初發急性白血病患者的凝血指標異常狀況分析

唐曉鈺

作者單位：536000 廣西壯族自治區北海市人民醫院

初發急性白血病患者的凝血指標異常狀況分析

唐曉鈺

作者單位：536000 廣西壯族自治區北海市人民醫院

【摘要】目的探討初發急性白血病患者凝血功能的改變及其相關影響因素。 方法分析142例初發急性白血病患者(除外急性早幼粒性白血病)的臨床資料，包括出血的發生情況，凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿纖維蛋白原(FIB)、血漿凝血酶時間(TT)及 D-二聚體(D-D)等凝血指標的異常情況，采用Logistc線性回歸分析判斷影響凝血指標的主要因素。 結果142例初發急性白血病患者中共118例凝血指標異常，凝血指標異常率為83.1%。無凝血異常的患者出血的發生率為58.3%，凝血指標異常患者中出血的發生率達77.5%。Logistic線性回歸分析結果表明初診時原始細胞的比例是影響凝血指標的主要危險因素(χ2=4.967，OR=0.040，P=1.139)，而年齡、性別、白血病類型、初診時白細胞數目、細胞遺傳學等因素與凝血指標異常無明顯相關性。 結論大部分初發急性白血病患者均存在凝血功能的異常，出血的風險與凝血指標異常的數目存在正相關關系，而初診時原始細胞的比例是影響凝血指標異常的主要因素，臨床應根據患者初診時原始細胞的比例、異常的凝血指標判斷患者出血風險，以做好防治工作。

【關鍵詞】初發急性白血病；凝血指標；原始細胞

Research of Blood Coagulation Abnormalities in Primary Acute Leukemia

TANGXiaoyu.BeihaiPeople'sHospital，Beihai，536000

【Abstract】ObjectiveTo investigate the change of blood coagulation in primary acute leukemia and related factors.MethodsClinical data of 142 cases of primary acute leukemia (except for acute promyelocytic leukemia) were analyzed，including the occurrence of bleeding，prothrombin time (PT)，activated partial thromboplastin time (APTT)，plasma fibrinogen (FIB)，thrombin time (TT) and D-dimer (DD) and other coagulation parameters，and Logistc linear regression analysis was used to determine the main factors affecting coagulation.ResultsIn 142 cases of primary acute leukemia，there were 118 cases of blood coagulation abnormalities，blood coagulation abnormalities rate was 83.1%;bleeding rate in patients without coagulation abnormalities was 58.3%，while bleeding rate in patients with abnormal coagulation was 77.5%.Logistic linear regression analysis showed that the proportion of blast cells at first diagnosis was major risk factor affecting coagulation (χ2=4.967，OR=0.040，P=1.139)，and age，sex，type of leukemia，leukocyte count at first diagnosis，cytogenetics were not related with coagulation factors.ConclusionMost patients with acute leukemia have abnormalities in coagulation，and there is a positive correlation between the risk of bleeding and the number of coagulation abnormalities，the proportion of blasts cells at first diagnosis is the main factor affecting coagulation abnormalities.Preventive measures should be taken according to the proportion of the blasts cells and abnormal coagulation parameters to determine the risk of bleeding in patients.

【Key words】Primary acute leukemia;Blood coagulation;Primitive cells

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:0460～0462)

急性白血病患者往往合并嚴重的內臟出血，也是導致急性白血病患者死亡的主要原因，其出血的原因包括血管內皮損傷、血小板功能障礙、凝血異常、抗凝及纖溶系統激活等[1]。本研究觀察了初診急性白血病患者凝血指標的改變情況，其與患者出血的相關性，并探討了影響凝血異常的相關因素，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本院自2013年2月至2014年2月共收治142例初發急性白血病患者，所有患者均經骨髓細胞形態、免疫分型、融合基因及染色檢測，結果均符合《血液病診斷及療效標準》中急性白血病的診斷及分型標準[2]，并排除急性早幼粒細胞白血病(M3)。142例患者中，男性64例，女性78例，年齡12~76歲，平均年齡(45.4±19.4)歲，病程12~34 d，平均病程(26.5±5.3)d。142例中急性髓系白血病(AML)共94例，其中M01例，M11例，M236例，M420例，M528例，M68例)，急性淋巴細胞白血病(ALL)48例。

1.2　檢測方法

所有患者均于初次就診24 h內空腹情況下抽取靜脈血2 ml，按照1∶9的比例給予129 mmol/L的枸櫞酸鈉，并在4 ℃條件下3 000 r/min離心10 min，分離血漿后放置于-20 ℃保存。采用免疫比濁法檢測血漿中D-二聚體(D-D)，采用ACL全自動凝血儀檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿纖維蛋白原(FIB)、血漿凝血酶時間(TT)。

1.3　觀察指標

根據以下標準判斷凝血指標異常：PT延長>3 s，APTT延長>10 s，TT延長>3 s，FIB、D-D升高，上述5項指標有一項異常即判斷為凝血功能異常[3]。觀察142例患者出血的發生情況，并按照以下標準予以分級：0級，無出血癥狀；1級，皮膚瘀點，輕度牙齦或鼻腔出血，尿鏡檢查紅細胞陽性，糞隱血試驗陽性；2級，皮膚大片瘀斑及注射部位出血，牙齦或鼻腔出血不止，肉眼血尿，黑便，眼底出血，顱內出血。觀察凝血功能異常的發生率[4]。

1.4　統計學方法

采用SPSS 14.0進行統計學分析，計數資料采用卡方檢驗，影響因素采用Logistic線性回歸分析，檢驗水準設定為α=0.05，P<0.05時具有統計學差異。

2結果

2.1　凝血異常與出血情況

本組142例病例中共118例凝血指標異常，凝血指標異常率為83.1%。無凝血異常的患者出血的發生率為58.3%(14/24)，凝血指標異常患者中出血的發生率達81.3%。隨著凝血指標異常數目的增多，出血的發生率逐漸升高，且出血程度逐漸增加(P<0.05)。見表1。

表1　凝血異常與出血情況(例，%)

2.2　影響凝血指標異常的相關因素分析

Logistic線性回歸分析表明初診時原始細胞的比例是影響凝血指標的主要危險因素(χ2=4.967，OR=1.139，P=0.040)，而年齡、性別、白血病類型、初診時白細胞數目、細胞遺傳學等因素與凝血指標異常無明顯相關性(P>0.05)。見表2。

表2　影響凝血指標異常的相關因素分析

3討論

嚴重出血是白血病患者死亡的重要原因，研究表明，存在凝血功能異常的白血病患者5年生存率顯著低于凝血功能正常的患者[5]。因此，患者凝血功能的檢測和出血的防治對于改善患者的預后十分重要，目前臨床上已廣泛檢測患者的凝血指標以預測患者出血風險[6]。張青艷等[7]報道，與健康對照組相比，急性白血病患者在治療前均存在血漿TM、P-選擇素、SFMC、t-PA及D-D明顯升高、PLG明顯降低的現象，而治療后上述指標均可緩解，表明患者凝血功能的恢復。上述研究結果證明，急性白血病患者體內存在血管內皮損傷、血小板活化、凝血、抗凝及纖溶系統激活，從而導致患者出血。李滿庫[8]則觀察了慢性粒細胞性白血病慢性期、急變期出血、凝血、纖溶指標的變化，其急變期出血、凝血、纖溶指標與本組急性白血病相一致。

本研究觀察了初發急性白血病患者的凝血指標改變，結果表明83.1%的患者存在凝血指標的異常，而凝血指標的異常的患者中77.5%的患者發生出血，與其他研究報道一致。值得注意的是，即使是凝血功能正常的患者，也有58.3%的比例發生輕微出血。這是由于患者出血受多方面因素影響。不同凝血指標的意義也不盡相同，董大鵬等[9]詳細觀察了急性早幼粒細胞白血病患者D-二聚體的改變情況，D-二聚體升高表明凝血系統激活，機體處于纖溶亢進的狀態，急性早幼粒細胞白血病患者體內D-二聚體明顯升高。PT、APTT是反應機體外源性、內源性凝血途徑的主要指標，FIB為凝血因子Ⅰ，肖芳芳等[10]采用ROC曲線的方法觀察了0級、1級、2級出血患者凝血5項指標的改變，結果表明PT及D-二聚體對于2級出血的診斷具有一定敏感性(P<0.05)，而凝血5項對于0級及1級出血診斷的敏感性較低(P>0.05)。因此，本研究未對不同的凝血指標進行分開分析，而采用計數的方法并分析異常指標與出血的相關性，結果表明異常指標數目與出血的程度成顯著的相關關系。在此基礎上，本研究對影響患者凝血異常的相關因素進行了分析，結果表明初診時原始細胞的比例是影響凝血指標的主要危險因素。骨髓中原始細胞比例的增高會導致腫瘤負荷的增加，從而顯著增強腫瘤細胞導致的凝血、抗凝、纖溶的紊亂，從而增加出血風險[11]。

綜上所述，大部分初發急性白血病患者均存在凝血功能的異常，出血的風險與凝血指標異常的數目存在正相關關系，而初診時原始細胞的比例是影響凝血指標異常的主要因素，臨床應根據患者初診時原始細胞的比例、異常的凝血指標判斷患者出血風險，做好防治工作。

參考文獻

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[11]王兆鉞.急性早幼粒細胞白血病止血異常與治療的研究進展〔J〕.中華血液學雜志，2009，30(3)：212-214.

(編輯：甘艷)

(收稿日期2014-08-08修回日期 2014-10-24)

中圖分類號：R733.71

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)03-0460-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.03.046