臨床藥師干預(yù)Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用藥的效果分析

左曉靜　李冬　王秋慧

臨床藥師干預(yù)Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用藥的效果分析

左曉靜李冬王秋慧

【摘要】目的對比分析臨床藥師對Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥的干預(yù)效果。方法收集臨床藥師干預(yù)前與干預(yù)后Ⅰ類切口手術(shù)病歷各200份，對比分析臨床藥師對預(yù)防用藥實施干預(yù)前后的情況。結(jié)果臨床藥師進行干預(yù)后，在預(yù)防用藥的指征把握及用藥的選擇、用藥時機、用藥療程等均趨于合理。結(jié)論臨床藥師對Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期的用藥干預(yù)措施是可行、有效的。

【關(guān)鍵詞】臨床藥師;Ⅰ類切口手術(shù);圍手術(shù)期;抗菌藥物;干預(yù)

作者單位: 830013烏魯木齊市，中國人民解放軍第474醫(yī)院醫(yī)務(wù)處(左曉靜)，藥劑科(李冬)，檢驗科(王秋慧)

為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，促進抗菌藥物合理應(yīng)用，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，衛(wèi)生部先后發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡稱《指導(dǎo)原則》)、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(簡稱38號文件)、《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》(簡稱《2012方案》)等一系列文件，根據(jù)以上文件要求，我院積極響應(yīng)，并于2011年6月制定了我院專項整治活動方案實施細則。為了解實施《2012方案》后通過臨床藥師的干預(yù)，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的變化情況，分別抽查整治活動前后Ⅰ類切口手術(shù)病歷，本文對病歷中預(yù)防用抗菌藥物的應(yīng)用情況進行了對比分析。

1　資料與方法

1．1一般資料抽取我院2010年7至12月(干預(yù)前)和2012年7至12月(干預(yù)后)Ⅰ類切口手術(shù)病歷(包括介入診療術(shù))各200份，涉及心內(nèi)、普外、骨科、神外、眼科等13個科室，2組在性別比、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學意義( P＞0．05)，具有可比性。

1．2方法及評價標準自行設(shè)計《住院患者抗菌藥物使用情況調(diào)查表》，填寫患者一般信息(姓名、年齡、入(出)院日期、診斷等)、手術(shù)信息(手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)持續(xù)時間)、抗菌藥物預(yù)防使用情況等。圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價參考衛(wèi)生部《指導(dǎo)原則》、38號文件、《2012方案》等相關(guān)規(guī)定，依據(jù)我院《圍手術(shù)期預(yù)防用藥評價標準》，從預(yù)防用藥指征、用藥率、藥物選擇、時機、療程、分級管理等方面進行統(tǒng)計并將干預(yù)前后結(jié)果作對比分析。合理性評價標準見表1。

1．3干預(yù)措施

1．3．1行政干預(yù):在院首長直接領(lǐng)導(dǎo)下，成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，由醫(yī)務(wù)處、感控科、檢驗科、藥劑科及各臨床科室負責人共同組成，監(jiān)管和督導(dǎo)抗菌藥物在臨床的合理應(yīng)用。

表1　圍手術(shù)期預(yù)防用藥合理性評價標準

1．3．2加強培訓(xùn):醫(yī)務(wù)處組織臨床藥師為全院醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物知識培訓(xùn)，主要學習《指導(dǎo)原則》、38號文件、《2012方案》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(簡稱《辦法》)等衛(wèi)生部文件法規(guī)，并就學習內(nèi)容進行考核，考試合格者方可取得抗菌藥物處方權(quán)及調(diào)配權(quán)。

1．3．3績效考核:臨床藥學室每月隨機抽查各臨床科室圍手術(shù)期病歷10份，對各科室病歷進行點評，對不合理使用抗菌藥物的科室和醫(yī)師進行績效扣分、經(jīng)濟處罰等相應(yīng)處理。對情況嚴重者，取消處方權(quán)及年終評選先進資格，并延遲批準職稱考核年限。

1．3．4點評通報:每月臨床藥師會將本月抽查病歷中不合理用藥醫(yī)囑以授課形式有針對性地向醫(yī)務(wù)人員進行講解分析，使醫(yī)師明白自己醫(yī)囑中的用藥問題，使護士知曉自己執(zhí)行醫(yī)囑中的誤區(qū)。并將不合理醫(yī)囑分析及扣分和處罰情況刊登在《臨床藥學簡訊》上，發(fā)放臨床科室，以備醫(yī)師用藥參考。

1．3．5專業(yè)技術(shù)支持:建立抗菌藥物會診專家組，為疑難危重病例的用藥提供科學專業(yè)的技術(shù)支持;由臨床藥學室編寫適合我院各臨床科專科特點的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》和《處方集》，為臨床醫(yī)師的合理選

藥及用藥提供參考。

1．3．6藥師干預(yù):五名臨床藥師走入臨床，通過查房、會診、病例討論等機會，與醫(yī)師護士面對面交流，同時靜脈藥物調(diào)配中心有三名專職藥師在線審核醫(yī)囑。雙管齊下，及時發(fā)現(xiàn)和干預(yù)不合理使用抗菌藥物的情況，并協(xié)助制定合理的給藥方案，以確保患者用藥安全有效。

1．3．7分級管理:臨床藥學室整理出版我院《抗菌藥物基本用藥目錄》，明確注明各抗菌藥物所屬級別;并根據(jù)考核成績劃分各級醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，印發(fā)《三級檢診明細表》，以供醫(yī)師開具抗菌藥物時參考。

1．4統(tǒng)計學分析計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2．1根據(jù)《指導(dǎo)原則》［1］，有高危因素(術(shù)時長、術(shù)野大、高齡、糖尿病、免疫功能低下、人工材料植入等)是Ⅰ類切口手術(shù)是否進行預(yù)防用藥的指征，為此我們首先調(diào)查了干預(yù)前后符合以上因素的患者的分布情況，為評價預(yù)防用藥指征的合理性提供依據(jù)，抽查結(jié)果歷顯示，干預(yù)前后，2組Ⅰ類切口手術(shù)病歷有預(yù)防用藥指征的病歷率沒有明顯差異( P＞0．05)。見表2。

表2　干預(yù)前后有預(yù)防指征病歷調(diào)查情況　n =200

2．2為了解我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的選擇傾向，統(tǒng)計干預(yù)前后選用抗菌藥物頻次居前5位品種的DDDS，該值可動態(tài)反映用藥結(jié)構(gòu)，DDDS大，說明該藥用藥頻度高，臨床對其選擇傾向性大。干預(yù)前后，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種有明顯變化，干預(yù)前，位居前5位的預(yù)防用藥有依替米星和左氧氟沙星，這兩種藥物不是理想的預(yù)防用藥;而干預(yù)后以一、二代頭孢菌素為主，更為符合《指導(dǎo)原則》的規(guī)定。見表3。

表3　Ⅰ類切口預(yù)防用藥品種選擇排序前5位統(tǒng)計　n =200，例( %)

2．3干預(yù)前后各級抗菌藥物在Ⅰ類切口手術(shù)中的預(yù)防使用率比較干預(yù)后，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥主要選擇非限制級抗菌藥物，限制級藥物的使用大大下降為18．18%，而干預(yù)前限制級藥物廣泛應(yīng)用于Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》［2］的規(guī)定，限制級藥物僅用于嚴重感染或藥敏試驗支持只對本級藥物敏感等情況，以上情況并不適用于預(yù)防用藥。由此可見，干預(yù)后醫(yī)師對分級管理有更深層次的理解，選藥更趨于合理。見表4。

表4　干預(yù)前后各級抗菌藥物在Ⅰ類切口手術(shù)中的預(yù)防使用率

2．4通過對Ⅰ類切口手術(shù)使用抗菌藥物的合理性進行評價分析，考察干預(yù)前后用藥合理性變化情況，根據(jù)《指導(dǎo)原則》、《2012方案》［3］等文件規(guī)定，無特殊原因的Ⅰ類切口手術(shù)一般不需預(yù)防用藥。干預(yù)后較干預(yù)前，預(yù)防用藥指征掌握更嚴格，干預(yù)前只有8例手術(shù)未預(yù)防用藥，而干預(yù)后有112例未預(yù)防用藥。各項指標合理率均有明顯上升，2組比較差異有統(tǒng)計學意義( P ＜0．05)。干預(yù)后預(yù)防用藥時機與療程合理率明顯上升。干預(yù)前有70．31%的病歷為術(shù)后給藥，錯過最佳給藥時機，不能保證手術(shù)開始時血藥濃度已達有效殺菌濃度，干預(yù)后預(yù)防時機不合理率下降為21．59%，其中部分是急診病歷，事發(fā)突然，情形危急，直接進入手術(shù)室先行急診手術(shù)，于術(shù)中給藥，可以理解。干預(yù)前平均療程為5．33 d，干預(yù)后100%達標。2組比較差異有統(tǒng)計學意義( P＜0．05)。見表5、6。

表5　干預(yù)前后合理用藥情況

2．5《2012方案》中明確規(guī)定了腹股溝疝修補術(shù)(包括補片手術(shù))、乳腺疾病手術(shù)、甲狀腺疾病手術(shù)、介入診斷術(shù)不需預(yù)防用藥。為了解干預(yù)前后我院這幾類手術(shù)的預(yù)防用藥情況，特對這幾類手術(shù)病歷的預(yù)防用藥率進行單獨評價，干預(yù)后預(yù)防用藥時機與療程合理率明顯上升。干預(yù)前有70．31%的病歷為術(shù)后給藥，錯過最佳給藥時機，不能保證手術(shù)開始時血藥濃度已達

有效殺菌濃度，干預(yù)后預(yù)防時機不合理率下降為21．59%，其中部分是急診病歷，事發(fā)突然，情形危急，直接進入手術(shù)室先行急診手術(shù)，于術(shù)中給藥，可以理解。干預(yù)前平均療程為5．33 d，干預(yù)后100%達標。2組比較差異有統(tǒng)計學意義( P＜0．05)。見表7。

表6　干預(yù)前后預(yù)防時機及療程比較

表7　幾種Ⅰ類切口手術(shù)及介入診斷術(shù)的預(yù)防用藥率　%

3　討論

3．1預(yù)防用藥率有研究發(fā)現(xiàn)，無高危因素的清潔手術(shù)，切口感染與預(yù)防性使用抗菌藥物無關(guān)［4］。但是干預(yù)前，由于擔心術(shù)后感染可能造成嚴重后果，我院醫(yī)師無論患者有無高危因素，96%預(yù)防使用抗菌藥物，遠遠超過衛(wèi)生部關(guān)于Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%的規(guī)定。但臨床藥師為全院醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物知識培訓(xùn)，以及利用下臨床見面交流的機會，反復(fù)強調(diào)，術(shù)中嚴格的無菌操作、精細的手術(shù)技術(shù)、愛護組織、減少出血才是預(yù)防感染的關(guān)鍵，使醫(yī)師重視嚴格的消毒滅菌和精細的無菌操作技術(shù)，糾正過度依賴抗菌藥物預(yù)防感染的思想誤區(qū)，使預(yù)防用藥率大大下降(干預(yù)后44%)，盡管仍未達標，但已有明顯好轉(zhuǎn)。

值得一提的是使用補片的腹外疝修補術(shù)，按照《指導(dǎo)原則》規(guī)定，使用人工材料的Ⅰ類切口手術(shù)有預(yù)防用藥指征，干預(yù)前臨床醫(yī)師也擔憂補片作為人工材料植入會增加切口感染幾率，因此該手術(shù)預(yù)防用藥率一直居高不下。但《2012方案》特別規(guī)定此類手術(shù)不需預(yù)防用藥。臨床藥師查閱國外對腹股溝疝的薈萃分析表明，開放補片與非補片術(shù)后感染幾率相似，均為1%左右，使用補片并不會增加感染率［5］。以此為參考，向醫(yī)生說明術(shù)前嚴格消毒、無菌操作、盡量少接觸補片、合理選擇縫線等對預(yù)防感染更為重要。使該手術(shù)預(yù)防用藥率由100%下降到7．31%，干預(yù)效果明顯。

通過實踐對比發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后預(yù)防用藥率下降和術(shù)后平均用藥療程減短，但并無1例患者發(fā)生術(shù)后感染。由此可見，我院實施圍手術(shù)期預(yù)防用藥干預(yù)措施是有效的，更是安全的。

3．2預(yù)防選藥品種本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前醫(yī)師對預(yù)防選藥概念模糊，選擇抗菌藥物品種隨意性較大。結(jié)合表3可知，病歷中有使用氨曲南預(yù)防用藥，是因為該藥不需作皮試，使用方便，而《指導(dǎo)原則》及38號文件明確規(guī)定:該藥用于對青霉素和頭孢菌素過敏的患者需要預(yù)防G－菌感染的手術(shù)，一般手術(shù)部位感染以G+菌為主［6］，因此氨曲南不宜作為常規(guī)預(yù)防用藥;亦有選擇依替米星和左氧氟沙星預(yù)防用藥的，依替米星屬氨基糖甙類抗菌藥物，其嚴重的腎毒性和耳毒性使其不適宜做為預(yù)防用藥;左氧氟沙星屬喹諾酮類藥物，38號文件明確規(guī)定:該類藥物經(jīng)驗用藥只適用于社區(qū)獲得性的泌尿系感染、胃腸道感染和呼吸道感染，故也不宜作為常規(guī)預(yù)防用藥。

通過臨床藥師在線審核醫(yī)囑，在藥物未進入調(diào)配前及時干預(yù)不合理選藥醫(yī)囑，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥選擇一、二頭孢菌素的比例明顯上升。干預(yù)后調(diào)查的88份病歷，只有3份因頭孢菌素過敏使用克林霉素，其余85例均使用頭孢菌素，選藥合格率達96．59%，干預(yù)效果明顯。

3．3分級管理由表4可知，干預(yù)前，限制級藥物廣泛應(yīng)用于Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥( 52．61%)，可見抗菌藥物分級管理制度未完全落到實處，住院醫(yī)師越級使用的現(xiàn)象較為普遍。《指導(dǎo)原則》中規(guī)定，住院醫(yī)師可以使用非限制級抗菌藥物，主治以上醫(yī)師可以使用限制級抗菌藥物，副主任以上醫(yī)師有權(quán)限使用特殊級抗菌藥物。為規(guī)范分級管理，醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會結(jié)合我院臨床實際需要，特制定出我院《抗菌藥物基本用藥目錄》，由臨床藥學室負責整理出版，明確注明各抗菌藥物所屬級別;并根據(jù)抗菌藥物考核成績劃分各級醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，印發(fā)《三級檢診明細表》，使各級醫(yī)師明確自己的級別和可以開具的藥物級別，以供醫(yī)師開具抗菌藥物時參考。期待醫(yī)院進行醫(yī)囑系統(tǒng)的功能擴展，直接能在醫(yī)囑系統(tǒng)上對各級別醫(yī)師進行權(quán)限限制，將更有成效。

3．4預(yù)防時機和療程

3．4．1預(yù)防時機:結(jié)合表5、表6數(shù)據(jù)，干預(yù)后我院預(yù)防時機合格率由干預(yù)前的16．15%上升為78．41%，進步非常明顯。但有些病歷的醫(yī)囑中明確標注了預(yù)防給藥時間為術(shù)前40 min或1 h或2 h，但護士卻未嚴格按照醫(yī)囑注明的時間執(zhí)行，以至于實際操作時間不符合

《指導(dǎo)原則》的規(guī)定。因此僅僅是醫(yī)生關(guān)注預(yù)防時機是不夠的，作為醫(yī)囑的執(zhí)行者，護士是真正掌握何時給藥的關(guān)鍵人物，故醫(yī)生與護士之間應(yīng)加強溝通，請護士關(guān)注醫(yī)囑的執(zhí)行要求。同時也反映出護士對《指導(dǎo)原則》等相關(guān)文件的了解程度尚有欠缺，需加強學習。

但通過臨床藥師下臨床深入了解，除了以上原因，還有連臺手術(shù)時間不易確定，因此導(dǎo)致護士無法估算下一臺手術(shù)的開始時間，不易把握合適的預(yù)防給藥時機，要么給早了等手術(shù)開始時已超過2 h，要么給晚了(術(shù)前＜0．5 h)。因此臨床藥師向院首長建議，接臺手術(shù)的患者，將藥物帶入手術(shù)室，由手術(shù)室護士配合在麻醉開始時用藥。此建議得到支持并向手術(shù)科室傳達。如此使預(yù)防用藥時機把握得更加合理。

3．4．2預(yù)防療程:臨床藥師干預(yù)前，大部分醫(yī)師誤以為術(shù)后預(yù)防用藥時間越長患者越安全，其實有大量研究資料表明，相比術(shù)前一次足量用藥，術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次并不能進一步降低手術(shù)后感染發(fā)生率［7］。臨床藥師通過講課、下臨床參與治療方案設(shè)計等方式，幫助臨床醫(yī)生認識到術(shù)后超療程用藥的誤區(qū)和不良后果［8］。術(shù)后長時間使用抗菌藥物，一方面易造成菌群失調(diào)而引發(fā)二重感染，另一方面易培養(yǎng)出耐藥菌導(dǎo)致難治性感染，因此長時間使用抗菌藥物反而使患者感染幾率增加，也是醫(yī)療資源的浪費。表5、表6數(shù)據(jù)顯示，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防療程合理率由干預(yù)前的9．38%上升至100%，預(yù)防用藥人均天數(shù)也由5．33 d下降至小于1 d，干預(yù)效果明顯。

經(jīng)過1年有效合理的藥學干預(yù)后，通過臨床藥師的幫助，臨床醫(yī)師在預(yù)防用藥指征把握、品種選擇、預(yù)防時機、給藥方案、預(yù)防療程等方面作出調(diào)整，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥水平明顯提高，使預(yù)防用藥更加規(guī)范，各項指標合理性有明顯提升，進一步加強了抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，減少抗菌藥物的不合理使用。臨床藥師參與臨床合理用藥，發(fā)揮臨床藥學專業(yè)視角的優(yōu)勢，與臨床醫(yī)護人員建立良好的互助關(guān)系，為臨床藥學的發(fā)展在制度和技術(shù)層面上帶來重要契機。

但我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥仍然存在一定問題，仍需繼續(xù)完善合理應(yīng)用抗菌藥物的干預(yù)措施，建立合理應(yīng)用監(jiān)管的長效機制，持久促進臨床規(guī)范用藥，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟、合理。

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·護理研究·

收稿日期:( 2014－09－21)

通訊作者:王秋慧，830013中國人民解放軍第474醫(yī)院檢驗科; E-mail: 19691126wqh@163．com

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．056

【中圖分類號】R 619

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386( 2015) 04－0618－04