淋巴瘤合并乳糜胸胸腔積液分析

郝從均，羅繼征

(北京軍區(qū)總醫(yī)院干部病房二科，北京100700)

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淋巴瘤合并乳糜胸胸腔積液分析

郝從均※，羅繼征

(北京軍區(qū)總醫(yī)院干部病房二科，北京100700)

摘要：目的通過分析淋巴瘤合并乳糜胸患者胸腔積液的特點(diǎn)，為胸腔積液的診斷提供幫助。方法收集2008年6月至2013年5月北京軍區(qū)總醫(yī)院收治的8例淋巴瘤合并乳糜胸患者的臨床資料，回顧性分析其胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，包括胸腔積液常規(guī)和生化檢測。結(jié)果按照滲出液和漏出液的診斷標(biāo)準(zhǔn)，7例患者的胸腔積液屬于滲出液，患者滲出液中蛋白水平均升高，其中合并乳酸脫氫酶升高者1例，患者合并曲霉菌肺炎；1例患者的胸腔積液屬于漏出液，患者合并充血性心力衰竭。結(jié)論淋巴瘤合并乳糜胸患者胸腔積液檢測總體上符合滲出液的標(biāo)準(zhǔn)，以蛋白升高為主。乳酸脫氫酶升高提示可能合并肺炎旁積液，若蛋白升高未到達(dá)滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可能有漏出液因素參與。

關(guān)鍵詞：乳糜胸；淋巴瘤；胸腔積液；滲出液；漏出液

乳糜胸是由乳糜液在胸腔聚集形成。小腸上皮吸收的三酰甘油和乳糜微粒與各級(jí)淋巴管中的淋巴液組成了乳糜液，通過胸導(dǎo)管匯入左鎖骨下靜脈后進(jìn)入上腔靜脈。胸導(dǎo)管及其下游分支受損可使乳糜液滲漏到胸腔導(dǎo)致乳糜胸。臨床上胸導(dǎo)管損傷的原因主要是外傷、醫(yī)源性損傷以及腫瘤等，其中惡性腫瘤占50%，而淋巴瘤占惡性腫瘤的75%[1-2]。淋巴瘤合并乳糜胸主要是由胸導(dǎo)管及其分支受腫大淋巴結(jié)的壓迫、浸潤，導(dǎo)致淋巴回流受阻，淋巴液外滲入胸腔所致。乳糜液的主要成分為三酰甘油、乳糜微粒、蛋白、淋巴細(xì)胞等，其成分因病因的不同變化而不同。現(xiàn)通過分析乳糜胸液成分及其變化來揭示淋巴瘤所致乳糜胸的生化特點(diǎn)，為臨床胸腔積液的診斷提供幫助。

1資料與方法

1.1一般資料收集2008年6月至2013年5月北京軍區(qū)總醫(yī)院收治的8例淋巴瘤合并乳糜胸患者的臨床資料，回顧性分析其胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)。8例患者中男6例、女2例，年齡27~70歲，平均(53.0±7.6)歲,2例為雙側(cè)胸腔積液，6例為單側(cè)胸腔積液，其中4例為右側(cè)、2例為左側(cè)。所有病例均經(jīng)病理證實(shí)。

1.2判斷方法胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查包括三酰甘油、乳糜試驗(yàn)、胸腔積液蛋白與血清蛋白比值、乳酸脫氫酶水平、有核細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。滲出液判斷標(biāo)準(zhǔn)：胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5，或胸腔積液乳酸脫氫酶/血清乳酸脫氫酶大于正常值上限的2/3(160 U/L);漏出液判斷標(biāo)準(zhǔn)：胸腔積液蛋白/血清蛋白≤0.5，胸腔積液乳酸脫氫酶/血清乳酸脫氫酶小于等于正常值上限的2/3(160 U/L)[3]。乳糜試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)：胸腔積液三酰甘油≥1.24 mmol/L，或乳糜微粒檢測陽性[4]。

2結(jié)果

8例患者的乳糜試驗(yàn)均為陽性。滲出液：7例患者的胸腔積液符合滲出液標(biāo)準(zhǔn)，其乳糜胸液中蛋白的平均水平為40.1 g/L；滲出液中1例蛋白與乳酸脫氫酶同時(shí)升高，患者合并曲霉菌肺炎；其余6例只有蛋白升高，患者無明確并發(fā)癥。漏出液：1例患者的胸腔積液符合漏出液的診斷標(biāo)準(zhǔn)，胸腔積液與血清蛋白濃度比值為0.41，未達(dá)到滲出液的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此例患者合并充血性心力衰竭。有核細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類：1例患者合并曲霉菌感染，其有核細(xì)胞計(jì)數(shù)>1000×106/L，分類以中性粒細(xì)胞為主，比例為77%；其余7例病例胸腔積液細(xì)胞計(jì)數(shù)均未超過1000×106/L，分類以淋巴細(xì)胞升高為主，>50%，見表1。

表1　8例淋巴瘤合并乳糜胸患者胸腔積液一般情況

3討論

當(dāng)胸導(dǎo)管及其下游淋巴導(dǎo)管受損、破裂或外壓阻塞時(shí)，淋巴液中三酰甘油及乳糜微粒外滲入胸腔，進(jìn)而形成乳糜胸。胸導(dǎo)管起自第2腰椎前方和腹主動(dòng)脈側(cè)后方的乳糜池，穿過主動(dòng)脈膈裂孔進(jìn)入胸腔，經(jīng)后縱隔上行匯入左頸內(nèi)靜脈和左鎖骨下靜脈的交界處進(jìn)入血流。

乳糜胸液是一種非炎癥性胸腔積液，與肺炎旁積液、結(jié)核性胸腔積液不同，其起病隱匿，胸痛、發(fā)熱、氣短癥狀不明顯，其外觀多為微黃、乳狀的渾濁液體。臨床中乳糜胸較少見，穿刺胸腔積液一般進(jìn)行胸腔積液常規(guī)和生化檢查，懷疑乳糜胸時(shí)才做乳糜實(shí)驗(yàn)，因此容易出現(xiàn)漏診及誤診。

胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)分析中，Light標(biāo)準(zhǔn)仍然是目前區(qū)分滲出液和漏出液的最好指標(biāo)，盡管在診斷漏出液時(shí)存在一定比例的假陰性[5]。按照此標(biāo)準(zhǔn)8例患者中7例符合滲出液，其胸腔積液與血漿蛋白濃度比值>0.5。文獻(xiàn)報(bào)道，人類乳糜液中蛋白水平為20~30 g/L[6]，而7例患者乳糜胸液中蛋白的平均水平為40.1 g/L，明顯高于上述值，考慮與乳糜胸時(shí)胸腔內(nèi)壓高于毛細(xì)血管靜水壓，水分順壓力梯度吸收，胸液濃縮有關(guān)；另外，淋巴回流受阻胸腔漏出蛋白重吸收障礙也是參與因素之一。7例滲出液患者中1例同時(shí)存在乳酸脫氫酶明顯升高，這例患者在化療過程中合并曲霉菌肺炎，考慮此患者并發(fā)肺炎旁積液，胸膜毛細(xì)血管滲透性增加，乳酸脫氫酶漏出致胸腔，與炎性胸腔積液生實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果一致。8例患者中1例符合漏出液標(biāo)準(zhǔn)。此患者年齡偏大，患有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，治療過程中合并明確的充血性心力衰竭，因此考慮此患者胸腔積液形成過程中有心功能衰竭因素參與，蛋白濃度未達(dá)到滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn)。除1例合并肺曲霉菌感染患者外，其余7例胸腔積液化驗(yàn)有核細(xì)胞計(jì)數(shù)均未超過1000×106/L，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，而曲霉菌感染患者胸腔積液細(xì)胞計(jì)數(shù)分類則以中性粒細(xì)胞為主。

綜上所述，淋巴瘤合并乳糜胸患者胸腔積液化驗(yàn)為非炎癥性滲出液，以蛋白升高為主，乳酸脫氫酶一般不升高，細(xì)胞計(jì)數(shù)升高不明顯，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞增多為主。如果乳酸脫氫酶升高應(yīng)注意有無并發(fā)肺炎及肺炎旁積液，若蛋白濃度升高未達(dá)到滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn)，提示可能漏出液病因參與。

參考文獻(xiàn)

[1]Maskell NA,Butland RJ.BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults[J].Thorax,2003,58(Suppl 2):ii8- ii17.

[2]Hillerdal G.Chylothorax and pseudochylothorax[J].Eur Respir J,1997,10(5):1157-1162.

[3]Agrawal V,Doelken P,Sahn SA.Pleural fluid analysis in chylous pleural effusion[J].Chest,2008,133(6):1436-1441.

[4]McGrath EE,Blades Z,Anderson PB.Chylothorax:aetiology,diagnosis and therapeutic options[J].Respir Med,2010,104(1):1-8.

[5]Light RW.Pleural Effusions[J].Med Clin North Am,1977,61(6):1339-1352.

[6]Merrigan BA,Winter DC,O′Sullivan GC.Chylothorax[J].Br J Surg,1997,84(1):15-20.

Analysis on the Characteristics of Pleural Fluid in Patients with Chylothorax Complicated by LymphomaHAOCong-jun,LuoJi-zheng. (TheSecondSectionofCadreWard,MilitangGeneralHospitalofBeijingPLACommand,Beijing100700,China)

Abstract：ObjectiveTo analyze the characteristics of pleural fluid in patients with lymphoma complicated by chylothorax,in order to provide guidance for the diagnosis of pleural effusion.MethodsEight patients with chylothorax complicated by lymphoma admitted to General Hospital of Chinese PLA Beijing Command from June.2008 to May 2013 were collected.Their laboratory test data of pleural effusion,including hydrothorax common test data and biochemical test data,was retrospectively analyzed.ResultsAccording to diagnostic criteria,pleural effusions of seven cases out of the eight belonged to exudate,and the protein levels of the effusions were all increased,one case among the seven was a patient complicated by aspergillus pneumonia,with the level of lactate dehydrogenase risen.Pleural effusion of one case out of the eight belonged to transudate,and the patient was complicated by congestive heart failure.ConclusionIn general,the pleural effusion test results of patients with chylothorax complicated by lymphoma accord with the criteria of transudate,mainly presented by the increased protein level.Increasing LDH concentration in pleural fluid may suggest parapneumonic effusion complication.Increased protein level that fails to meet the criteria of exudate may suggest that transudate could be involved.

Key words:Chylothorax; Lymphoma; Pleural effusion; Exudate; Transudate

收稿日期：2013-06-24修回日期：2014-04-20編輯：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.075

中圖分類號(hào)：R561.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)02-0375-02