Ⅰ/Ⅱ期非小細胞肺癌患者微創手術的近遠期效果研究

容宇 郝雁冰 陳萬生 李彥明 魏東

Ⅰ/Ⅱ期非小細胞肺癌患者微創手術的近遠期效果研究

容宇 郝雁冰 陳萬生 李彥明 魏東

目的探討全胸腔鏡肺葉切除治療Ⅰ/Ⅱ期非小細胞肺癌(NSCLC)的安全性及近遠期療效。方法選取臨床Ⅰ/Ⅱ期NSCLC患者130例為研究對象，最后納入研究的病例為122例，其中65例行全胸腔鏡肺葉切除術(VAST組)，56例行常規開胸肺葉切除術(開胸組)。記錄對兩組患者手術時間、手術出血量、淋巴結清掃數量、胸引流管放置時間、術后引流總量、術后鎮痛時間、術后住院時間以及并發癥發生率等指標。評價患者手術前及手術后6個月的生活質量，統計患者1年、2年局部復發、遠處轉移率及生存率。結果與開胸組相比較，VAST組患者術中出血量、胸腔引流量明顯減少，術后鎮痛時間、平均住院時間及淋巴結清掃時間顯著縮短，術后并發癥發生率降低，差異均有統計學意義(P＜0．05)。術后6個月兩組患者的生活質量均得到改善，但VAST組優于開胸組(P＜0．05)。VAST組2年局部復發率顯著低于開胸組(P＜0．05);2年無瘤生存率顯著高于開胸組(P＜0．05)。結論全胸腔鏡肺葉切除術治療Ⅰ/Ⅱ期非小細胞肺癌患者治療效果佳，可降低術后并發癥，提高對患生活質量，對改善遠期療效有一定的益處。

非小細胞肺癌;全胸腔鏡肺葉切除術;療效

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1160～1162)

肺癌的發病率一直居于所有惡性腫瘤之首，約有80%-85%為非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)［1］。手術是治療NSCLC的首選方案［2］，部分研究發現術后輔助一定化療對提高NSCLC的療效降低其復發率有一定的作用［3］。以視頻輔助胸腔鏡手術(video-assisted full thoracoscopic surgery，VAST)為代表的微創胸外科技術，具有創傷小，安全性和徹底性好，且可以最大限度地保留有肺功能的組織等優點［4-5］。本研究分析全胸腔鏡手術治療早期NSCLC患者的近遠期效果，報告如下。

1 資料與方法

1．1 研究對象

選取2011年1月至2013年1月于我院治療臨床Ⅰ/Ⅱ期NSCLC患者130例。根據患者情況和意愿分為開胸組(59例)和VAST組(71例)。納入標準:①所有患者術后病理檢查均證實為非小細胞肺癌，根據IASLC第7版TNM分期系統均為Ⅰ/Ⅱ期;②所有患者均接受肺葉切除+系統性縱隔淋巴結清掃。排除標準包括:①排除嚴重心腦血管、肝、腎疾病患者;②術前接受過放療、化療及靶向藥物治療者;③心肺功能或全身狀況不能耐受肺葉切除者。所有患者均接受2年以上的隨訪，開胸組失訪3例，VAST組失訪5例，最后入組研究對象開胸組56例，VAST組65例。兩組患者年齡、性別、腫瘤病理類型、腫瘤直徑、腫瘤部位及TMN分期比較均無明顯差異(P＞0．05)。

1．2 手術方法

患者均采用雙腔氣管插管全麻，單肺通氣，健側臥位。VAST組行全胸腔鏡肺葉切除術:一般有三個切口。主操作口:上、中肺葉切除選取腋前線第3肋間，下肺葉切除取腋前線第4肋間，切口長度約4 cm左右;觀察口:于腋中線偏前第7肋間或第8肋間取1 cm左右切口;副操作口:選擇第7或第8肋間肩胛下角線做一1．5 cm左右的切口［6］。

開胸組采取開胸肺葉切除術:采用標準后外側肺葉切除切口，長約15．0 cm，上、中葉切除取第3、4肋間隙，下葉切除取第5、6肋間隙，根據需要切斷或切除部分肋骨，直視下完成肺葉切除。

1．3 觀察指標

①記錄患者手術時間、術中失血量、胸腔引流量、術后胸引流管留置時間、平均住院時間、淋巴結清掃組數、個數、時間及清掃淋巴結陽性個數等指標;②記錄兩組患者術后并發癥情況:主要包括乳糜胸、術后出血、肺炎或肺不張等。③采用肺癌癥狀量表［7］(LCSS)評價兩組患者術前及術后6個月的生活質量，LCSS評分越高，生活質量越差;④統計患者術后1年、2年無瘤生存率和總生存率。

1．4 統計學方法

應用SPSS 17．0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗;Kaplan-Meier法計算無瘤生存率和總生存率。P＜0．05為有統計學意義。

2 結果

2．1 2組患者術中情況及并發癥發生率比較

與開胸組相比較，VAST組患者術中出血量、胸腔引流量明顯減少，術后鎮痛時間、平均住院時間及淋巴結清掃時間顯著縮短，術后并發癥發生率降低(P＜0．05)，見表1。

表1 2組患者術中情況及并發癥發生率比較(±s)

表1 2組患者術中情況及并發癥發生率比較(±s)

項目VAST組(n=65)開胸組(n=56)t/χ2值P值/min193．3±34．7189．5±45．31．302＞0．05術中出血量/ml245．3±69．4367．1±92．58．312＜0．05胸腔引流量/ml1298．3±473．4 1573．6±531．91．978＜0．05引流管留置時間/d8．3±2．28．1±2．40．384＞0．05術后鎮痛時間/d1．4±0．54．3±1．93．327＜0．05平均住院時間/d8．0±3．515．8±5．73．829＜0．05淋巴結清掃組數/組4．2±0．94．1±1．10．603＞0．05淋巴結清掃個數/個11．8±2．812．6±2．31．291＞0．05淋巴結清掃時間/min22．1±4．334．7±6．47．305＜0．05術后并發癥10(15．4)16(28．6)手術時間5．926＜0．05

2．2 2組患者生存質量的比較

術前及術后6個月評價患者生活質量并進行比較，見表2。

表2 2組患者術前及術后6個月生活質量比較(±s)

表2 2組患者術前及術后6個月生活質量比較(±s)

LCSS評分VAST組(n=65)開胸組(n=56)t值P值17．32±2．0317．21±1．950．247＞0．05術后6個月10．92±1．1413．46±1．333．403＜0．05 t值術前6．7094．629 P值＜0．05＜0．05

2．3 2組患者術后生存率的比較

VAST組2年局部復發率顯著低于開胸組(P＜0．05);2年無瘤生存率顯著高于開胸組(P＜0．05);見表3。

表3 2組患者局部復發、遠處轉移及生存率情況比較(例，%)

3 討論

胸腔鏡肺葉切除加縱隔淋巴結采樣治療早期非小細胞肺癌以其明顯的微創優勢迅速的在臨床得到廣泛應用，這種微創手術治療早期肺癌不僅在技術上完全可行，在治療效果上也等同甚至優于傳統的開胸手術［8-9］。本研究在對VAST及傳統開胸手術治療Ⅰ/Ⅱ期NSCLC患者的對比中發現VAST組患者術中出血量、胸腔引流量明顯減少，術后鎮痛時間、平均住院時間顯著縮短(P＜0．05)。術中出血量和胸腔引流量不僅反映了手術的操作熟練程度和難度，也是對機體創傷程度的重要體現。本研究中與傳統開胸相比，VAST組患者的術中出血量和胸腔引流量明顯減少，考慮可能原因是胸腔鏡下進行手術手術切口小，步驟簡潔大大縮短了開、關胸時間，減少了其導致的出血。可見VAST具有創傷小、患者身體機能恢復快等優勢，均有利于縮短住院時間。

本研究顯示VAST術后并發癥發生率(15．4%)低于開胸組(28．6%)，顯示出VAST良好的安全性。這主要與兩組患者手術流程不一致造成。傳統開胸肺葉切除術后外側開胸時須切斷前鋸肌、背闊肌、甚至部分肋骨，嚴重影響患者呼吸功能;術后患者切口疼痛明顯，患者常不敢用力咳嗽，從而導致呼吸道分泌物累積和肺組織不能有效復張引起肺炎和肺不張。而VAST僅作3個小切口，對患者造成的醫源性損害較小，患者術后胸痛、排痰不暢等并發癥的發生率明顯降低。

淋巴結清掃的徹底性是肺癌綜合治療的關鍵，對延長患者的生存時間亦有重要的作用［10］。本研究中與傳統開胸組相比，VATS組清掃淋巴結時間短，清掃淋巴結時間比較差異有統計學意義(P＜0．05)，同時并未減少淋巴結清掃數量與組數，(P＞0．05)，效果等于傳統開胸組。近代循證醫學要求對腫瘤和慢性病患者的療效評價不應僅局限于癥狀的減輕，還應重視其生活質量的改善。本研究術前及術后6個月評價患者生活質量結果顯示，術后6個月2組患者的生活質量均得到改善，但VAST組(10．92±1．14)優于開胸組(13．46±1．33)(P＜0．05)。考慮主要原因是因為傳統開胸術手術本身會造成胸廓結構改變、肋間神經損傷，甚至肋骨骨折，使其術后恢復受到影響，尤其是術后長期疼痛是影響患者生活質量的主要因素。

腫瘤的局部復發與手術徹底性密切相關。本組結果表明，VAST組2年局部復發率顯著低于開胸組(P＜0．05);2年無瘤生存率顯著高于開胸組(P＜0．05)，提示兩種術式在肺癌的治療中具有同樣的徹底性，VAST組甚至在一定程度上優于開胸組。

綜上所述，在臨床Ⅰ/Ⅱ期NSCLC的治療中，胸腔鏡手術與開胸手術具有同樣的安全性和徹底性，兩者術后2年總生存情況相仿，胸腔鏡手術具有術后并發癥少，住院時間短的優勢。但由于本研究的樣本量較小，且缺乏對術后輔助治療對該結果的影響分析，因此該結果有待進一步的多中心、大樣本研究的驗證。

［1］李正雄，楊志雄．以手術參與的非小細胞肺癌的綜合治療進展〔J〕．中國腫瘤臨床與康復，2013，20(4):409-410．

［2］Suda K，Sato K，Mizuuchi H，et al．Recent evidence，advances，and current practices in surgical treatment of lung cancer〔J〕．Respir Investig，2014，52(6):322-329．

［3］Byron E，Pinder-Schenck M．Systemic and targeted therapies for early-stage lung cancer〔J〕．Cancer Control，2014，21(1):21-31．

［4］李滿緒，任宏．Ⅰ-Ⅱ期非小細胞肺癌在電視胸腔鏡和傳統開胸下進行肺葉切除的療效分析〔J〕．實用癌癥雜志，2014，29(2):171-173．

［5］王建，王遠東，邵中夫，等．胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌的療效〔J〕．實用醫學雜志，2013，29(16):2706-2707．

［6］李運，王俊，隋錫朝，等．全胸腔鏡肺葉切除手術操作流程及技巧的優化:北京大學人民醫院經驗〔J〕．中華胸心血管外科雜志，2010，26(5):300-306．

［7］胡莉亞，陳元．肺癌患者生活質量的評價〔J〕．癌癥進展，2014，12(4):306-311．

［8］查明元，趙奔英，王強，等．VATS下肺葉切除與開胸肺葉切除對非小細胞肺癌的療效分析〔J〕．實用癌癥雜志，2013，28(6):659-661．

［9］臧鑫，趙輝，王俊，等．全胸腔鏡與開胸肺葉切除治療臨床Ⅰ/Ⅱ期非小細胞肺癌的多中心對比〔J〕．中華胸心血管外科雜志，2014，30(5):285-289．

［10］張建華，王志強，李斌，等．系統性淋巴結清掃治療肺癌療效的Meta分析〔J〕．中國全科醫學，2012，15(18): 2067-2070．

Study of Short-term and Long-term Efficacy of Minimally Invasive Surgery for StageⅠ/ⅡNon-small Cell Lung Cancer

RONG Yu，HAO Yanbing，CHEN Wansheng，et al．First Affiliated Hospital of Hebei North University，Zhangjiakou，075000

ObjectiveTo evaluate the safety，short-term and long-term efficacy of minimally invasive surgery for stageⅠ/Ⅱnon-small cell lung cancer(NSCLC)．Methods130 cases of stageⅠ/ⅡNSCLC were selected and 122 patients were enrolled in the study at last，including 65 cases treated with total thoracoscopic lobectomy(VAST group)and 56 cases treated with conventional thoracotomy lobectomy(control group)．Operative time，blood loss，number of lymph nodes dissection，chest drainage tube placement time，total postoperative drainage，postoperative analgesia time，the length of hospital stay and complication rates of the 2 groups were recorded．Quality of life before surgery and 6 months after surgery were evaluated，and 1-year，2-year local recurrence，distant metastasis rates and survival rates of patients were analyzed．ResultsThere had statistical difference between the 2 groups in blood loss，length of postoperative analgesic time，length of hospital stay，time of lymph node dissection and complications(P＜0．05)．Quality of life of the 2 groups in 6 months were improved，but that of the VAST group was better than that of the thoracotomy group(P＜0．05)．2-year local recurrence rate in the VAST group was significantly lower than that of the thoracotomy group(P＜0．05);2-year disease-free survival rate in the VAST group was significantly higher than that of the thoracotomy group(P＜0．05)．ConclusionThe total thoracoscopic lobectomy for stageⅠ/ⅡNSCLC is effective，it can reduce the rate of complications and improve the quality of life of patients，and it is beneficial for the improvement of long-term efficacy．

Non-small cell lung cancer(NSCLC);Total thoracoscopic lobectomy;Efficacy

10．3969/j．issn．1001-5930．2015．08．016

R734．2

A

1001-5930(2015)08-1160-03

2015-01-01

2015-04-08)

(編輯:吳小紅)

075000河北北方學院附屬第一醫院