經腹腹腔鏡腔靜脈后輸尿管吻合術治療腔靜脈后輸尿管的安全性和療效分析(附12例報告)

呂文偉，霍慶祥，張寒，魏澎濤，韓興濤，馬魏魏，馬潞林

(1.鄭州大學附屬洛陽中心醫院，河南洛陽，471000;2.北京大學第三醫院)

腔靜脈后輸尿管是由于胚胎發育期下腔靜脈發育異常引起的先天性畸形，臨床上較少見，2002年Perimenis等報道本病發生率約為1/1000，男女發病比例為3∶1［1］。大多數患者到三四十歲會出現臨床癥狀，由于行走于腔靜脈后的右側輸尿管受壓梗阻，導致右腎及近端輸尿管積水，產生腰痛、血尿、感染、結石等癥狀，嚴重時右腎功能喪失。所以本病強調早期外科干預，開放手術行輸尿管離斷成形術是治療本病的經典方法。Baba等［2］于1994年首次報道采用腹腔鏡手術治療本病，之后國內外逐漸有學者開展該術式，獲得良好手術效果。2010年10月至2014年10月本單位收治12例腔靜脈后輸尿管患者，采用經腹腹腔鏡輸尿管離斷成形術治療該病，獲得滿意臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料男9例，女3例，平均(38.5±12.6)歲，體質指數(22.83±2.28)kg/m2。7例間歇性右側腰部脹痛不適，3例尿路感染，2例血尿(鏡下或肉眼)，3例體檢發現。術前患者均行B超、靜脈腎盂造影、逆行腎盂輸尿管造影、CTU或MRU檢查，明確診斷為下腔靜脈后輸尿管，且伴有患側腎積水及輸尿管擴張，其中腎臟重度積水6例，中度積水5例，輕度積水1例。

1.2 手術方法全身麻醉成功后，常規消毒鋪巾，取左側70～80度側臥位，墊高腰橋，用Veress針穿刺建立氣腹，平臍右腹直肌外緣放置10 mm Trocar，置入腹腔鏡，監視下于右腋前線肋下及右髂前上棘下分別置入10 mm、5 mm Trocar。在髂血管處切開側腹膜，向上剪開右升結腸旁側腹膜，顯露腰大肌及右腎，先找出遠端輸尿管，順此向上分離至近下腔靜脈處，再從腎盂向下分離至近下腔靜脈處，見輸尿管走行于下腔靜脈后，壓迫處上端擴張的輸尿管及下端正常輸尿管分別位于下腔靜脈的右、左側(圖1)。將梗阻近端擴張的輸尿管牽拉至腔靜脈內側，用分離鉗分別夾住梗阻段近端、遠端輸尿管，在擴張輸尿管段用剪刀切斷近端輸尿管，于腔靜脈壓迫處上方約2 cm處離斷輸尿管(圖2)，并從下腔靜脈后拉出，然后在腔靜脈外側將梗阻近端輸尿管拉出，使輸尿管回到腔靜脈前。提至下腔靜脈前方，裁剪多余的遠端輸尿管，并修剪為袖口狀，與擴張的近端輸尿管行端端吻合(圖3)，用3-0可吸收線間斷吻合后半輸尿管，經側孔置入5F雙J管作內支架，吻合前半部分輸尿管，創緣必須對合整齊，勿使內、外翻，且吻合口無張力。術野留置引流管，關閉側腹膜。檢查無活動性出血后，關閉穿刺口。

圖1 右側輸尿管位于下腔靜脈后，近端輸尿管擴張

圖2 下腔靜脈壓迫處上方2 cm離斷輸尿管

圖3 重新吻合后的輸尿管位于下腔靜脈前

2 結果

12例手術均獲成功，無一例中轉開放手術;手術時間平均(156±58)min，術中出血量平均(105±53)ml，術后平均負壓引流(3.5±1.5)d，平均留置導尿管(5.3±1.5)d，術后平均住院(9.5±3.7)d。術中、術后均無輸血，無切口感染及漏尿。術后2～3個月拔除雙J管。術后平均隨訪(33.8±16.7)個月，患者輸尿管梗阻明顯改善，隨訪期內無復發，12例患者腎及輸尿管上段擴張積水顯著減輕，吻合口無狹窄;11例患者術前不適癥狀消失;無一例發生輸尿管狹窄、腎積水復發。

3 討論

腔靜脈后輸尿管是由于胚胎期下腔靜脈發育異常引起的一種臨床較少見的先天性疾病［3-4］，有學者認為稱本病為環腔靜脈輸尿管或輸尿管前腔靜脈更合理。Bateson等［5］1969年將本病分為2型。第一型(低襻型)較常見，IVU表現為右側輸尿管上段擴張，之后彎向中線形成“魚鉤狀”，輸尿管通常在腰椎3～4水平與中線交叉，輸尿管自腹主動脈和下腔靜脈之間通過，此間隙較狹窄，加之腰大肌的壓迫，易梗阻形成右腎輸尿管積水擴張，可合并尿路感染或者結石，嚴重者可致腎功能下降甚至喪失。臨床癥狀常出現于30～40歲，無特異性，亦可無癥狀［6-7］。為解除梗阻和潛在性的解剖畸形，往往需手術治療，如果腎實質萎縮嚴重，可行腎切除術，其余可行輸尿管切開復位吻合術。第二型(高襻型)臨床較少見，在腰椎2～3水平與中線交叉，此段下腔靜脈與脊柱間有較粗的右腎動脈與輸尿管伴行，因為腎盂、輸尿管之間的彎曲度相當平順，腎臟正常或者輕度積水，一般不需手術，定期觀察即可［8］。

腔靜脈后輸尿管的診斷主要依靠影像學檢查，以前主要依靠靜脈腎盂造影和逆行插管造影［9］，本方法可以顯示病變部位和輸尿管形態，但無法顯示下腔靜脈。目前認為磁共振水成像(MRU)和泌尿系CTU可以顯示下腔靜脈和輸尿管位置的關系，是診斷本病的最佳非侵襲性診斷方法［10-11］。

開放手術輸尿管分離、切斷及再吻合以前曾經是治療本病的金標準［12］。需要在腰部行一個較大的切口，以最大限度顯露手術視野，顯露下腔靜脈和其后的輸尿管，步驟復雜耗時長。近年來隨著科技的進步，腹腔鏡手術因其創傷小、恢復快、切口美觀、療效確切等優勢，已經有取代開放手術的趨勢。腹腔鏡手術有經腹腔及后腹腔兩種路徑，兩者各有優缺點。采用經腹腹腔鏡輸尿管離斷成形術治療該病操作空間大，術野清晰，有明顯的解剖標志，便于游離和精細操作［13］。

本組12例經腹腹腔鏡輸尿管離斷成形術均獲得成功，無中轉開放手術。患者輸尿管梗阻明顯改善。對于經腹腹腔鏡輸尿管離斷成形術治療該病我們體會:(1)術前仔細查看分析患者的影像學資料，了解腎臟及輸尿管的積水情況，被壓迫輸尿管位置，與周圍臟器的關系。(2)少數患者的腔靜脈后輸尿管狹窄明顯或者扭曲變形，收縮力差，應將該段切除，無張力端端吻合。如果與周圍組織粘連緊密而分離困難，可在腔靜脈兩端切斷輸尿管，將此段輸尿管曠置，然后視具體情況修剪。(3)如果合并輸尿管結石可以一并取出，結石位置較高時可嘗試利用尿管沖洗腎盂，將結石沖出。(4)吻合輸尿管后壁后應留置雙J管，用斑馬導絲較困難，我們體會，可用靜脈穿刺包內的導絲，較短，柔韌度適中，放置較方便，兩端分別置于腎盂和膀胱內。一般留置8～12周，每月復查一次，看雙J管有無移位。

目前腹腔鏡治療腔靜脈后輸尿管的主要問題是較長的手術時間及相對較多的并發癥。常見的并發癥其一為腔靜脈損傷，一般由于分離腔靜脈或腔靜脈后輸尿管引起，一旦發生，立即用紗布壓迫止血，小的滲血可用此法止血，或者用5-0尼龍線縫扎。其二為輸尿管吻合口漏，術后尿液滲入腹腔可引起嚴重的腹膜炎，術中常規留置輸尿管支架管，必須將其置入腎盂內，手術結束前關閉側腹膜。

綜上所述，腹腔鏡技術治療下腔靜脈后輸尿管安全、可行，并且創傷小，恢復快，值得推廣。本研究術后隨訪時間較短，為單中心研究且手術例數較少，遠期效果尚待進一步研究。

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