腹腔灌洗對胃癌患者發生腹腔轉移的預防效果分析

劉振海 馮起校 峗淑莉

腹腔灌洗對胃癌患者發生腹腔轉移的預防效果分析

劉振海 馮起校 峗淑莉

目的探討腹腔灌洗對胃癌患者發生腹腔轉移的預防效果及預后分析。方法回顧性分析70例胃癌患者的臨床病理資料。37例接受了根治性切除且行腹腔灌洗，33例接受了根治性切除非腹腔灌洗。根據臨床病理特征，對無病生存期(DFS)、總生存期(OS)和復發模式進行了分析。結果患者根治性切除后的中位DFS和OS分別為10(1～33)個月和15(2～45)個月，中位隨訪時間為16．1(3～45)個月。腹腔灌洗患者的1-，2-，3-和4年生存率分別為63．8%，58．6%，25．4%和10．7%。非腹腔灌洗患者均有復發，30例(90．9%)有腹腔擴散。33例患者的1-，2-，3-和4年生存率分別為43．2%，45．9%，5．4%和0%。多元線性回歸分析顯示，Borrmann分型Ⅳ是一個獨立的預測因子，預后較差。結論腹腔灌注灌洗療法對胃癌細胞腹腔轉移有一定的預防作用，安全可靠，副作用小，在臨床中有一定的指導意義。

腹腔灌洗;胃癌;腹腔轉移

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1218～1220)

胃癌通過血行，淋巴和直接浸潤腹腔表面傳播［1］。腹腔復發是胃癌患者中最常見的模式。腹腔灌洗液細胞學檢查已被提議作為胃癌患者腹腔擴散或復發的有用的預測手段［2］。此外，已有報道顯示腹腔灌洗幾乎可以媲美那些預后不良與腹腔擴散的方法。本研究的目的是分析胃癌患者在沒有明顯的腹腔轉移情況下的腹腔灌洗細胞學和組織病理學的臨床特點，以識別可能區分患者預后較差的臨床病理因素。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2011年5月-2014年5月我院收治的70例胃癌患者。術中腹腔灌洗患者37例，男性16例，女性21例，年齡38～59歲，平均(47±11．4)歲;腫瘤的浸潤深度，10例(27．0%)患者有T2b的病變，沒有侵犯漿膜;3例(8．1%)患者無淋巴結受累。根據腫瘤分布，多數患者為Ⅳ期;分化1例，未分化36例;B-Ⅰ/B-Ⅱ/B-Ⅲ20例，B-Ⅳ17例;術前CEA水平腹腔灌洗組(1．6±1．8)ng/ml。非腹腔灌洗患者33例，男性20

例，女性13例，年齡47～65歲，平均(51．9±13．3)歲;分化5例，未分化28例;B-Ⅰ/B-Ⅱ/B-Ⅲ19例，B-Ⅳ14例;術前CEA水平(1．3±3．5)ng/ml(P=0．023)。

無病生存(DFS)被定義為從胃大部切除術，至發現復發。總生存(OS)被定義為從手術至死亡。預后分析采用疾病復發和與癌癥相關的死亡。復發時的檢查的水平，與DFS或OS的關系也進行了分析。

1．2 方法

37例腹腔灌洗患者中29例接受全胃切除術;31例接受輔助治療，其中22例患者接受輔助化療，9例接受輔助放化療相結合。但是，其余6例未接受任何治療。非腹腔灌洗組患者中18例接受輔助治療。輔助治療最常用的方案是LFP(5-氟尿嘧啶，順鉑)，其次是IPF(5-氟尿嘧啶，順鉑，伊立替康)，TP(順鉑，多西他賽)，5-氟尿嘧啶聯合亞葉酸鈣，和ECF(表柔比星，順鉑，5-氟尿嘧啶)。放療包括45 Gy在5周25次，而化療方案為5-氟尿嘧啶結合亞葉酸鈣。化療的平均時間為(5．6±4．9)個月。

1．3 統計學方法

所有數據采用SPSS 19．0統計軟件包進行分析。采用Fisher精確檢驗分類變量進行比較(卡方檢驗)。對于連續變量的分析，可采用適當的方差分析或秩和檢驗兩樣本t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。單因素分析采用統計軟件PASW 17．0進行。多元線性回歸和多因素Logistic回歸分析來確定各個變量的顯著性。

2 結果

2．1 隨訪情況

灌洗患者的中位隨訪時間為16．1(1～48)個月。失訪2例。沒有手術相關的死亡病例。DFS均值和中值分別為(10．7±7．5)和10(1～33)個月。非灌洗患者復發性疾病主要為腹腔擴散，共30例(90．9%)，其中包括2例庫肯勃瘤;此外，復發繼發于血行擴散被確診3例，其中1例腦轉移，1例是肺轉移，剩下的1例肝轉移。70例患者中24例(64．9%)患者1年內復發，31例(94．6%)2年以內復發。腹腔灌洗患者的1-，2-，3-和4年生存率分別為63．8%，58．6%，25．4%和10．7%。非腹腔灌洗患者均有復發，30例(90．9%)有腹腔擴散。非腹腔灌洗患者的1-，2-，3-和4年生存率分別為分別為43．2%，45．9%，5．4%和0%。

2．2 2組OS及CEA水平比較

腹腔灌洗患者中位OS(n=37)和非腹腔灌洗(n =33)中位OS分別為18(2～45)個月和7．9(0．4～48)個月，2組間在OS的差異具有統計學意義。腹腔灌洗患者DFS與臨床病理特征的關系見表1。

表1 腹腔灌洗患者的臨床病理特征與DFS的單因素分析(±s)

表1 腹腔灌洗患者的臨床病理特征與DFS的單因素分析(±s)

變量例數DFS/月P 0．356男1612．0±8．4女219．7±6．8侵犯深度0．535 T2b1012．1±8．1 T3229．5±7．4 T4512．8±7．3淋巴結轉移0．002 N0323．8±6．3 N1710．7±5．2 N2713．0±9．6 N3207．9±5．2病期0．131Ⅱ4 13．7±12．5ⅢA514．0±5．1ⅢB1013．1±8．7Ⅳ187．7±5．1組織學類型0．400分化117未分化3610．5±7．5 Borrmann分型0．035 B-Ⅱ/B-Ⅲ2013．4±8．6 B-Ⅳ177．5±4．2淋巴管受累0．016無1314．6±9．3有248．5±5．4靜脈受累0．004無2612．9±7．6有性別115．5±4．1

2．3 OS及DFS和患者臨床病理特征相關性

根據OS的比較結果顯示，腫瘤部位，手術類型，淋巴結轉移，Borrmann分型，靜脈受累顯著差異。多元線性回歸分析顯示，只有BorrmannⅣ型是預后較差的獨立預測因子。根治性手術后，短DFS和OS的患者腹腔細胞學檢驗呈陽性。Spearman相關分析結果顯示，患者的年齡、CEA、腫瘤大小均與DFS或OS不相關(P=0．310，0．317，0．188)。根據患者是否接受了腹腔灌洗，比較OS及DFS與所有患者的臨床病理特征的關系，見表2。

3 討論

腹腔灌洗引流術又稱治療性持續性腹腔灌洗引流術，它在醫學上并不是一項新的治療方法，但近年來重

新得到重視，并逐漸加以改進。從單純的生理鹽水灌洗發展到目的灌洗液中配以抗生素、微量肝素、糜蛋白酶等［3］。眾所周知，腹腔灌洗可以改善胃癌腹腔轉移，如腹腔和肝臟相關或遠處淋巴結轉移的預后［4］。此外，在一項大型回顧性研究中，多因素分析表明術中腹腔灌洗的是胃癌患者腹腔轉移的獨立預后因素，因此被提議作為腹腔復發的胃癌患者的預測因子［5］。類似于胰腺癌的研究，AJCC規定腹腔液細胞學陽性表面發生了胃癌Ⅳ期轉移。Nakagohri等研究表明，外科切除手術并沒有為非腹腔擴散胃癌患者帶來任何生存益處［6］。腹腔鏡腹腔細胞學一直主張在胃癌患者的治療前進行更準確地分期和規劃，以便制定最佳治療方案，減低早期復發和死亡的風險。通過有效的灌洗和持續低負壓吸引，可將腹腔內積血、積液、積膿、壞死組織等物質引出體外，減少毒素吸收，防止或減輕感染［7］。在提高消化道瘺及急性重癥壞死性胰腺炎的治愈率、減少并發癥方面起著不可估量的作用。有一種假設認為腹腔灌洗液細胞學檢查陽性，可作為臨床病理特征，區分患者的預后情況［8］。在本研究中，所有非腹腔灌洗患者腹腔灌洗液細胞學檢查，胃切除術后3年內復發，90．9%的患者有腹腔擴散，這暗示了腹腔細胞學檢查陽性是腹腔轉移癌的預測因子。對胃癌患者行術前腹腔鏡腹腔灌洗細胞學檢查，會大大避免不必要的剖腹探查。從我們的研究中顯示BorrmannⅣ期胃癌漿膜侵犯患者適合進行腹腔灌洗。比較了腹腔灌洗對生存期的影響，我們還研究了腹腔灌洗患者的腫瘤直徑與DFS和OS的關系，發現呈負相關。我們的研究還表明，27%的患者有T2b的病變且沒有侵犯漿膜表面，這意味著腹腔擴散將于漿膜入侵之前發生。據報道，CEA和糖類抗原19-9的血清濃度在非腹腔灌洗患者體內顯著高于腹腔灌洗患者［9］。此外，CEA血清水平受到腫瘤分期和腫瘤大小的影響，但不受組織學分類或腫瘤分級影響。

總之，胃癌Ⅳ期及以上患者切除腫瘤術中行腹腔灌洗，可減少游離的癌細胞，降低腹腔轉移發生率，延長患者生存期，減少術后放化療成本，值得臨床推廣。

表2 多元線性回歸分析影響無病生存率和總生存的因素

［1］文旭，顧榮民，魏尉，等．胃癌腹腔沖洗液游離癌細胞檢測的臨床意義〔J〕．中國腫瘤外科雜志，2013，5(6): 387-388．

［2］孫培龍，汪永錄．胃癌術中胃腔和腹腔內溫熱灌洗化療的臨床應用〔J〕．實用癌癥雜志，2000，15(6):635-636．

［3］鄒宏偉．左半結腸癌并急性梗阻Ⅰ期切除吻合術中結腸灌洗的方法和效果〔J〕．河南外科學雜志，2013，19(1): 79．

［4］李勝云，白冰，徐振亞．腹腔灌注沖洗療法對游離胃癌細胞腹腔轉移的預防作用〔J〕．鄭州大學學報(醫學版)，2013，48(2):266-269．

［5］吳印兵，巴明臣，崔書中，等．進展期胃癌腹腔熱灌注化療臨床療效與安全性Meta分析〔J〕．中華腫瘤防治雜志，2013，20(21):16．

［6］Nakagohri T，Yoneyama Y，Kinoshita T，et al．Prognostic significance of peritoneal washing cytology in patients with potentially resectable gastric cancer〔J〕．Hepatogastroenterology，2007，55(86-87):1913-1915．

［7］張巖松．從腹腔灌洗液中分離胃癌干細胞的可行性及其意義〔D〕．蘇州大學，2013．

［8］戴江峰，林智宏，張愛民．術中腹腔灌注沖洗療法對胃癌細胞腹腔轉移的預防作用〔J〕．浙江創傷外科，2014，19 (1):87-88．

［9］王楠，何顯力，喬慶．腹腔沖洗對根治性全胃切除術后胰瘺轉歸的影響〔J〕．中國普通外科雜志，2014，23 (4):421-424．

Preventive Effect of Peritoneal Lavage in Gastric Cancer Patients with Peritoneal Metastasis

LIU Zhenhai，FENG Qixiao，WEI Shuli．Chen Xinghai Hospital of Zhongshan，Zhongshan，528415

ObjectiveTo investigate the preventive effect of peritoneal lavage in gastric cancer patients with peritoneal metastasisand prognosis．MethodsA retrospective analysis of clinicopathological data of 70 patients with gastric cancer were conducted．37 cases underwent radical resection and intraperitoneal lavage，33 cases underwent radical resection of non-peritoneal lavage．According to the clinicopathological features，disease-free survival(DFS)and overall survival(OS)，and recurrence patterns were analyzed．ResultsPatients after radical resection，the median DFS and OS were 10 months(range 1～33 months) and 15 months(range 2～45 months)，with a median follow-up time of 16．1 months(range 3～45 months)．1-，2-，3-and 4-year survival rates of patients with peritoneal lavage were，respectively，63．8%，58．6%，25．4%and 10．7%．Non-peritoneal lavage patients all had relapsed，30 cases(90．9%)had abdominal spread．1-，2-，3-and 4-year survival rates of 33 patients were 43．2%，45．9%，5．4%and 0%．Multiple linear regression analysis showed that Borrmann typeⅣis an independent predictor of poor prognosis．ConclusionPeritoneal lavage for metastasis of gastric cancer cells have a preventive effect，and it is safe with less side effects，there is a certain significance in practice．

Peritoneal lavage;Gastric cancer;Peritoneal metastasis

10．3969/j．issn．1001-5930．2015．08．034

R735．2

A

1001-5930(2015)08-1218-03

2014-10-08

2015-03-10)

(編輯:甘艷)

528415廣東省中山市陳星海醫院