腫瘤大小對PT4aN0M0期胃癌患者預后的影響

孔玉蓮　李汝敏

作者單位:474150 河南鄧州市人民醫院腫瘤科(孔玉蓮)；473000 河南南陽市醫專第一附屬醫院(李汝敏)

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腫瘤大小對PT4aN0M0期胃癌患者預后的影響

孔玉蓮李汝敏

作者單位:474150 河南鄧州市人民醫院腫瘤科(孔玉蓮)；473000 河南南陽市醫專第一附屬醫院(李汝敏)

【摘要】目的探討腫瘤大小對PT4aN0M0期胃癌患者預后的影響。方法回顧性分析170例行胃癌根治術且術后病理診斷為PT4aN0M0期的胃癌患者的臨床資料。比較不同臨界值下腫瘤直徑較小患者和腫瘤直徑較大患者的生存率，然后分析腫瘤大小與其他臨床病理特征的相關性。結果所有患者的腫瘤直徑為0.5～18.0 cm，平均直徑5.2 cm。當區分腫瘤大小的臨界值定為8 cm時，生存率的差異最顯著。小腫瘤組和大腫瘤組在性別、腫瘤位置和手術切除類型方面存在顯著的差異。小腫瘤組胃癌患者的術后生存率明顯高于大腫瘤組。結論腫瘤大小與一些腫瘤相關因子呈正相關，且腫瘤大小是PT4aN0M0期胃癌的獨立預后因素。

【關鍵詞】胃癌；腫瘤大小；手術；預后；生存率

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:515～517)

眾所周知，TNM腫瘤分期系統已經被公認為臨床治療和判斷預后的重要參考指標[1]。然而，隨著醫學界對胃癌認識的不斷加深，有必要對先前的分期系統進行進一步改進。因此，國際抗癌聯盟(UICC)TNM分期系統關于胃癌的修訂版(第7版)于2010年被用于臨床工作中。盡管如此，第七版國際抗癌聯盟TNM分期系統仍然存在一些不足[2-3]。按照第七版TNM分期系統的理論分析來說，處于同一腫瘤分期的胃癌患者應該有著相似的生存率。然而，我們在臨床工作中發現，腫瘤分期為PT4aN0M0期的不同胃癌患者的生存率各不相同。因此，對PT4aN0M0期胃癌的預后因素進行準確定義具有重大的臨床意義。

一些研究表明，腫瘤大小是胃癌的獨立預后因素[4]，但也有報道稱腫瘤大小不能獨立影響患者的預后[5]。所以說，胃癌患者腫瘤大小的預后價值尚不清楚。然而，通過大量的臨床觀察，我們認為腫瘤大小的差異是導致各個PT4aN0M0期胃癌患者生存率不同的重要因素。因此，本研究是為了探討腫瘤大小是否能為PT4aN0M0期胃癌患者提供更精確的預后價值。

1材料與方法

1.1臨床資料

2000年1月至2007年12月在我院行胃癌根治術的患者中有170例術后病理診斷為PT4aN0M0期(第7版UICC TNM分期)被納入本研究。其入選標準為：①診斷之前無惡性腫瘤史、無遠處轉移及腹膜種植病史；②患者接受了胃癌根治術+D2式淋巴結清掃術；③完成隨訪。

170例患者中，男性128例，女性42例。年齡為23～82歲，平均59歲。腫瘤位置：59例位于胃的上1/3，40例位于胃的中1/3，57例位于胃的下1/3部分，14例腫瘤占據胃的2/3或更大部分。

1.2治療及隨訪方法

132例患者接受了胃次全切除術，38例患者接受了全胃切除術。組織學分類分為分化型(乳頭狀及管狀腺癌)和未分化型(低分化腺癌，印戒細胞癌和粘液腺癌)，其中45例為分化型，125例屬于未分化型。患者出院后通過電話隨訪、門診記錄或郵件獲得患者的生存期等隨訪信息。患者出院后前2年每3個月隨訪1次，第3～5年每6個月隨訪1次，以后每年隨訪1次。每個患者至少隨訪5年或直到患者死亡；中位隨訪時間為術后62個月。

1.3統計學分析

應用SPSS 18.0軟件對所有數據進行分析。應用χ2檢驗評價臨床病理因素之間的關聯性，應用Kaplan-Meier法分析患者的生存率，并使用log-rank檢驗評估生存曲線之間的差異，應用生存分析Cox回歸模型進行多元分析。P<0.05，有統計學意義。

2結果

所有患者的腫瘤直徑為0.5～18.0 cm，中位值為4.8 cm，平均直徑為5.2 cm。當區分腫瘤大小的臨界值定為8 cm時，患者術后生存率的差異最顯著。根據區分腫瘤大小的最佳臨界值，將患者分成小腫瘤組(直徑<8 cm)和大腫瘤組(直徑≥8 cm)，見表1。

表1　區分腫瘤大小最佳臨界值的評估

臨界值：腫瘤直徑大小。

研究分析發現小腫瘤組和大腫瘤組在性別、腫瘤位置和手術切除類型方面存在顯著差異(P=0.015，P<0.001，P<0.001)。小腫瘤組中男性明顯多于女性。大腫瘤組術式以全胃切除術為主，小腫瘤組術式以胃次全切除術為主，見表2。

表2　兩組患者的臨床病理資料比較/例

生存分析顯示，170例患者5年總生存率為61.7%，小腫瘤組5年生存率為67.6%，而大腫瘤組5年生存率為27.4%。小腫瘤組胃癌患者的術后生存率顯著高于大腫瘤組。單變量分析發現，與長期生存相關的重要預后因素是腫瘤大小(P<0.001)和手術類型(P<0.001)。應用Cox回歸模型對其進行多變量分析，結果表明，腫瘤大小是獨立預后因素(風險比為2.572；95%CI為1.209～5.475；P=0.014)。

170例患者中，65例(38.2%)出現了復發，腹膜復發(38.5%)最常見，其次為局部復發(35.4%)和遠處轉移性復發(26.2%)。小腫瘤組和大腫瘤組復發率和復發位置明顯不同。大腫瘤組中有17例(68.0%)患者復發，而小腫瘤組中有48例(33.1%)患者復發，兩者比較具有統計學差異(P=0.001)。此外，大腫瘤組腹膜復發風險高于小腫瘤組(P=0.01)。而小腫瘤組出現局部復發的風險高于大腫瘤組(P=0.018)。

3討論

根據國際抗癌聯盟 TNM分期系統，腫瘤大小作為肺癌和乳腺癌等眾多惡性腫瘤進行分期的指標。然而，人們對將腫瘤大小用于胃癌分期系統這種看法仍存在很大爭議[6-7]。考慮到腫瘤大小在胃癌中的預后價值，最近的一些研究已經表明，腫瘤大小是胃癌的一個獨立預后因素；而其他研究稱，腫瘤大小不能直接影響患者的預后。Kunisaki等[4]進行的研究結果表明，當劃分腫瘤大小的臨界值定為10 cm時，腫瘤直徑是胃癌患者的獨立預后因素。然而，Yokota等[5]將腫瘤按直徑分為3組，即<2 cm者、2～7 cm者和>7 cm者，他們發現僅僅在單變量分析中腫瘤大小與胃癌患者預后顯著相關，而在多變量分析中卻未發現此種現象。因此，明確通過腫瘤大小能否判斷胃癌患者的預后變得至關重要。

由于PT4a期胃癌的腫瘤直徑通常較大，且根據我們在臨床工作中的經驗性觀察發現PT4aN0M0期胃癌患者的生存率存在差異，所以我們只對PT4aN0M0期胃癌患者進行了研究。通過本研究，我們認為區分腫瘤大小的最佳臨界值為8 cm。在本研究中，小腫瘤組患者的生存率明顯高于大腫瘤組患者的生存率。而且，通過多變量分析，我們證實腫瘤大小確實能夠獨立性的影響胃癌患者預后。此外，就腫瘤大小與其他臨床病理特征的相關性方面來說，Kunisaki等[4]研究表明，腫瘤大小與性別、腫瘤位置、腫瘤大體表現、組織學類型、浸潤深度、淋巴結轉移、手術方法、淋巴結清除等因素存在顯著相關性[8-9]。本研究發現，小腫瘤組與大腫瘤組患者在性別、腫瘤位置、手術切除類型方面存在顯著差異。男性患者大多屬于小腫瘤組。大腫瘤組的腫瘤常常占據胃的三分之二或更大部分。大腫瘤組常常接受全胃切除術，而小腫瘤組通常接受胃次全切除術。

總體來說，胃癌患者接受根治性胃癌切除術后主要有3種復發方式：腹膜復發、局部復發和轉移性復發。與文獻報道相似[10]，腹膜種植是最常見的復發方式，本研究中腹膜種植的復發率為38.5%。關于腫瘤大小與復發的關聯性，我們發現大腫瘤組的復發率高于小腫瘤組。據報道，小腫瘤組與大腫瘤組在復發方式上有顯著的差別，且大腫瘤組患者比小腫瘤組患者更容易出現腹膜復發[4]。腹膜復發被認為是腫瘤細胞從胃粘膜壁脫落并種植于腹膜造成的。因此，我們有理由相信，對于侵犯漿膜的腫瘤，腫瘤直徑越大，腫瘤細胞脫落的風險越高。基于這種情況，醫生對這類病人采取有效的治療手段就顯得非常重要了。

總之，本研究證實了腫瘤大小與一些腫瘤相關因子的正相關性，并且證明了腫瘤大小是PT4aN0M0期胃癌的獨立預后因素。因此，腫瘤大小的預后價值能夠對國際抗癌聯盟TNM分期系統提供一個特殊的參考。而且，腫瘤大小是預測腫瘤復發位置的很好的指標。此外，為了改善大直徑腫瘤患者的生存率，我們有必要建立合理的治療方案來預防腹膜復發。

參考文獻

[1]Kamangar F,Dores GM,Anderson WF.Patterns of cancer incidence,mortality,and prevalence across five continents:defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world 〔J〕.J Clin Oncol，2006,24(14):2137-2150.

[2]陸俊，黃昌明，鄭朝輝，等.腫瘤大小對早期胃癌病人預后的影響〔J〕.中國實用外科雜志，2012，32(9):758-761.

[3]Nomura E,Lee SW,Tokuhara T,et al.Functional outcomes according to the size of the gastric remnant and the type of reconstruction following distal gastrectomy for gastric cancer:an investigation including total gastrectomy〔J〕.Jpn J Clin Oncol,2013,43(12):1195-1202.

[4]Kunisaki C,Makino H,Takagawa R,et al.Tumor diameter as a prognostic factor in patients with gastric cancer〔J〕.Ann Surg Oncol，2008，15(7):1959-1967.

[5]Yokota T,Ishiyama S,Saito T,et al.Is tumor size a prognostic indicator for gastric carcinoma〔J〕.Anticancer Res，2002,22(6B):3673-3677.

[6]Jun KH,Jung H,Baek JM,et al.Does tumor size have an impact on gastric cancer A single institute experience〔J〕.Langenbecks Arch Surg,2009,394(4):631-635.

[7]Ahmet Bilici,Kazim Uygunb,Mesut Seker,et al.The effect of tumor size on overall survival in patients with pT3 gastric cancer:Experiences from 3 centers〔J〕.Onkologie,2010,33(12):676-682.

[8]Choi J,Kim SG,Im JP,et al.Endoscopic estimation of tu-

mor size in early gastric cancer〔J〕.Dig Dis Sci,2013,58(8):2329-2336.

[9]Lu J,Huang CM,Zheng CH,et al.Consideration of tumor size improves the accuracy of TNM predictions in patients with gastric cancer after curative gastrectomy〔J〕.Surg Oncol,2013,22(3):167-171.

[10]Otsuji E,Kuriu Y,Ichikawa D,et al.Time to death and pattern of death in recurrence following curative resection of gastric carcinoma:analysis based on depth of invasion〔J〕.World J Surg，2004，28(9):866-869.

(編輯：吳小紅)

The Effect of Tumor Size on Prognosis of Patients with PT4aN0M0Gastric Cancer

KONGYulian，LIRumin.People'sHospitalofDengzhou,Dengzhou,474150

【Abstract】ObjectiveTo explore the impact of tumor size on prognosis of patients with PT4aN0M0gastric cancer.Methods170 patients who underwent radical gastrectomy were diagnosed with PT4aN0M0gastric cancer by postoperative pathology,clinical data of patients were retrospectively analyzed.The survival rates of patients with smaller tumor size and larger tumor size in different optimal cutoff values were compared.Then the correlation between tumor size and other clinicopathologic features was analyzed.ResultsThe tumor size ranged from 0.5 to 18.0 cm (mean 5.2 cm) for all patients.When the threshold value was 8 cm,the difference of survival rates was the most evident.Significant differences were detected in sex,tumor site,and resection type between small size tumor and large size tumor.The survival rate of patients with small size tumor had significantly higher survival rates than patients with large size tumor.ConclusionTumor size and some tumor-related factors are positively correlated.Tumor size is an independent prognostic factor for PT4aN0M0gastric cancer.

【Key words】Gastric cancer;Tumor size;Surgery;Prognosis;Survival rate

(收稿日期2014-09-02修回日期 2015-01-10)

中圖分類號：R735.2

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)04-0515-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.04.014