膿毒癥患者降鈣素原水平持續(xù)性監(jiān)測(cè)的意義

劉杜姣，黃　超，薛慶亮，陳　偉，杜建慧

(1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，蘭州 730050； 2.甘肅中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合系，蘭州 730020)

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膿毒癥患者降鈣素原水平持續(xù)性監(jiān)測(cè)的意義

劉杜姣1※，黃超2，薛慶亮1，陳偉1，杜建慧1

(1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，蘭州 730050； 2.甘肅中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合系，蘭州 730020)

摘要：目的探討膿毒癥患者血清降鈣素原(PCT)水平動(dòng)態(tài)變化的規(guī)律及其意義。方法采用前瞻性隊(duì)列研究入選2012年11月至2013年10月于蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)治療病房、急診科病房、呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)治療病房住院的所有膿毒癥患者，依據(jù)膿毒癥嚴(yán)重程度分為膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒性休克組，于入選后第1、3、5、7日4個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別檢測(cè)每例患者血清PCT水平，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行急性生理與慢性健康狀態(tài)評(píng)分Ⅱ評(píng)分。結(jié)果總共納入235例合格研究對(duì)象，28 d內(nèi)的病死率為21.3%(50/235)，膿毒癥組和膿毒性休克組第1、3、5、7日PCT水平呈下降趨勢(shì)，嚴(yán)重膿毒癥組PCT水平呈先升高后下降的趨勢(shì)(P<0.01)。死亡組和存活組PCT水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，死亡組PCT水平高于存活組(P<0.01)；兩組入院不同時(shí)點(diǎn)間PCT水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均呈下降趨勢(shì)(P<0.01)。結(jié)論血清PCT水平下降程度小者病死率高，血清PCT作為膿毒癥一項(xiàng)有用的檢測(cè)指標(biāo)可指導(dǎo)其病情和預(yù)后。

關(guān)鍵詞：膿毒癥；降鈣素原；動(dòng)態(tài)變化；重癥監(jiān)護(hù)治療病房；休克

膿毒癥是一種由致病菌感染引起的全身性嚴(yán)重反應(yīng)綜合征，發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，因臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且目前尚無(wú)特異的生化指標(biāo)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)和有效的治療措施，故病死率高，成為重癥監(jiān)護(hù)治療病房重癥患者主要的死亡原因之一。據(jù)報(bào)道，美國(guó)的重癥監(jiān)護(hù)治療病房重癥患者病死率高達(dá)29%，歐洲達(dá)27%[1]。

在嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)，降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平會(huì)顯著升高，而在非感染或真菌感染時(shí)升高不顯著，因此PCT可作為嚴(yán)重細(xì)菌感染和由膿毒癥所致臟器衰竭的生物標(biāo)志物[2]。PCT在鑒別非感染性全身性炎癥反應(yīng)綜合征和細(xì)菌感染方面的靈敏度[88%(95%CI80%~93%)]和特異度[81%(95%CI67%~90%)]均高于C反應(yīng)蛋白(C-reac-tive protein，CRP)，CRP的靈敏度和特異度分別為75%(95%CI62%~84%)和67%(95%CI56%~77%)，PCT對(duì)可疑膿毒癥患者的診斷準(zhǔn)確性較高[3]。在膿毒癥和非感染性的全身性炎癥反應(yīng)綜合征的鑒別方面，PCT的診斷價(jià)值也優(yōu)越于白細(xì)胞介素6和CRP[4]。

研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體受到內(nèi)毒素刺激后3 h，PCT開(kāi)始釋放入血，6 h 釋放基本停滯，24 h后其血清水平又繼續(xù)升高,這使得PCT成為鑒別感染患者的一項(xiàng)非常有前途的標(biāo)志物[5]。但另有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，PCT作為感染標(biāo)志物尚缺乏準(zhǔn)確性,不能作為細(xì)菌感染首選的生物標(biāo)志物[6]。本研究旨在確定膿毒癥重癥患者血清PCT水平持續(xù)性檢測(cè)的變化規(guī)律，PCT與膿毒癥病情預(yù)后的關(guān)聯(lián)性。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年11月至2013年10月入住蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)治療病房、急診科病房及呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)治療病房的膿毒癥重癥患者，所有入選患者年齡>18歲。膿毒癥診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)參照2001美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)/美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)有關(guān)膿毒癥定義意見(jiàn)統(tǒng)一指南[7]。對(duì)于住院時(shí)間<7 d影響研究者、入院后7 d死亡者、由急性腦血管病引起者、伴有血液系統(tǒng)疾病者均排除。所有入選患者在入院當(dāng)日根據(jù)膿毒癥嚴(yán)重程度分為膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒性休克組，同時(shí)記錄每例入選者的性別、年齡、體溫、呼吸頻率、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖等，并根據(jù)急性生理與慢性健康狀態(tài)評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分[8]。

1.2血清PCT水平的檢測(cè)入選患者于入院第1、3、5、7日分別抽取促凝全血5 mL，離心半徑13.5 cm，3000 r/min離心5 min后取上清，標(biāo)本暫時(shí)凍存于-80 ℃冰箱中，定期送往蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院檢驗(yàn)科采用化學(xué)發(fā)光法完成檢測(cè)。

2結(jié)果

2.13組一般資料比較本研究從958例患者中根據(jù)診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終篩選出了235例合格研究對(duì)象，其中膿毒癥組85例、嚴(yán)重膿毒癥組76例、膿毒性休克組74例，28 d內(nèi)的病死率為21.3%(50/235)。3組性別、年齡、體溫、呼吸頻率、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；APACHEⅡ評(píng)分和病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　3組膿毒癥患者基線資料比較

a為χ2值，余為F值;APACHEⅡ:急性生理與慢性健康狀態(tài)評(píng)分;28 d病死率：入院后7~28 d內(nèi)的患者病死率

2.23組患者PCT水平的比較3組患者入院不同時(shí)間點(diǎn)間PCT水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；膿毒癥組和膿毒性休克組第1、3、5、7日PCT水平呈下降趨勢(shì)，嚴(yán)重膿毒癥組PCT水平呈先升高后下降的趨勢(shì)(P<0.01)；膿毒性休克組患者PCT水平下降程度高于膿毒癥組和嚴(yán)重膿毒癥組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2　3組膿毒癥患者PCT水平的比較　　　

PCT：降鈣素原

2.3死亡組和存活組PCT水平的比較根據(jù)28 d內(nèi)患者死亡情況分為死亡組(50例)和存活組(285例)。死亡組和存活組PCT水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，死亡組PCT水平高于存活組(P<0.01)；兩組入院不同時(shí)點(diǎn)間PCT水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均呈下降趨勢(shì)(P<0.01)；兩組間與各時(shí)間點(diǎn)間存在交互作用，死亡組和存活組PCT水平在不同入院時(shí)間變化趨勢(shì)不同，死亡組PCT水平下降程度低于存活組。見(jiàn)表3。

表3　存活組和死亡組血清PCT水平的比較　　　

PCT：降鈣素原

3討論

目前，膿毒癥的診斷依然主要依靠實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、CRP、白細(xì)胞介素以及PCT等，然而除了PCT，其他生化指標(biāo)由于在鑒別細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染方面的敏感性及特異性均不高，在臨床上應(yīng)用較少，因此PCT一直被廣大研究人員所青睞[9]。PCT是一種降鈣素前肽，在細(xì)菌等刺激因素下會(huì)顯著升高，而在病毒等刺激條件下不會(huì)或輕微升高，這一特性表明PCT對(duì)細(xì)菌和病毒感染的鑒別有作用[10]。

在本研究中，患者入院第1日血清PCT水平在膿毒癥不同嚴(yán)重程度所表現(xiàn)出來(lái)的差異性，說(shuō)明了PCT不但在機(jī)體發(fā)生感染時(shí)會(huì)升高，而且當(dāng)病情發(fā)展到嚴(yán)重階段，再到膿毒性休克，最后發(fā)展至多臟器功能衰竭，機(jī)體內(nèi)PCT向血液循環(huán)中的釋放量也不同，其釋放的程度與病情程度有關(guān)。有關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，PCT在嚴(yán)重膿毒癥發(fā)展和相關(guān)病死率方面起到了一定的病理生理作用[11]。PCT升高不但與感染的范圍和程度有關(guān)，其水平的變化還能預(yù)測(cè)危重感染患者的病死率，因此能夠?yàn)椴∏樵u(píng)估提供一定的指導(dǎo)作用。在本研究中，死亡組血清PCT水平的下降幅度顯著低于存活組，至入院第7日時(shí)，

死亡組的PCT水平仍高于存活組。需要指出的是，兩組血清PCT水平下降的幅度差異是膿毒癥本身病程所造成的還是經(jīng)抗生素等積極治療措施干預(yù)后引起的，尚不能確定。但可以肯定的是，連續(xù)性檢測(cè)血清PCT水平，下降幅度大者比下降幅度小者預(yù)后好，病死率低。PCT水平的顯著性降低是膿毒性休克患者很有用的一項(xiàng)生存指標(biāo)[12]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，PCT對(duì)抗生素治療的反應(yīng)不及CRP，但是PCT能夠更好地預(yù)測(cè)諸如血性感染、膿毒性休克、多臟器功能衰竭或病死率等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組PCT水平在不同入院時(shí)間變化趨勢(shì)不同，死亡組PCT水平下降程度低于存活組(P<0.01)。

本研究單獨(dú)研究了PCT在膿毒癥中的作用，但還有沒(méi)有其他更好的標(biāo)志物對(duì)膿毒癥的診斷和判斷預(yù)后有幫助，以及PCT與其他標(biāo)志物聯(lián)合是否能更好地監(jiān)測(cè)病情以及膿毒癥病情與PCT具體的量化關(guān)系如何，尚需進(jìn)一步研究。

血清PCT水平在膿毒癥不同程度中有差異，與膿毒癥病情程度的分類有一定關(guān)系，膿毒性休克時(shí)體內(nèi)血清PCT水平最高。在28 d內(nèi)死亡的膿毒癥患者中，經(jīng)積極治療后，PCT的下降幅度與疾病的嚴(yán)重性也有一定關(guān)系，血清PCT水平下降程度小者病死率高，預(yù)后差。

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The Significance of Monitoring of Dynamic Variation of Procalcitonin Level in Sepsis Patients

LIUDu-jiao1,HUANGChao2,XUEQing-liang1,CHENWei1,DUJian-hui1.(1.DepartmentofRespiratoryDiseases,LanzhouGeneralHospitalofLanzhouMilitaryAreaCommand,Lanzhou730050,China； 2.DepartmentofIntegratedTCM-WM,GansuCollegeofTraditionalChineseMedcine,Lanzhou730020,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the rule and significance of dynamic variation of serum procalcitonin (PCT) level in sepsis patients.MethodsThis was a prospective cohort study.In this study,we selected all eligible patients from ICU,the emergency room and ICU of respiration medicine in Lanzhou General Hospital from Nov. 2012 to Oct. 2013.Serum PCT levels were analyzed from blood samples of those at baseline on admission and at 1st,3rd,5th,7th afterwards,and the acute physiology and chronic health evaluationⅡ (APACHEⅡ) scores were given.ResultsAltogether 235 eligible patients were selected.The 28-day mortality was 21.3%(50/235),the PCT level of the sepsis group and sepsis shock group showed down trend on the 1st,3rd,5th,and 7th day,while in the severe sepsis group it showed first up then down trend(P<0.01).The PCT level of the death group was statistically significantly higher than the survival group(P<0.01); PCT levels of the two groups at different times points were statistically significantly different, while they were both in a down trend(P<0.01).ConclusionThe mortality of the group with smaller PCT decrease is higher.Serum PCT can be used as a useful biomarker to indicate the condition of sepsis and the prognosis.

Key words：Sepsis; Procalcitonin; Dynamic variation; Intensive care unit; Shock

收稿日期：2013-12-30修回日期：2014-06-19編輯：鮑淑芳

基金項(xiàng)目：全軍十二五后勤科研面上項(xiàng)目(CWS11J230)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.044

中圖分類號(hào)：R446

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)02-0308-03