單操作孔胸腔鏡下手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌患者的效果研究

李　賁　郭志敏　周　斌　王　云

作者單位:071000 河北省保定市第三醫(yī)院

單操作孔胸腔鏡下手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌患者的效果研究

李賁郭志敏周斌王云

作者單位:071000 河北省保定市第三醫(yī)院

【摘要】目的探討通過單操作孔胸腔鏡下手術(shù)(VATS)治療早期非小細(xì)胞肺癌患者的效果。方法選取2011年1月至2014年5月行單操作孔胸腔鏡下手術(shù)治療的早期非小細(xì)胞肺癌患者110例(觀察組)，與同期胸腔鏡輔助小切口(video-assisted mini-thoracotomy，VAMT) 肺葉切除術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌患者110例(對照組)，分別比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后總引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛程度等。結(jié)果2組患者均順利完成手術(shù)，無死亡病例。2組患者的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及術(shù)后并發(fā)癥相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者出血量、術(shù)后總引流量、引流管放置天數(shù)和術(shù)后疼痛(術(shù)后第1～3 天)評分均小于對照組(P<0.05)。結(jié)論單操作孔胸腔鏡下手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌療效肯定，比VAMT創(chuàng)傷小，更易于恢復(fù)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】單操作孔胸腔鏡手術(shù)；胸腔鏡輔助小切口手術(shù)；肺切除術(shù)；非小細(xì)胞肺癌；

The Efficacy of Uniport Video-assisted Thoracoscopic Surgery for Patients with Early Stage Non-small Cell Lung Cancer

LIBen,GUOZhimin,ZHOUBin,etal.TheThirdHospitalofBaoding,Baoding,071000

【Abstract】ObjectiveTo explore the efficacy of uniport video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)for patients with early stage non-small cell lung cancer.Methods110 cases of non-small cell lung cancer treated with uniport VATS(observation group)and 110 cases of non-small cell lung cancer treated with video-assisted mini-thoracotomy(VAMT)(control group)were selected.The operative time,blood loss,drainage tube indwelling time,postoperative total drainage volume,number of lymph node dissection,postoperative complications,and the degree of postoperative pain were compared between the 2 groups.ResultsBoth groups successfully completed the surgery with no deaths.There had no significant difference in operative time,number of lymph node dissection and postoperative complications between the 2 groups(P>0.05).The amount of bleeding,postoperative total drainage volume,drain time,and postoperative pain(1~3 days after surgery)scores in the observation group were lower than those of the control group(P<0.05).ConclusionUniport VATS for early stage non-small cell lung cancer is effective,has smaller trauma than VAMT,and it is conducive to recovery.It is worthy of clinical application.

【Key words】Uniport video-assisted thoracoscopic surgery;Video-assisted mini-thoracotomy(VAMT);Lung resection；Non-small cell lung cancer

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:0432～0434)

眾所周知，肺癌在呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，嚴(yán)重威脅著人們的身體健康。目前，對于確診的早期肺癌，手術(shù)治療是最主要的、最有效的方法。電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)最早是由 Kirby 等[1]開展的一種手術(shù)方法，其主要優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、大大縮短住院時(shí)間等，其安全性和5年生存率不亞于傳統(tǒng)開胸手術(shù)[2-3]，在胸部微創(chuàng)手術(shù)中占據(jù)著越來越重要的地位。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)的治療指南已經(jīng)將VATS作為治療早期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。為此，我們對VATS和VAMT兩種手術(shù)方式的臨床效果進(jìn)行比較。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2011年1月至2014年5月在我院住院手術(shù)的早期 NSCLC 患者240例，隨機(jī)分成觀察組(110例)即采用 SP-VATS 手術(shù)方式和對照組(130例)采用VAMT的手術(shù)方式，觀察組患者年齡(58.7±10.1)歲，對照組(59.1±11.2)歲。所有患者術(shù)前均給予病理檢查，并確診為NSCLC，入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，主要有胸部CT、腹部B超、骨掃描、頭顱核磁共振等。胸部CT示肺門不大及無明顯縱隔淋巴結(jié)腫大、無明顯的胸膜增厚，腫瘤的大小在5 cm以下，術(shù)前未給予放化療治療，肺功能檢查示能夠耐受以上2種手術(shù)創(chuàng)傷治療。2組患者的性別、年齡、手術(shù)部位、病理類型、分化程度、TNM 分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，見表 1。

表1　2組患者一般資料比較/例

1.2　方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者給予氣管插管，全身靜脈麻醉，采用健側(cè)臥位，給予常規(guī)消毒鋪洞巾，并選擇患側(cè)7、8肋間切開1～2 cm的切口為觀察孔，繼而放置套管后置入胸腔鏡。SP-VATS 組：選取患者腋前線第4肋間作為操作孔，通過切口保護(hù)器牽引拉開筋膜、肌肉，通過胸腔鏡顯示器進(jìn)行手術(shù)治療。VAMT 組：選取患者腋中線第8肋間作1～2 cm切口為觀察孔，并于第5肋間腋前線行10～14 cm的切口鈍性分離胸壁肌肉，必要時(shí)使用肋骨牽開器，使手術(shù)可在監(jiān)視器或者直視下完成。所有患者均同意腫瘤所在肺葉切除及周圍淋巴結(jié)清掃，術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵止疼治療。

1.2.2觀察指標(biāo)分別記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流時(shí)間、術(shù)后總引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等；并通過視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)來評估患者術(shù)中術(shù)后的疼痛程度。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流時(shí)間、術(shù)后總引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)采用t檢驗(yàn)；選取P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　2組患者圍術(shù)期各指標(biāo)比較

所有患者均順利完成了手術(shù)操作，未出現(xiàn)大出血及搶救。觀察組的手術(shù)時(shí)間和淋巴結(jié)清掃數(shù)目與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、引流管放置天數(shù)和術(shù)后 VAS 評分(術(shù)后第1~3天)均小于 VAMT 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05)。 見表2、3 。

表2　2組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較±s)

表3　2組患者術(shù)后第1~7天VAS評分比較，分)

2.2　2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組肺漏氣(>7 d)0例，肺不張2例，心房纖顫3例，二次開胸止血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.5%；對照組肺漏氣(>7 d)1例，肺不張3例，心房纖顫5例，二次開胸止血3例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.5%；2組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

外科手術(shù)切除腫瘤一直是早期非小細(xì)胞肺癌的首選治療方法。VATS以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)逐步取代傳統(tǒng)的開胸手術(shù)。目前，VATS肺葉切除總共以下幾種方法：SP-VATS、多操作孔VATS以及VAMT。VAMT的本質(zhì)其實(shí)是傳統(tǒng)的開胸手術(shù)、VATS的結(jié)合體，選取患者的第4、5肋間，在背闊肌前緣順著肋間選取8～15 cm的切口，離斷肋間肌，并保留背闊肌的完整性，使用肋骨牽引器把肋骨撐開以便在直視或監(jiān)視器下手術(shù)操作。故VAMT與傳統(tǒng)開胸手術(shù)有著手術(shù)視野暴露好，操作更為簡單等優(yōu)點(diǎn)。有相當(dāng)多的研究及文獻(xiàn)指出，VATS肺葉切除術(shù)不但可以作為早期非小細(xì)胞肺癌切除的手術(shù)方式之一，且其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時(shí)間等方面有著較大的優(yōu)越性[4-5]。目前臨床上大多采用多操作孔VATS，但其副操作孔主要位于腋后線與肩胛線相交處，該處肋間隙較窄、肌肉群較多，容易造成損傷出血，常引起患者胸后壁的異常感覺[6-7]。 早在2004年，Rocco等[8]通過SP-VATS肺切除術(shù)來治療早期肺癌，且其可行性得到廣泛認(rèn)可。SP-VATS的操作孔選取位置在腋前線第4肋間，此處肌肉群不豐富，肋間隙較寬，不容易造成較大損傷及出血。此外，有相關(guān)報(bào)道指出，SP-VATS在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)、淋巴結(jié)清掃以及并發(fā)癥發(fā)生率方面與多操作孔 VATS 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[9-10]。

我們的研究表明，對早期非小細(xì)胞肺癌患者分別行SP-VATS與VAMT肺葉切除術(shù)，2組患者手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其原因可能是SP-VATS 手術(shù)的創(chuàng)傷比VAMT手術(shù)更小，切開與縫合更快捷，而AMT手術(shù)的操作方式思路更為簡潔明了。淋巴結(jié)是否完全清掃關(guān)乎著患者的預(yù)后，2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明了SP-VATS 術(shù)式在早期肺癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃的可行性，這也提示該手術(shù)方式能夠清晰地充分暴露手術(shù)視野，能夠讓操作者明確分清相關(guān)解剖位置，從而達(dá)到徹底清除淋巴結(jié)的目的。

本研究還發(fā)現(xiàn)SP-VATS 組的術(shù)中出血量、引流管放置天數(shù)以及總引流量明顯優(yōu)于 VAMT 組(P<0.05)。術(shù)中出血量的多少嚴(yán)重關(guān)系患者的預(yù)后及手術(shù)的安全性，可以作為評價(jià)手術(shù)創(chuàng)傷程度的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。我們采用可以吸引的電凝刀，最大程度地減少了單操作孔內(nèi)器械的干擾，且操作視野清晰，大大了減少了出血的發(fā)生。術(shù)后前3天SP-VATS 組VAS評分明顯低于 VAMT 組(P<0.05)，其原因可能是SP-VATS為單操作孔操作，且不牽引開肋骨，對患者胸廓的損傷小，易于恢復(fù)，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[11-12]。

隨著顯微外科的不斷發(fā)展和進(jìn)步，SP-VATS 肺葉切除術(shù)將逐漸被認(rèn)可作為治療早期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。然而，SP-VATS需要操作者對胸腔鏡有著更熟練的操作和更深刻的理解，且其遠(yuǎn)期療效還有待觀察。

參考文獻(xiàn)

[1]Craig SR，Walker WS.Initial experience of video assisted thoracoscopic pneumonectomy〔J〕.Thorax，1995,50(4):392-395.

[2]李健,譚慶偉,顧春東,等.胸腔鏡下和傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的 Meta 分析〔J〕.中國腫瘤外科雜志,2013,5(3):145-150.

[3]陳建忠.電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療周圍型非小細(xì)胞肺癌的臨床觀察〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2013,28(6):664-667.

[4]石帥,羅于海,文光瑞,等.單向式全胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸式手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的對照研究〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志,2013,19(8):828-831.

[5]李滿緒,任宏.Ⅰ-Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌在電視胸腔鏡和傳統(tǒng)開胸下進(jìn)行肺葉切除的療效分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2014,29(2):171-173.

[6]周瑜,譚群友,傅勇,等.胸腔鏡在非小細(xì)胞肺癌高齡患者肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2014,29(4):451-453.

[7]袁源,譚群友,王如文,等.單操作孔胸腔鏡與輔助小切口肺葉切除治療早期NSCLC的療效分析〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2014,43(12):1431-1433.

[8]Rocco G,Martin-Ucar A,Passera E.Uniportal VATS wedge pulmonary resections〔J〕.The Annals of Thoracic Surgery,2004,77(2):726-728.

[9]徐馳,曾志勇,劉道明,等.胸腔鏡與常規(guī)開胸肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的臨床比較〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(10):1032-1035.

[10]呂賓,胡德宏,盧恒孝,等.全胸腔鏡單向式肺葉切除在Ⅰ/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌治療中的臨床應(yīng)用〔J〕.中華腔鏡外科雜志(電子版),2012,5(1):46-49.

[11]查明元,趙奔英,王強(qiáng),等.VATS下肺葉切除與開胸肺葉切除對非小細(xì)胞肺癌的療效分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2013,28(6):659-661.

[12]李澤樹,杜波,楊建國,等.全胸腔鏡下手術(shù)治療26例早期肺癌的體會(huì)〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2010,25(6):607-608,615.

(編輯：甘艷)

(收稿日期2014-08-08修回日期 2014-10-24)

中圖分類號(hào)：R734.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2015)03-0432-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.03.037