外科手術患者靜脈血栓栓塞癥風險評估量表的研制

盛　英，蔡婷婷，王亞婷，毛　翠，曹梅娟

(1.杭州市富陽區第一人民醫院，浙江杭州　311400；2.杭州師范大學醫學院，浙江杭州　310036)

外科手術患者靜脈血栓栓塞癥風險評估量表的研制

盛英1，蔡婷婷2，王亞婷2，毛翠2，曹梅娟2

(1.杭州市富陽區第一人民醫院，浙江杭州311400；2.杭州師范大學醫學院，浙江杭州310036)

摘要：目的研制外科手術患者靜脈血栓栓塞癥風險評估量表，為外科手術患者靜脈血栓栓塞癥風險評估提供科學的參考依據。方法以Caprini血栓評估表和Autar血栓風險評估量表為框架，在文獻的基礎上結合外科手術患者的特點及臨床護理工作的需求，運用德爾菲法形成外科手術患者靜脈血栓栓塞癥風險評估量表。選取18名專家進行兩輪專家咨詢，對量表的條目進行篩選，并對量表的信度進行初步測試。結果本量表的專家權威系數為0.89，專家積極系數為100%，兩輪專家咨詢后專家意見的協調系數為0.417(P<0.001)，變異系數在4.8%～24.9%之間，最終形成了包括個人基本情況、手術干預及臨床處置、病史及家族史、現存高風險疾病、實驗室檢查值5維度31條目的外科手術患者靜脈血栓栓塞癥風險評估量表。量表總的Cronbach’sα為0.922。結論外科手術患者靜脈血栓栓塞癥風險評估量表內容全面、科學，可作為外科手術患者靜脈血栓栓塞癥風險的評估工具。

關鍵詞：血栓栓塞癥；風險評估；量表；德爾菲法

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.001

靜脈血栓栓塞癥(venous thrombus embolism，VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，以其高發生率、高致殘率和高病死率已引起廣泛的關注[1]。目前，VTE已經成為患者出院時間延遲及醫療資源浪費的主要原因，也是患者圍手術期死亡和醫院內非預期死亡的重要原因之一，是臨床醫務人員面臨的嚴峻問題[2]。外科手術患者的VTE風險較大[3-4]，因此護士在手術患者入院時和手術后及時進行簡單有效的VTE風險篩查評估，加強對高危人群的風險因素識別，積極采取有針對性的干預措施顯得尤為重要[5]。然而目前臨床上的VTE風險評估工具在評估外科手術患者的VTE風險上尚欠缺全面性，因此有必要建立針對外科手術患者，且能更好滿足臨床護理工作需求的VTE風險評估量表。筆者以Caprini血栓評估表和Autar血栓風險評估量表[6]為框架，在文獻的基礎上結合外科手術患者的特點及臨床護理工作的需求，采用德爾菲法(Delphi法)形成外科手術患者VTE風險評估量表，旨在指導臨床護士科學、有效地開展外科手術患者VTE評估及預防工作，從而促進患者的康復并降低醫療風險。現報告如下。

1研制方法

1.1成立量表研制小組量表研制小組成員由從事多年臨床護理管理或護理教學工作且有相關領域研究經驗的5名專業人員組成。

1.2量表維度及條目的初步篩選本研究以目前廣泛應用且信效度良好的 Caprini血栓評估表和Autar血栓風險評估量表為框架，總結兩量表存在的不足并對量表中與外科手術VTE風險相關條目內容進行篩選，同時借鑒其他成熟的普適性及特異性量表，結合外科手術患者的特點及臨床護理工作的需求，對量表維度及條目進行整理，羅列出靜脈血栓發生的風險條目，確定危險度分級標準，確定各級分值范圍，初步確立了5維度33條目的備選條目池。量表研制小組對條目進行逐個討論,修改難以理解或表述不恰當的條目，選擇與本研究領域相關的5名護理專家進行量表初稿條目、危險度分級標準及各條目評分的預調查，根據專家意見對初稿條目的描述進行了修改，形成外科手術患者VTE風險評估量表的條目池。初步構建的外科手術患者VTE風險評估量表共5維度30條目，其中個人基本情況維度6條目、手術干預及臨床處置維度6條目、病史及家族史維度4條目、現存高風險疾病維度12條目、實驗室檢查值維度2條目。

1.3量表維度及條目的形成

1.3.1選擇咨詢專家選擇18名來自護理及臨床醫療領域的專家作為本研究的咨詢專家，兩輪咨詢的專家相同。專家均具備大專及以上學歷，副高級及以上職稱，在靜脈血栓和量表工具方面有較深的造詣，有豐富的外科手術護理或外科臨床工作經驗，對本研究有著較為深刻的理論認識或實踐經驗，由于考慮到量表的主要使用人群為護士，因此本研究專家以臨床護理專家為主，18名專家中男6人、女12人；工作年限12～28年，平均工作年限(19.83±4.69)年；學歷：大專1人，本科7人，碩士9人，博士1人；職稱：副高級職稱12人，高級職稱6人；專家領域：臨床護理專家12人，臨床醫療專家6人。專家論證的內容包括：對各條目的重要性進行打分，確立是否需要刪除或增加相關條目，各條目的分數設定是否合理，危險度分級標準是否合理。

1.3.2條目篩選采用條目相關性賦值均值(Mj)、變異系數(CV)兩項指標評價條目的重要性。本研究的篩選標準為Mj>3.5、CV<0.25[7]，同時結合專家的意見，量表研制小組集體評議，對量表條目進行篩選。第1輪專家咨詢問卷回收后，將條目重要性Mj<3.5、CV>0.25的條目初步列為“刪除”條目，并根據專家建議對量表條目進行修改，對需要調整的條目重新進行歸類，對重復的條目進行合并，對某些條目的表述進行修訂，形成第2輪專家咨詢表。第2輪咨詢問卷回收后，由量表研制小組再次根據專家意見和結果進行歸類處理和統計分析，當專家意見基本趨于一致時結束調查。

1.4專家的積極性和權威程度的量化專家的積極性反映專家對該研究問題的關心、合作程度，用每一輪問卷的回收率和專家提出建議的百分率來表示[8]。權威程度通過專家對指標作出判斷的依據(Ca)和專家對指標的熟悉程度(Cs)兩個因素來反映，用權威系數(Cr)表示。Cr為Ca和Cs的算術平均值，即Cr=(Ca+Cs)/2。本研究中專家的判斷依據分為理論分析、實踐經驗、參考國內外文獻、直觀感覺4個維度，每個維度又根據對專家判斷影響程度的大小分為大、中、小3個層次，分別賦值為：理論分析(0.30，0.20，0.10)，實踐經驗(0.45，0.35，0.20)，參考國內外資料(0.20，0.15，0.10)，直觀感覺(0.05，0.05，0.05)；熟悉程度分為非常熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不了解5個維度，分別賦值為1.00，0.80，0.60，0.40，0.20[9]。

1.5統計學方法原始數據用SPSS 17.0統計軟件進行數據錄入及分析。計數資料采用頻數、百分比進行描述；計量資料用均數、標準差進行描述。用CV和肯德爾(Kendall)協調系數值表示專家意見的離散程度，并對專家協調系數進行卡方檢驗，用Cronbach’sα系數評價量表的信度。

2結果

2.1專家積極性本研究共進行了兩輪專家咨詢，第1輪及第2輪的問卷回收率和有效率均為100%。因此本研究中專家積極系數為100%，專家積極性高。

2.2專家的權威程度見表1。

表1　專家的權威程度

2.3專家意見的協調系數第1輪專家意見協調系數見表2，第2輪專家意見協調系數見表3。

表2　第一輪專家意見協調系數

表3　第二輪專家意見協調系數

2.4變異系數第1輪問卷變異系數7.5%～45.1%，第2輪問卷變異系數4.8%～24.9%。第2輪問卷變異系數有了較明顯的下降，符合篩選標準，說明專家意見的一致性較好。

2.5條目篩選情況根據篩選標準和專家意見，第1輪專家咨詢后刪除了2個相關性Mj和CV不符合標準的條目，增加了3個條目，并對3個條目進行了修改，最后形成包含31條目的第2輪咨詢問卷。第2輪專家咨詢的所有條目相關性Mj和CV均符合篩選標準，保留所有條目，最終形成5維度31條目的外科手術患者VTE風險評估量表(見表4)，總分1分為低危、2分為中危、3～4分為高危、≥5分為超高危。

表4　外科手術患者VTE風險評估量表

注：1)僅用于女性2.6量表的信度分析內容效度(CVI)：經過10名與本研究領域相關的專家評議，CVI為0.971；內部一致性：方便選取杭州市某醫院的50例外科手術患者進行預調查,量表總的Cronbach’sα為0.922，其中個人基本情況維度0.827、手術干預及臨床處置維度0.758、病史及家族史維度0.818、現存高風險疾病維度0.911、實驗室檢查值維度0.966。

3討論

3.1研制外科手術患者VTE風險評估量表的意義目前VTE的發病率和死亡率較高，多數發生VTE的患者一開始并無明顯的癥狀和體征，很難被臨床醫生所識別，因此在患者圍手術期及時進行簡單有效、方便經濟的VTE風險評估，加強對高危人群的風險因素識別有重要意義。本研究所研制的外科手術患者VTE風險評估量表可指導臨床護士科學、有效地開展手術患者VTE評估及預防工作，對手術患者入院時和手術后進行VTE風險篩查評估，可早期識別高危患者，加強對高危人群風險因素的評定，預測血栓的風險級別，并積極采取有針對性的干預措施，以減少醫院內VTE的發生，促進患者康復。

3.2外科手術患者VTE風險評估量表的信效度較高量表的研制通過參考目前廣泛應用的Caprini血栓評估表和Autar血栓風險評估量表，并充分考慮外科手術患者的特點及臨床護理工作的需求設計量表的初稿，運用Delphi法，經過18位專家的兩次測評與修改進行量表條目的篩選與優化后，最終確定了5維度31條目的外科手術患者VTE風險評估量表。量表的研制不僅參考了具有外科手術護理工作經驗的專家意見，充分考慮臨床上護士在評估過程中量表的操作性問題，同時結合臨床專家的修改意見，對條目的內容做了進一步細化與調整，保證了量表的全面性、科學性及可操作性。研究結果的可靠性分別由專家的代表性、積極性、權威程度、協調系數等指標來衡量。本研究選擇的專家來自護理及臨床領域，在靜脈血栓和量表工具方面有較深造詣，具有較好的代表性。兩輪問卷的回收率(專家積極系數)均為100%，說明專家參與本研究的積極性較高。一般認為，預測精度隨著專家的權威程度的提高而提高，應用Delphi法的研究對專家的權威系數計算在0.7以上已是非常好[10]，本研究專家的權威系數均值在0.8以上，說明量表具有較高的權威性。最終確定的量表各條目的變異系數均<0.25，量表總體的協調系數為0.417，說明專家意見趨于一致。同時，量表總的Cronbach’sa為0.922,具有較好的信效度指標，可為外科手術患者VTE風險評估提供科學的參考依據。

3.3局限性本研究經過科學的研究方法得出的外科手術患者VTE風險評估量表內容全面、科學，可操作性強，值得借鑒，可為術前VTE的預防及術后VTE的早期診斷提供重要的參考依據，但本研究也存在一定的局限性，量表的信效度信息是基于一定的樣本量人群中所獲得的，有待在更大的樣本量人群中驗證其有效性。因此今后的研究將擴大樣本量,開展現場調查，評價外科手術患者VTE風險評估量表的信度及效度，驗證量表結構，使之能夠成為客觀、準確的外科手術患者VTE風險評估的測量工具。

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Formulation of risk assessment scale on venous thromboembolism for surgery patients// Sheng Ying1, Cai Tingting2, Wang Yating2, Mao Cui2, Cao Meijuan2// 1.The First People's Hospital of Fuyang, Hangzhou Zhejiang 311400; 2.Medical School of Hangzhou Normal University, Hangzhou Zhejiang 310036, China

Abstract:ObjectiveTo formulate a risk assessment scale on venous thromboembolism for surgery patients to provide evidence for risk assessment on venous thromboembolism. MethodFormulate the risk assessment scale for surgery patients according to Delphi Method based on the frame of Caprini Risk Assessment Model, Autar Thrombosis Risk Assessment, surgery patients' character and clinical nursing care combined with literature. 18 experts are selected to take two rounds of consultation, screen on items of scale and assess its reliability preliminarily. ResultSpecialist authority coefficient of the scale is 0.89. Specialist active coefficient is 100%. Coordination coefficient is 0.417(P<0.001) after two rounds of expert consultation. Coefficient of variation is from 4.8% to 24.9%. A risk assessment scale on venous thromboembolism for surgery patients is finally formulated with 5 dimensions and 31 items, including basic personal information, operation intervention, clinical disposal, disease history, present high-risk disease and value of laboratory examination. The totalCronbach’sαis 0.922 of the scale. ConclusionThe risk assessment scale on venous thromboembolism for surgery patients is comprehensive and scientific in content, which can be an assessment tool for surgery patients with VTE.

Key words:VTE; risk assessment; scale; Delphi method

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)12-1103-04

通信作者：曹梅娟，杭州師范大學醫學院

收稿日期：2015-08-05 2015-08-10

作者簡介：盛英(1968-)，女，大專，副主任護師，護理部主任. 楊葉珠(1968-),女,本科,副主任護師.

2014年度富陽市科技發展計劃項目，編號：2014SK018

·論著·