消化內(nèi)科住院醫(yī)囑超說明書用藥調(diào)查分析

李月陽，周 微，張永凱*，李艷妍，王 喃吉林大學(xué)第一醫(yī)院藥品管理部;吉林大學(xué)藥學(xué)院，吉林長春 300

消化內(nèi)科住院醫(yī)囑超說明書用藥調(diào)查分析

李月陽1，周 微1，張永凱1*，李艷妍1，王 喃2
1吉林大學(xué)第一醫(yī)院藥品管理部;2吉林大學(xué)藥學(xué)院，吉林長春 130021

目的：調(diào)查本院消化內(nèi)科住院醫(yī)囑超說明書用藥情況，判斷其合理性，并提出相應(yīng)的對策。方法：隨機(jī)抽取我院2013年3月至2014年2月消化內(nèi)科的病例，共240例，分析超說明書用藥的情況。結(jié)果：超說明書用藥發(fā)生率為5.5%。類型主要包括超給藥劑量（24.42%）、超給藥頻次（23.84%）、藥品選擇（11.05%）。超說明書用藥構(gòu)成比居前3位的依次為螺內(nèi)酯片（9.29%）、注射用門冬氨酸鉀鎂（2.73%）、維生素K1注射液（2.73%）。結(jié)論：消化內(nèi)科超說明書用藥較為普遍，醫(yī)療過程中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格管理制度與流程，保證患者的用藥安全。

超說明書用藥；消化內(nèi)科；調(diào)查分析

美國醫(yī)院藥師學(xué)會明確將 “超說明書用藥”定義為：適應(yīng)癥、給藥方法或劑量在美國FDA批準(zhǔn)的藥品說明書之外的用法[1]。就我國而言，目前對超說明書用藥問題尚無明確立法，其合理性和必要性也一直廣受爭議，致使醫(yī)生和藥師在開具處方和調(diào)劑、審核處方的過程中深受其困擾。現(xiàn)就本院消化內(nèi)科2013年3月至2014年2月共240份病例中所含超說明書用藥情況進(jìn)行歸納分析，旨在規(guī)范臨床用藥、保障患者的用藥安全及規(guī)避執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

為了體現(xiàn)其代表性，采用等距抽樣法。從2013年3月～2014年2月每月隨機(jī)抽取病例20例，具體方法為：每月消化內(nèi)科總病例數(shù)為X例，編號從1至X，X除以20得到整數(shù)Y，用擲骰子的方法確定首位病例編號A，依次的病例編號分別為A+Y，A+ 2Y...A+19Y，以這種方法共得到240份病例。根據(jù)國家藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的最新版藥品說明書中的項(xiàng)目，判斷每份抽樣病例中各條用藥記錄的超說明書情況，重點(diǎn)對適應(yīng)證、給藥途徑、用藥劑量等超說明書用藥行為進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和分析。其中給藥劑量超出說明書規(guī)定劑量+20%，判斷為超劑量用藥[2]。

采用Excel表整理數(shù)據(jù)，采用頻數(shù)、發(fā)生率、構(gòu)成比等指標(biāo)對超說明書用藥進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 消化內(nèi)科超說明書用藥發(fā)生率

在240例住院病例醫(yī)囑中，男157例，女83例，共3122條用藥醫(yī)囑，有172條超說明書用藥。按醫(yī)囑計(jì)，超說明書用藥總體發(fā)生率為5.5%。

2.2 消化內(nèi)科超說明書用藥分類統(tǒng)計(jì)

對同一條用藥記錄中可能包含的多種超說明書用藥類型分別計(jì)數(shù)。經(jīng)分類統(tǒng)計(jì)，所有抽樣醫(yī)囑中的超說明書用藥類型共有8種。最主要的4種類型依次為超給藥劑量、超給藥頻次、藥品選擇、超適應(yīng)癥，約占超說明書用藥總數(shù)的69.8%。見表1。

2.3 消化內(nèi)科超說明書用藥排名情況

超說明書用藥排名前7位的藥品雖用藥類型有差異，但基本屬于超給藥頻次、超禁忌癥、超給藥劑量等，且大部分藥品為注射劑。見表2。

3 討 論

3.1 超適應(yīng)癥用藥

病例中丹參注射液用于退黃治療，用法同說明書的劑量，其說明書適應(yīng)癥為活血化瘀，用于冠心病、胸悶，心絞痛。文獻(xiàn)報(bào)道，丹參注射液具有活血化瘀，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能及調(diào)理作用，對改善肝微循環(huán)、肝纖維化、清除肝細(xì)胞內(nèi)氧自由基、促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生有一定的療效，還能促進(jìn)膽汁的分泌和排泄而用于退黃[3-4]。因此，臨床醫(yī)師在退黃上使用丹參注射液是合理的做法，也促使醫(yī)師發(fā)現(xiàn)藥物的其他功能，促進(jìn)藥學(xué)的發(fā)展。由此看來，丹參注射液用于退黃、超適應(yīng)證用藥有其科學(xué)的依據(jù)，雖然藥品說明書中沒有載明，但臨床實(shí)踐中確實(shí)證明其有效性和安全性，且藥品說明書不一定代表該藥目前的治療信息，因此有其存在的合理性。該用法得到藥事委員會的批準(zhǔn)，并納入了我院的藥品處方集。注射用肌氨肽苷20 mg，每日1次，適應(yīng)癥：由腦血管意外引起的癱瘓；周圍神經(jīng)疾患引起的肌內(nèi)萎縮。該患者為上消化道出血，肝硬化,無說明書所列適應(yīng)癥，屬于超適應(yīng)癥用藥。反饋給臨床醫(yī)生，其修改了醫(yī)囑。

表1 超說明書用藥類型

表2 超說明書用藥排名前7位藥品情況

3.2 超用法用量

3.2.1 超給藥劑量 病例醫(yī)囑：注射用門冬氨酸鉀鎂4 g，每日1次；其說明書劑量，一次2 g，加入5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注，如有必要4～6 h后重復(fù)此劑量。醫(yī)囑中的單次劑量超過說明書用量，該藥一旦過量，會出現(xiàn)高鉀血癥和高鎂血癥，此時(shí)應(yīng)立即停用本品并予以對癥治療，靜脈滴注氯化鈣100 mg·min-1，必要時(shí)采用透析。醫(yī)囑中肝水解肽注射液200 mg，每日1次；說明書為靜脈滴注，一次100 mg，一日1次。這種無依據(jù)增加劑量的用法，會增加毒性及不良反應(yīng)的發(fā)生，特別是肝臟疾病患者。在所抽查的病例當(dāng)中，超給藥劑量的發(fā)生率為24.42%，是最容易出現(xiàn)的超說明書用藥類型，經(jīng)反饋給臨床醫(yī)生，促其修改了醫(yī)囑。

3.2.2 超給藥頻次 病例醫(yī)囑：螺內(nèi)酯片100 mg，每日1次；說明書每日40～120 mg（2～6片），分2～4次服用。根據(jù)美國肝病學(xué)會《成人肝硬化腹水治療指南》（2009年版）[5]，螺內(nèi)酯應(yīng)單劑上午服100 mg，為學(xué)會推薦的治療方式，說明書已經(jīng)滯后于學(xué)科的發(fā)展。經(jīng)藥事委員會討論納入了醫(yī)院的藥品處方集。醫(yī)囑要求注射用胸腺法新1.6 mg，每日1次；說明書本品治療慢乙肝的推薦量是每針1.6 mg，皮下注射，每周2次，兩劑大約相隔3～4日。胸腺法新（日達(dá)仙）說明書中關(guān)于藥物過量的研究，在單一劑量范圍試驗(yàn)：一例接受2.4 mg·m-2劑量后出現(xiàn)高熱，2例分別接受4.8 mg·m-2和9.6 mg·m-2劑量后有惡心。這些劑量都是超過推薦劑量0.9 mg·m-2。正常情況下，其毒副作用相當(dāng)小，但給藥頻次的改變，導(dǎo)致體內(nèi)的藥物濃度的改變，不僅影響療效而且增加不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)會。經(jīng)反饋給臨床醫(yī)生，其修改了醫(yī)囑。一名71歲女患者，其長期醫(yī)囑中要求琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克）47.5 mg，每日2次；該緩釋片說明書中用法用量為治療高血壓時(shí)47.5～95 mg，一日一次。該藥物由琥珀酸美托洛爾微囊化的顆粒組成，藥片接觸液體后崩解，顆粒分散于胃腸道的表面，藥物的釋放不受周圍液體pH值的影響，以幾乎恒定的速度釋放約20 h。該劑型的血藥濃度平穩(wěn)，作用超過24 h。因此，患者服用該藥物時(shí)，每日一次給藥足以維持藥效，而醫(yī)囑要求每日給藥兩次，可能會造成藥物蓄積。醫(yī)生顯然超頻次用藥，所幸護(hù)士告訴患者常規(guī)的用藥方法，并未造成后果。

超給藥頻次占超說明書用藥的23.84%，僅次于超給藥劑量，需要藥師加強(qiáng)干預(yù)。

3.3 超禁忌癥用藥

一名66歲女患者，糖尿病及高血壓3級，肝硬化、腦血栓后遺癥、心絞痛、心臟病等多種疾病，其長期醫(yī)囑中使用了甲潑尼龍片。該患者屬于甲潑尼龍片說明書中相關(guān)禁忌中特別危險(xiǎn)的人群。使用此藥時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的醫(yī)療監(jiān)督并盡可能縮短用藥期。首先，該患者為老年人，使用激素類藥品會導(dǎo)致骨折。其次，該患者的臨床診斷有糖尿病及高血壓3級，屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群，不適宜使用該藥。但是具體問題具體分析，該患者同時(shí)患有其它多種疾病，且病情較為嚴(yán)重，使用甲潑尼龍片是為了穩(wěn)定病情并時(shí)刻監(jiān)督癥狀，這符合先對癥后標(biāo)本兼治的治療原則。該患者使用甲潑尼龍片是各科會診后的決定，并與患者簽署了知情同意書。此例在治療方案上權(quán)衡了利弊，用藥益大于害。

維生素K1注射液10.0 mg或20.0 mg，每日1次，該類患者均為慢加急肝衰竭或肝硬化失代償期，其藥品說明書載明，嚴(yán)重肝臟疾患或肝功能不良者禁用。有肝功能損傷的患者，本品的療效不明顯，盲目加量會加重肝損傷。反饋給臨床醫(yī)生，其認(rèn)為治療上利大于弊，堅(jiān)持臨床應(yīng)用。擬提交藥事委員會討論，若通過則納入醫(yī)院藥品處方集。

4 對 策

超說明書用藥情況在我院消化內(nèi)科較常見，其中大部分利用藥品自身藥理特性發(fā)揮治療作用，有較強(qiáng)的科學(xué)證據(jù)，也符合循證醫(yī)學(xué)和文獻(xiàn)報(bào)道要求，且長期的臨床實(shí)踐已證明其療效和安全性；有的用藥與臨床實(shí)踐指南及《中國國家處方集》一致。我院將此類用法提交藥事委員會討論，通過后納入醫(yī)院的藥品處方集。對于不合理的超說明書用藥現(xiàn)象，藥師說明原委及時(shí)請臨床醫(yī)生修改醫(yī)囑。我院設(shè)立的靜脈用藥調(diào)配中心，配備了2名專職審方人員，審核醫(yī)囑后調(diào)配藥品，做到事前干預(yù)。但對于靜脈調(diào)配中心以外的醫(yī)囑，現(xiàn)在只能做到事后干預(yù)，以后力爭做到事前干預(yù)[6]。在決定超說明書用藥時(shí)，醫(yī)生要權(quán)衡患者的受益大小和風(fēng)險(xiǎn)高低，與患者溝通后商其簽署《藥品未注冊用法知情同意書》，降低因用藥問題發(fā)生醫(yī)療糾紛的法律風(fēng)險(xiǎn)。只有在受益大于風(fēng)險(xiǎn)的情況下，醫(yī)生方可超說明書用藥。

在政策上政府職能部門對新藥的藥品說明書應(yīng)嚴(yán)格審核，避免藥品說明書的疏漏，特別應(yīng)革除“或遵醫(yī)囑”模棱兩可的情況。醫(yī)院醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)對臨床醫(yī)師用藥的管理，制定相關(guān)的規(guī)章制度，對超說明書用藥進(jìn)行備案，定期交醫(yī)院藥事管理委員會討論。

總之，規(guī)范超說明書用藥，需要政府職能部門、制藥公司、醫(yī)院、醫(yī)師與藥師等的多方努力，共同關(guān)注和改進(jìn)，以保證患者用藥安全。

[1] American Society of Hospital Pharmacists.ASHP statement on the use of medications for unlabeled uses[J]. Am J Hospital Pharm,1992,49(8):2006.

[2] 劉 遼，蔣 丹，賈 萍，等.門急診“超說明書”用藥處方點(diǎn)評分析[J].中國藥物警戒，2013，10（3）：178-81.

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[6] 朱少惠，梁永洪，梁秀梅，等.處方點(diǎn)評意見反饋制度對促進(jìn)合理用藥的效果分析 [J].中國醫(yī)藥報(bào)導(dǎo)，2013，10（5）：157-9.

Analysis on Off-label Use at an Inpatient Gastroenterology Department

LI Yue-yang1,ZHOU Wei1,ZHANG Yong-kai1*,LI Yan-yan1,WANG Nan2
1Department of Pharmacy,the First Hospital of Jilin University;2School of Pharmacy,Jilin University,, Changchun 130021,Jilin

Objective:To analyze the situation of off-label drug use at an inpatient gastroenterology department of the First Hospital of Jilin University for references of rational drug use and countermeasures.Methods:A total of 240 cases were selected randomly among the gastroenterology inpatients from March 2013 to February 2014 to analyze the off-label drug use.Results:The incidence rate of off-label prescriptions was 5.5%,the administration problems were mainly over dosage (24.42%),over frequency (23.84%)and over selection (11.05%),the top 3 types of off-label drugs were spironolactone tablets (9.29%),potassium magnesium aspartate for injections(2.73%)and vitamin K1injections(2.73%).Conclusion:The off-label drug use is common at the inpatient gastroenterology department.It is necessary for our hospital to pay great attention to off-label drug use to establish countermeasures..

Off-label drug use;Gastroenterology;Survey and analysis

R951

A

1673-7806（2015）01-081-03

李月陽，女，主管藥師，研究方向，臨床藥學(xué)

*通訊作者張永凱，男，主管藥師，研究方向，醫(yī)院藥學(xué)E-mail:2431483967@qq.com

2014-08-20

2014-09-09