基于DRGs分組的平均住院日分析

關 赟 包志清 劉海云

作者單位：650200 昆明市延安醫院病案管理科

平均住院日(average length of stay，ALOS)是反映醫院整體管理水平的綜合指標。醫院在保證醫療工作質量和效率的前提下，通過縮短平均住院日既能有效降低病人的住院費用，又能擴大收容量，提高病床利用率，從而提升醫院的社會效益和經濟效益[1]。

以往常規的平均住院日管理，往往是以科室為單位，參照各科室前3年的平均住院日的平均值和下一年度全院平均住院日的目標，制訂相應的分科室平均住院日指標，并定期考核各科室的完成情況。但這樣制訂的指標容易“鞭打快牛”“一刀切”[2]，且科室在具體執行和調整過程中沒有明確的方向和著力點，屬于事后獎懲，并不能有效的實現平均住院日的動態管理。本文利用DRGs分組工具將平均住院日管理目標細化和分解至病種，選擇地區最優分組平均住院日為標桿，制訂切實可行的病種平均住院日控制目標，結合臨床路徑的病種的管理，最終實現醫院平均住院日的控制和管理。

1 結合DRGs對平均住院日進行分析的方法

1.1 研究資料

以某三甲醫院2016年的57 500份病例為研究對象。匯總全年的DRGs分組情況和每個DRGs組的例數，并按照每個DRGs組的例數進行排序。對排名前10位的DRGs組的平均住院日進行分析和評價。

1.2 研究方法

1.2.1DRGs管理工具的概念

DRGs是一種病例分類法，即DRGs病例分組，是依據國際疾病分類的準則，在考慮患者病情(疾病診斷、并發癥和合并癥)、診治內容(手術、出入院情況)、個人狀況(包括性別、年齡、體質量等)的基礎上，采用聚類方法將臨床、醫療資源消耗近似的出院患者歸到同一診斷相關組的方法[3]。所以借助DRGs分組工具的幫助可以實現對不同醫院收治的同質住院病例進行對比、評價和分析。

1.2.2結合DRGs對平均住院日進行分析的方法

本文基于DRGs病例組合，并依DRGs分組作為統計單元，確定醫院各DRGs病例組合的最優平均住院日標準[4]。每個DRGs組的最優平均住院日的選取標準是利用DRGs分組工具對本地域二級及以上醫療機構的病例信息進行分組，并根據區域DRGs分組結果計算區域范圍內各家醫療機構某個DRGs組別的特征指標(平均住院日)，然后對該DRGs組所有醫療機構的平均住院日進行排序，選擇本地域內該DRGs組的最短平均住院日為最優平均住院日標準。

1.2.3評價標準

某個DRGs組平均住院日差異就是醫院某DRGs組的實際平均住院日與目標平均住院日的差值。ADi=(AD實際i-AD最優i)，其中：AD實際i表示醫院第i個DRGs組的實際平均住院日，AD最優i表示本地區第i個DRGs組的最短平均住院日，ADi表示醫院第i個DRGs組實際平均住院日與最優住院日之間的差距。當ADi>0時，該DRGs組的平均住院日還沒到達到地區最優，還有縮短的空間。當ADi<0時，該DRGs組的平均住院日已經達到本地區收治同類病例的最佳情況，此類DRGs組的平均住院日暫時無需再壓縮，可以考慮不對該DRGs組的平均住院日進行調整。

2 結果

2.1 基本分組情況

排名前10位的DRGs組共有14 288人，占總出院人數的24.85%。說明該院出院病人分組具有較強的集中度。通過DRGs分組細化平均住院日的管理是可行的。其分組情況與平均住院日差異情況見表1。

表1 排名前10的DRGs組平均住院日實際值與目標值的對比

2.2 差異分析

排名前10位的DRGs組中，僅有4個DRGs組的平均住院日大于地區最優平均住院日，且這4個DRGs組都是與心血管系統疾病有關并進行過相關介入治療或手術的分組。從排名前10位的DRGs組可見平均住院日管理的問題集中于心內科和心外科。心內科和心外科是該院甚至地區范圍內的重點優勢科室，但與優勢科室相關疾病分組的平均住院日卻高于地區最優平均住院日，這種情況值得重點關注和分析。

2.3 原因分析

結合4個DRGs分組所涉及的相關病種的臨床路徑模板，對相關病種住院診療流程中所包含重要項目和關鍵環節進行深入的分解分析后發現:醫技科室工作效率有待提高(見表2)，手術室利用率不高，病人術后恢復時間較長(見表3)是影響平均住院日的重要因素。

表2 心臟彩超檢查時間效率

術前心臟彩超檢查和術后心臟彩超復查是4個DRGs組所涉及的必要檢查項目。入院—心臟彩超檢查和術后—心臟彩超檢查直接反映了診療流程中必要醫囑的開具和執行效率，間接反映的是醫技科室(心臟彩超室)工作效率；心臟彩超檢查—報告直接反映了心臟彩超室工作效率。由表3相關數據可知：心臟彩超檢查術后或術前的完成情況在平均時長和構成上有明顯差距，因為科室對術后管理不夠重視，不注重術后評估。心臟彩超室存在優先安排術前心臟彩超檢查，延后安排術后心臟彩超復查的情況。

表3 術前和術后時間的對比

手術室的利用率不高也是影響平均住院日的重要因素，根據手術麻醉系統的相關數據可知，2017年醫院心外科手術室的日均手術量約1.01臺，每臺手術的平均耗時是5.3小時，平均每間手術室每天利用時長是5.4小時。心內科手術室的日均手術量約4.39臺，每臺手術的平均耗時是1.8小時，平均每間手術室每天利用時長是7.9小時。因此，心內科、心外科手術室都達不到平均每天8小時利用時長，利用率有待提升。

術后恢復時間過長(見表3)也是影響平均住院日的重要因素。切口愈合不良、術后心衰、術后并發癥是術后恢復時間過長的主要原因。

3 討論

平均住院日的管理是一個系統性工作，不僅需要制訂科學的目標，還需要切實可行的實施方法，多措并舉才能實現管理和控制。

3.1 結合臨床路徑管理 將結果控制轉為過程控制

結合臨床路徑病種模板，找出各DRGs分組所涉及的相關臨床路徑病種，把各DRGs分組的平均住院日控制值轉化為臨床路徑各病種的平均住院日控制值，即：各臨床路徑病種表單的標準住院日。然后在標準住院日時間范圍內，嚴格按照時間順序，制訂逐日的符合該病種特性的檢查、治療、護理、康復等項目的標準流程，并以表單的形式進行規范。最終通過臨床路徑表單的執行來實現診療流程標準化和臨床醫療行為的規范化，從而實現平均住院日的過程控制。

3.2 加強數字化建設 提高檢診效率

通過引入和整合檢查檢驗分時預約系統、檢查檢驗報告網絡傳輸系統、手術預約系統等數字化平臺，實現數據的共享、融通，有效提高了檢診效率。

3.3 落實相關診療制度 確保診療質量

通過相關診療制度的落實確保為患者提供準確、及時的診療。比如：通過三級檢診制度，使患者能得到科室、醫院的整體醫療水平的診療，確保不發生診療的方向性偏差；通過定期的科室疑難病例討論制度，加快疑難患者的及時確診、手術方案的快速落實；通過會診管理制度，保證整合全院技術力量，及時完善患者診療方案。

3.4 加強圍手術期的管理 縮短術后恢復時間

通過細化圍手術期的環節質量管理，提高了手術質量，降低并發癥的發生率，縮短術后恢復時間。術前完善術前評估；術中注重患者情況觀察判斷和生命體征監測、手術突發情況應急處置；術后注重術后評估，強調及時觀察和處置。