。

1.2.2.3.3記錄排尿飲水日記

制訂排尿飲水日記表掛在患者床頭，責任護士將每次攝入流質的時間及量登記在表中，也將患者的自排尿量及殘余尿量登記在表中。每天上午責任護士及主管醫生共同對患者進行查房，盡量保持患者導出的尿量每次約500 ml；如出現導出的尿量過多或過少，通過飲水日記及輸液分析原因，是否短時間攝水過多或太少，可以調整攝水、輸液的時間、量及導尿時間，觀察尿量變化，以此分析患者個體化的排尿規律，確保膀胱保持正常充盈狀態。

排尿飲水日記具有無創性和可重復性，也有效果評價的作用，文獻推薦為必須進行的膀胱功能評估項目[5]。

1.2.2.3.4膀胱功能再訓練

對于不能自行排尿的患者，在導尿前10 min，通過給患者放便盆、尿壺的方法刺激患者會陰部，輕叩恥骨上區及按摩大腿內側皮膚等方法誘發排尿反射[7]。

1.2.2.3.5醫護技一體化小組工作模式

施行康復小組工作模式。每個患者有自己的工作團隊，包括醫生、護士、技師及家屬，從不同角度、不同專業為患者制訂方案并實施。每例患者入IRCU 第2天進行醫護技一體化查房，醫生匯報病歷，護士針對患者存在的問題匯報護理評估結果，如膀胱功能評估結果，包括膀胱的自主排尿功能，殘余尿量，尿常規、腎臟膀胱B超及其他相關檢查結果；匯報拔管指征評估結果。小組共同確定是否拔管進行膀胱功能流程管理。已進行流程管理的患者，每天早晨的醫護技一體化查房均需匯報膀胱護理的效果，及時調整護理方案，每周進行再次評定。

1.3評價指標

本科平均住院日為21d。對IRCU患者21d為1個康復周期，需要進行終期評定。根據患者的排尿日記，分別統計患者入院當天、第7天、第14天及第21天達到自主排尿且殘余尿量<100 ml患者人數。統計患者在21 d內發生導尿管相關尿路感染(catherer-associated urinary tract infection, CA-UTI)的例數。CA-UTI診斷標準[8]：留置導尿管、恥骨上方導尿管或間歇導尿管的患者出現UTI相應的癥狀、體征，且無其他原因可解釋，同時經導尿管留取標本或清潔中段尿標本細菌培養菌落數≥103CFU/ml。

1.4統計學方法

采用SPSS19.0軟件對數據進行統計學分析。兩組計數資料比較采用Pearson χ2檢驗。顯著性水平α= 0.05。

2　結果

實驗組達到自主排尿且殘余尿量<100 ml的例數較對照組多(P<0.05)。見表1。

對照組發生CA-UTI 12例，發病率36.4%；實驗組發生3例，發病率7.7%(χ2=8.9092, P=0.002)。

表1　兩組自主排尿且殘余尿量<100ml例數比較(n)

3　討論

IRCU收治的腦外傷患者大部分為腦外傷急性期后病情穩定，直接由腦外科ICU轉入。由于疾病導致尿潴留的緊急處理需要，腦外傷搶救過程中需要輸液及脫水治療，部分腦外傷患者術后可能出現尿崩、水電解質紊亂等，留置尿管是腦外傷的常規處置，且一般留置時間較長；它既可以引流尿液，也兼有觀察病情、記錄尿量等治療作用。

但留置尿管與尿路感染密切相關。文獻報道醫院內泌尿系感染中約80%與留置導尿有關，留置尿管時間越長，感染率越高[9]。國外報道，留置時間>14 d，感染率98.4%[10]。IRCU收治的患者大部分仍處于昏迷狀態、氣管切開，且從ICU轉入，病情危重、免疫力低下、住院時間長、大量使用抗生素治療等，痰培養或尿液培養仍有多重耐藥菌感染[11]；留置尿管也增加了院內耐藥菌感染的機會。

躁動是腦外傷患者常見的癥狀，原因有顱內壓增高、呼吸道不暢、額顳葉腦挫裂傷致精神癥狀等。有研究表明，留置尿管引起的膀胱刺激癥及尿道不適也會加重患者躁動，部分患者出現強行拔除尿管造成尿道壓瘡及出血等；嚴重的躁動甚至加重腦水腫，造成血壓升高、腦出血、腦疝等[12]。

因此，根據患者的病情需要，盡早拔除尿管對于降低院內感染及避免尿管造成的損傷有重要意義。

本研究對照組CA-UTI發生率為36.4%。為降低IRCU患者CA-UTI的發生率，分析IRCU患者留置尿管管理不足的原因：①臨床護士對留置尿管的護理為被動護理，即遵照醫囑執行，每天行尿道口護理，定期更換尿管時評估患者是否排尿，如未能排尿繼續留置尿管；②醫生護士對排尿功能關注不足，不能及時評估患者的留置尿管的必要性；③傳統的護理對留置尿管患者排尿功能評估不足，對能自行排尿的患者未關注殘余尿量，容易誘發尿路感染；④重癥病房患者大多生活不能自理，二便的處理增加照顧者的工作量，尤其是女性患者需要更換尿布；⑤失禁有可能帶來皮膚問題，即失禁性皮炎。

2009年美國感染病學會國際臨床實踐指南在降低CA-UTI風險策略中指出，限制不必要的導尿管留置，如有需要可采取間歇導尿替代；留置尿管的指征為：臨床顯著性尿潴留；改善終末期尿失禁患者的舒適度；需要精確監測尿量及患者無法或不愿收集尿液，如麻醉期手術期[13]。

本研究實驗組每天對留置尿管的患者評估拔管指征，能在患者不需要留置尿管時及時拔除尿管，縮短留置尿管在IRCU腦外傷患者中的使用時間，降低CA-UTI發生率。實驗組采取根據殘余尿量進行間歇導尿的方法對患者的膀胱進行護理。間歇導尿使膀胱間歇性舒張及排空，模擬膀胱儲尿排尿功能，有利于膀胱排尿功能的恢復，也能及時排出殘余尿量。研究證明，間歇導尿能減少導管相關菌尿癥或CA-UTI的風險[14-15]。間歇導尿術相對留置尿管能使泌尿系感染率低至50%左右[10]。

但導尿術為侵入性操作，也有機會造成泌尿系感染。實驗組在間歇導尿前，通過刺激大腿內側皮膚、扣擊膀胱區等方法誘導排尿，排尿后使用床邊膀胱B超測量患者的膀胱內尿液，根據檢測的殘余尿量進行導尿，避免不必要的導尿，降低泌尿系感染的風險[16]。本研究實驗組CA-UTI較對照組明顯下降。

國外報道，具有親水材料涂層的導尿管可以顯著減少患者泌尿系感染的發生率，提高患者的舒適度[17]。因此間歇導尿時建議選擇親水性導尿管[18-19]。

控制膀胱的中樞或周圍神經發生病變后引起排尿障礙，稱神經源性膀胱尿道功能障礙，常表現為尿潴留、尿失禁或兩者并存[20]。醫護人員對于尿潴留多會較為積極地處理，如留置尿管、間歇導尿或恥骨上膀胱造瘺等，而對于尿失禁，尤其腦外傷后昏迷患者的尿失禁關注較少。尿失禁多見于昏迷、顱腦外傷等患者，是急危重癥、昏迷及癱瘓患者常見并發癥。高級排尿中樞位于大腦皮層，協調排尿反射的中樞位于腦橋；腦損傷患者因神經通路損傷，雖然下尿路神經反射通路完整，失去大腦皮層的控制，急性期多為尿潴留，恢復期則多表現為尿失禁[21-22]。如患者逼尿肌反射減弱或無反射、逼尿肌反射亢進、尿道外括約肌松弛也會導致尿失禁[23]。腦外傷患者的尿失禁容易被忽視，常被認為無需進行處理，只要做好皮膚護理。我們研究發現，近40%尿失禁患者殘余尿量>100 ml，而殘余尿量異常容易導致泌尿系感染、膀胱結石等并發癥。因此本組患者在拔除尿管后進行殘余尿量測定，如殘余尿量異常要進一步評估其原因，病情允許時行尿流動力學檢查，病情較重者行床邊膀胱容量壓力測定，評估逼尿肌、括約肌在儲尿期及排尿期的活動[24-25]，根據評估結果，由醫生護士共同制訂膀胱管理方法，實施個性化護理，有利于膀胱功能的恢復。

膀胱再訓練是根據學習理論和條件反射原理，改善膀胱儲尿和排尿功能，從而達到下尿路功能的部分恢復，包括行為訓練、代償排尿訓練、反射性排尿訓練等。因本研究患者大部分為昏迷及腦外傷后認知障礙、躁動的患者，無法配合護士進行訓練；而腦外傷導致的排尿障礙主要原因為上運動神經元損傷，患者的排尿反射弧仍存在，只是因為腦損傷后無法對排尿行為進行控制及協調。因此，我們選擇反射性排尿訓練方法，結果顯示實驗組經過間歇導尿及膀胱再訓練，較多患者出現自主排尿且殘余尿量<100ml。

護理流程化管理是以患者為導向，以患者要求的達成為標準，對護理過程實施流程化管理，保持護理環節各項工作的穩定，根據病情實施預見性的護理，使護理行動者各司其職、有條不紊[26]。將膀胱護理措施流程化，使各個護理環節簡單明了，具有指引作用，既便于護士理解與執行，也保證護理干預措施的標準化及一致性，避免護理工作的盲目性及隨意性，提高護理效率。

在實施膀胱管理之前，通過循證查找國內外文獻，制訂工作規范及操作流程，是循證護理在臨床中的應用，同時也是腦外傷重癥患者早期康復護理介入的效果體現。護士在管理流程中主動參與患者排尿功能的評估、處理及效果觀察，體現了護理的價值。護士在評估拔管指征時需要醫生分析患者的病情，護士落實各項膀胱護理的措施，并將效果及時反饋給醫生，因此患者的膀胱管理需要醫生及護士的共同合作，體現醫護一體化的作用。

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作者單位：1.南方醫科大學南方醫院康復科，廣東廣州市510515；2.濟南軍區第一療養院，山東青島市266071。作者簡介：周君桂(1974-)，女，漢族，湖南衡陽市人，碩士，副主任護師，國際造口治療師(ET)，主要研究方向：尿失禁護理、神經源膀胱康復護理。通訊作者：單守勤、范建中。E-mail: zhoujungui@126.com(單守勤)、Fjz@smu.edu.cn(范建中)。

Efficacy of ProcessManagement on Bladder Function amongTraumaticBrain Injury PatientsAdmitted toIntensiveRehabilitationand CareUnit

ZHOU Jun-gui1, FAN Jian-zhong1, SHAN Shou-qin2, ZHOU Chun-lan1, CHEN Ying1, DENG Shui-juan1, LI Yuan-mei1, SUNJia-li2
1. Department of Rehabilitation, Nanfang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510515, Guangdong, China; 2. Qingdao First Sanatoriumof Jinan Military Region, Qingdao, Shandong266071, China

Abstract:Objective To explore the efficacy of process management on bladder function among traumatic brain injury (TBI) patients admitted to intensive rehabilitation and care unit (IRCU). Methods33 cases were collected to control group who were cared with routing nursing during February, 2011 to December, 2012. Other 39 cases were recruited to trial group cared with process management of bladder function during January, 2013 to December, 2014. Processmanagement of bladder function contained theestablishment of processmanagement guide, evaluation of removing catheter, nursing of bladder based on residueof urinevolumeand keeping adiary of urination, etc. ResultsThereweremorecaseswith residueof urinevolumelessthan 100 ml and lesswith catheter associated urinary tract infection in thetrial group than in thecontrol group (P<0.05). Conclusion Processmanagement of bladder function can improvetherecovery of bladder functionof TBI patients, shortenrehabilitationtimeanddecreasetherisk of catheter associatedurinary tract infection.

Keywords:traumaticbraininjury; intensiverehabilitationandcareunit; bladder function; processmanagement

(收稿日期：2015-04-02修回日期：2015-05-11)

基金項目：1.全軍“十二五”重點課題(No.BWS11J003)；2.南方醫科大學南方醫院院長基金項目(No.2013H004)。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2015.11.028

[中圖分類號]R651.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1006-9771(2015)11-1360-05