基層醫(yī)院腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)20例報(bào)告

周宏明，熊建國(guó)

(孝昌縣第一人民醫(yī)院，湖北孝感，432900)

結(jié)腸癌是普通外科較常見的惡性腫瘤之一，在我國(guó)惡性腫瘤中位于第三位，且發(fā)病率具有逐年增加的趨勢(shì)［1］。目前手術(shù)切除癌灶依然是治療結(jié)腸癌的首選方法［2］。近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的飛躍發(fā)展、腹腔鏡器械的更新發(fā)展、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，越來(lái)越多的手術(shù)在腹腔鏡輔助下得以開展，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、康復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，被眾多外科醫(yī)生所認(rèn)識(shí)。2011年3月至2014年3月我院普通外科開展腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)20例，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組20例患者中男13例，女7例;38～75歲，平均(55±20)歲，排除梗阻、穿孔等急性并發(fā)癥及肝腎功能不全、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。腫瘤位于盲腸7例，升結(jié)腸5例，結(jié)腸肝曲8例。病例分型:高分化腺癌3例，低分化腺癌17例;Dukes分期A期1例、B期8例、C期11例;腫瘤直徑2～6 cm，術(shù)前患者均經(jīng)結(jié)腸鏡及病理檢查得以明確診斷，術(shù)前CT檢查進(jìn)一步明確部位，排除腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法(1)麻醉及體位:全身麻醉，患者取平臥位，臍部穿刺建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，并以此作為觀察孔，臍上5 cm偏左做10mm切口作為主操作孔，分別于臍下5 cm偏左、右做5 mm輔助操作孔，右肋下3 cm做5 mm輔助操作孔，術(shù)者立于患者左側(cè)，扶鏡人員立于左大腿外側(cè)。(2)手術(shù)過(guò)程:用30度腹腔鏡常規(guī)探查下腹，進(jìn)一步明確腫瘤部位有無(wú)轉(zhuǎn)移及種植。并嚴(yán)格遵循無(wú)瘤原則，包括整塊切除、中間入路、切除足夠范圍及切口保護(hù)。我們常采用自下而上、由內(nèi)到外的分離方法。沿腸系膜上靜脈主干進(jìn)行分離，顯露外科干(圖1)，分別結(jié)扎切斷回結(jié)腸動(dòng)靜脈、右結(jié)腸動(dòng)靜脈，切斷并結(jié)扎胃結(jié)腸靜脈的結(jié)腸支，此處常為術(shù)中出血的好發(fā)部位，并清除淋巴結(jié)，繼續(xù)于Toldt間隙分離，顯露并保護(hù)輸尿管、十二指腸及胰腺，切除胰十二指腸前筋膜，切斷肝結(jié)腸韌帶，在胃大彎側(cè)血管弓外切除胃結(jié)腸韌帶(圖2)，游離橫結(jié)腸、升結(jié)腸及回腸末端20 cm，于右側(cè)中上腹做長(zhǎng)約5 cm小切口，體外進(jìn)行右半結(jié)腸切除及回結(jié)腸吻合，并行腹腔沖洗，不關(guān)閉系膜孔。

2 結(jié)果

1例因結(jié)腸干處出血，經(jīng)壓迫止血后完成手術(shù)，1例因出血，術(shù)中在輔助孔下做直徑約5 cm的輔助切口，直視下止血后用布巾鉗夾閉切口，完成腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均(150±50)min，術(shù)中出血量平均(200±100)ml，術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間平均(48±12)h，術(shù)后并發(fā)肺部感染2例，無(wú)出血、切口感染、腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)死亡病例，平均住院(10±2)d。患者平均隨訪(6±3)個(gè)月，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)用于治療結(jié)腸癌已得到廣泛開展與應(yīng)用［3］，其技術(shù)日趨成熟，短期療效顯著［4-5］。腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)具有開腹手術(shù)無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，如良好的視野，清晰的放大效果，利于清除開腹手術(shù)難以辨認(rèn)的小淋巴結(jié)，采用中間入路，更符合腫瘤根治的原則，并且具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快的特點(diǎn)，其手術(shù)安全性、腫瘤根治性、長(zhǎng)期生存率在三級(jí)醫(yī)院已得到普遍認(rèn)可，但由于種種原因，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)尚未在基層醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用。本研究旨在探討腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)在基層醫(yī)院開展的安全性及有效性。

腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)由于清掃范圍廣，解剖復(fù)雜，變異較多，在十二指腸前筋膜切除時(shí)極易出血，以及肥胖、腔鏡粘連等因素均嚴(yán)重考驗(yàn)著手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)與耐受力，使部分初學(xué)者望而止步。此外，基層醫(yī)院熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)師較少，助手的配合相對(duì)較差。因此，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)在基層醫(yī)院難以廣泛開展。本研究通過(guò)回顧分析20例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，我們總結(jié)其技術(shù)要點(diǎn)為:(1)加強(qiáng)配合，充分暴露，通過(guò)頭低足高、左傾體位，助手雙手對(duì)抗?fàn)坷皇痔羝饳M結(jié)腸，一手向右下方牽拉盲腸系膜，術(shù)者將小腸推向左下腹，可充分顯露回盲部?jī)?nèi)側(cè)手術(shù)區(qū)(圖3)，清晰辨認(rèn)腸系膜上靜脈主干及各大屬支，便于術(shù)中進(jìn)入Toldt間隙，并結(jié)扎離斷各屬支血管、清除淋巴，如暴露不滿意，則操作很困難;在橫結(jié)腸上區(qū)操作時(shí)，助手一手挑起胃大彎側(cè)，一手向右下牽拉，大網(wǎng)膜充分顯露結(jié)腸上區(qū)，便于上區(qū)的切除與清掃。(2)熟練的解剖，準(zhǔn)確進(jìn)入Toldt間隙，我們于腸系膜下靜脈右側(cè)進(jìn)入Toldt間隙分離(圖4)，由點(diǎn)及線、由線及面進(jìn)行分離，既可達(dá)到少出血，甚至不出血，又可避免醫(yī)源性損傷，注意保護(hù)輸尿管、胰腺及十二指腸。(3)注重?zé)o瘤原則，采用中間入路，先斷血管，后切除，避免直接壓迫、牽拉腫瘤組織，在塑料套保護(hù)下取出標(biāo)本，可有效防止腫瘤的種植與轉(zhuǎn)移。(4)注重出血的止血技巧，術(shù)中出血多以靜脈出血為主，血管損傷后回縮，止血困難，壓迫止血不失為較好的方法。多數(shù)出血位于胰十二指腸前筋膜處，如壓迫困難，可先于此處做5 cm輔助切口，直視下止血后，用布巾鉗夾閉切口，繼續(xù)在腹腔鏡下操作，本組1例患者經(jīng)此法處理效果很好。如初學(xué)者，可考慮在藍(lán)碟輔助下行腔鏡手術(shù)，如止血困難，可直視下快速止血。(5)合理選擇病例，腹腔鏡右半結(jié)腸切除較直腸癌手術(shù)難度高，因此，對(duì)于初學(xué)者，合理選擇手術(shù)病例非常重要，對(duì)于腫瘤較大、有梗阻癥狀、局部轉(zhuǎn)移的病例，盡量不行腔鏡手術(shù)。(6)體位的合理選擇，我們采用頭高足低左傾位，便于將小腸放置在左下腹(非操作區(qū))，未采取截石位及大字形體位，便于扶鏡人員的操作，能達(dá)到滿意的效果。(7)及時(shí)避免風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于解剖不清楚、嚴(yán)重粘連、不能控制的術(shù)中出血，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹，這是降低風(fēng)險(xiǎn)的有效措施。

吻合口漏是右半結(jié)腸切除術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，決定手術(shù)的成敗及患者能否順利恢復(fù)。通過(guò)回顧性研究，我們總結(jié)出以下方法減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生:(1)充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，采用瀉、灌結(jié)合，如有不全性梗阻，術(shù)中用稀釋的活力碘清洗腸道，以減少吻合口污染。(2)術(shù)中注意保護(hù)腸管血運(yùn)，尤其注意保護(hù)結(jié)腸中動(dòng)靜脈，吻合前常規(guī)檢查切緣的血供情況。(3)術(shù)中注重吻合口張力，避免扭轉(zhuǎn)，高齡、有糖尿病史、術(shù)前準(zhǔn)備不佳是吻合口漏的常見原因。

目前，基層醫(yī)院有高清腹腔鏡、超聲刀、吻合器等設(shè)備，具有開展腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)設(shè)備，但基層醫(yī)院腹腔鏡技術(shù)能力尚待進(jìn)一步提高，部分醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)還停留在開腹階段，對(duì)腹腔鏡右半結(jié)腸切除尚有畏懼情緒，不能大膽開展。我們認(rèn)為，腹腔鏡技術(shù)的訓(xùn)練是關(guān)鍵，我們發(fā)現(xiàn)在開腹手術(shù)下，取中間入路、用腔鏡器械操作，可明顯提高腔鏡操作技術(shù)，并掌握手術(shù)層次。我們?cè)陂_展腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)前，先進(jìn)行了5例開腹中間入路的訓(xùn)練，掌握了一定的操作技巧。與國(guó)內(nèi)其他機(jī)構(gòu)相比，本研究取得了相近的療效［6］。

腹腔鏡手術(shù)具有與開腹手術(shù)相同的手術(shù)原則，且具有開腹手術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)越性，如良好的視野，直視操作下清晰的暴露，使解剖結(jié)構(gòu)易于辨認(rèn)，淋巴清掃相對(duì)更徹底。通過(guò)本研究，我們認(rèn)為腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)安全、有效，近期效果好，術(shù)后患者康復(fù)快，值得在基層醫(yī)院推廣，基層醫(yī)院的醫(yī)生通過(guò)一定的訓(xùn)練，掌握一定的技巧，可勝任腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)。

圖1 沿腸系膜上靜脈主干進(jìn)行分離，顯露外科干

圖2 在胃大彎側(cè)血管弓外切除胃結(jié)腸韌帶

圖3 充分顯露回盲部?jī)?nèi)側(cè)手術(shù)區(qū)

圖4 在腸系膜下靜脈右側(cè)進(jìn)入Toldt間隙分離

［1］ 謝芳，高友福，張志華，等.老年結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療療效與安全性的臨床研究［J］.中華腫瘤防治雜志，2009，16(12):945-946.

［2］ 葛磊，王海江，趙澤亮，等.腹腔鏡中下段直腸癌根治手術(shù)的近期療效及安全性分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(8):98-101.

［3］ 秦毅敏.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌療效對(duì)比［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10(6):1279-1280.

［4］ 馬寶慶，白光，吳剛.腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)與開腹根治術(shù)的臨床比較研究［J］.中華普通外科雜志，2009，24(4):336-337.

［5］ Hewett PJ，Allardyce RA，Bagshaw PF，et al.Short-term outcomes of the Australasian randomized clinical study comparing laparoscopic and conventional open surgical treatments for colon cancer:the ALCCaS trial［J］.Ann Surg，2008，248(5):728-738.

［6］ 林海欽，文軍.應(yīng)用腹腔鏡行結(jié)直腸癌切除術(shù)患者近期療效分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2008，29(7):1165-1166.