逐水透膈湯對結(jié)核性胸膜炎免疫狀況及臨床癥狀改善的研究*

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逐水透膈湯對結(jié)核性胸膜炎免疫狀況及臨床癥狀改善的研究*

河北省衡水市結(jié)核病防治所吳玲煥彭浩孫新亮張俊英李艷英(衡水 053000)

關(guān)鍵詞逐水透膈湯；免疫調(diào)節(jié)作用； 結(jié)核性胸膜炎；臨床癥狀；虛勞；懸飲

結(jié)核性胸膜炎屬肺外結(jié)核，是臨床常見病，多發(fā)病，好發(fā)于青少年，結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病與結(jié)核分枝桿菌感染及肌體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。[1]活動性結(jié)核病患者的臨床表現(xiàn)差異很大，從輕癥至重癥不等，也與肌體的免疫反應(yīng)程度密切相關(guān)。結(jié)核性胸膜炎患者如病情得不到及時有效的控制，可導(dǎo)致胸膜黏連肥厚，降低患者生活質(zhì)量。本研究采用逐水透膈湯輔助治療結(jié)核性胸膜炎，增強了患者的免疫力，取得顯著治療效果，現(xiàn)報道如下。

*河北省衡水市科技局資助項目：No.11031z

1對象與方法

1.1研究對象

選取2011年1月至2014年12月衡水市結(jié)核病防治所195例結(jié)核性胸膜炎患者，所有患者診斷均參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，隨機分為觀察組與對照組。觀察組97例：男53例，女44例；年齡16～65歲，平均年齡(25.1±6.2)歲。對照組98例，男52例，女46例；年齡18～64歲，平均年齡(26.3±4.8)歲。患者發(fā)熱166例，乏力163例，盜汗92例，納差109例，咳嗽151例，胸痛132例，胸悶 85例，并發(fā)肺結(jié)核24例，右側(cè)結(jié)核性胸膜炎112例，左側(cè)結(jié)核性胸膜炎82例，雙側(cè)結(jié)核性胸膜炎1例。兩組病例在性別、年齡、癥狀等方面分布差異無顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn):[2](1)有發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀；(2)肺部有典型結(jié)核病灶；(3)胸腔積液為滲出液，細(xì)胞分類以單個核細(xì)胞為主，腺苷酸脫氨酶(ADA)>45 IU；⑶抗結(jié)核治療后癥狀好轉(zhuǎn)，胸腔積液消失或抽液后未再增多；(4)胸腔積液中未找到癌細(xì)胞；(5)痰涂片抗酸桿菌陽性和(或)胸腔積液中找到結(jié)核分枝桿菌；(6)胸膜活檢為肉芽腫性病變和(或)干酪樣壞死。具備前(1)～(4)項伴或不伴第(5)和(或)第(6)項。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)就診前病程小于3周；(2)無嚴(yán)重心、肝、腎、過敏性疾病史及其他超敏反應(yīng)性疾病史；并除外其他原因所引起的胸腔積液，如腫瘤、低蛋白血癥、糖尿病、自身免疫系統(tǒng)疾病病史者；(3)未服用過糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑。

1.3治療方法兩組均采用2HRZE/4HRE/6HR(H:異煙肼300 mg，每日1次，R:利福平300 g，每日1次，Z:吡嗪酰胺1 500 mg每日1次，E:乙胺丁醇750 mg，每日1次，)方法抗結(jié)核治療，療程為1年。觀察組加逐水透膈湯：葶藶子20 g，旋覆花9 g(布包)，法半夏12 g，茯苓25 g，桑白皮15 g，薏苡仁30 g，陳皮10 g，魚腥草18 g，甘草10 g，大棗3個。水煎服，早、晚各1次，第1月隔日1劑，第2月7日1劑，其他月10日1劑。治療中根據(jù)個體不同隨癥加減。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群：治療組及對照組治療前后患者CD3、CD4、CD8及CD4/CD8值[采用美國BD公司流式細(xì)胞儀(BDFACSCalibur)定量測定T細(xì)胞亞群CD3、CD4、CD8指數(shù)。使用的試劑均由美國BD公司提供]。

1.4.2臨床癥狀觀察：詳細(xì)觀察并記錄兩組患者治療前、后臨床癥狀的變化。

1.5療效判定

1.5.1免疫功能評價：以免疫組織化學(xué)方法進(jìn)行CD細(xì)胞計數(shù)，比較治療前后兩組CD3+、CD4+、 CD8+、 CD4+/CD8+檢測結(jié)果。

1.5.2癥狀好轉(zhuǎn)情況比較：請高年資醫(yī)師統(tǒng)計患者發(fā)熱、胸痛、盜汗等臨床癥狀消失時間，進(jìn)行比較。

2結(jié)果

2.1免疫功能改善情況治療前觀察組與對照組免疫功能(CD3+、CD4+、 CD8+、 CD4+/CD8+)比較差異無顯著性，具有可比性(均P>0.05)。治療結(jié)束后，CD3+、CD4+、 CD4+/CD8+的值觀察組明顯高于對照組(P<0.05)，CD8+的值明顯降低,提示觀察組的免疫功能較對照組有明顯改善，詳見表1。

表1　　觀察組與對照組治療前后T淋巴細(xì)胞的變化情況　±s)

2.2臨床癥狀的改善情況觀察組發(fā)熱、乏力、盜汗、納差、咳嗽、胸痛、胸悶等癥狀消失時間明顯快于對照組，兩組相比差異有顯著性，詳見表2。

3討論

結(jié)核性胸膜炎的發(fā)生、發(fā)展不僅是細(xì)菌的作用結(jié)果，與肌體的內(nèi)環(huán)境密切相關(guān)，往往伴隨著細(xì)胞免疫功能低下。當(dāng)吸入的結(jié)核分枝桿菌數(shù)量較大或毒力較強時可引起結(jié)核病，在肌體細(xì)胞免疫功能下降時即使吸入的結(jié)核分枝桿菌數(shù)量較少或毒力較弱也可以引起結(jié)核病。結(jié)核分枝桿菌所引起的保護(hù)性免疫反應(yīng)是依賴于細(xì)胞介導(dǎo)的免疫，通細(xì)胞效應(yīng)器機制來控制或消滅結(jié)核分枝桿菌，CD4 + T 淋巴細(xì)胞在其中起著主要作用，其次是CD8 + T細(xì)胞免疫。CD3的功能主要是轉(zhuǎn)導(dǎo)TCR識別抗原所產(chǎn)生的活化信號，激活T 淋巴細(xì)胞，誘導(dǎo)肌體產(chǎn)生細(xì)胞免疫，起信號轉(zhuǎn)導(dǎo)作用; 肌體主要通過CD4 + T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫激活巨噬細(xì)胞，直接或間接增強殺菌效應(yīng)，從而清除結(jié)核分枝桿菌。［3］CD8 + T 細(xì)胞與CD4 + T細(xì)胞共同維持肌體免疫穩(wěn)定。何剛、丁佩佩［4］等研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌引起的免疫反應(yīng)主要是細(xì)胞免疫，以CD4 +T淋巴細(xì)胞為主，它激活效應(yīng)細(xì)胞，使其他免疫細(xì)胞聚集于感染部位以增強宿主免疫反應(yīng)。臨床上，對病人的免疫狀態(tài)進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn)，代表輔助性和誘導(dǎo)性的T淋巴細(xì)胞亞群中CD3 + T 淋巴細(xì)胞，CD4 + T淋巴細(xì)胞明顯降低，而代表抑制和細(xì)胞毒性的T淋巴細(xì)胞亞群中CD8 + T 淋巴細(xì)胞明顯增高，［5］造成CD4 + /CD8+的比例也同時發(fā)生倒置，使肌體產(chǎn)生各種細(xì)胞因子的功能下降，從而導(dǎo)致結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展和病情的惡化。隨著CD3 + T 淋巴細(xì)胞的升高和CD8 + T淋巴細(xì)胞的降低，病人的病情也同時發(fā)生好轉(zhuǎn)。［6］孔祥瑞［7］等、陳廷等［8］研究顯示肺結(jié)核及肺外結(jié)核患者外周血CD3 +、CD4 +降低，證實了結(jié)核病人免疫力較正常人低下。粟群英［9］等研究也取得了同樣的結(jié)論。因此，改善肌體內(nèi)環(huán)境，提高免疫功能成為結(jié)核性胸膜炎診療成功的重要輔助手。

表2　　 觀察組與對照組臨床癥狀消失時間 　 ±s)

中醫(yī)認(rèn)為：結(jié)核性胸膜炎屬于痰飲癥之“虛勞”“懸飲”范疇.多因素體不強，肺虛衛(wèi)弱，時邪外襲，肺失宣通，飲停胸肋，而致絡(luò)氣不和，若飲阻氣郁，則可以化火傷陰，或耗損肺氣。(組方中：葶藶子、桑白皮、陳皮利水消腫、通調(diào)水道；旋覆花入肺而降逆行水；法半夏溫肺化飲；茯苓不僅利水滲濕，還能健脾補中；桑白皮能治虛勞客熱；薏苡仁補脾而不滋膩、為清補淡滲之品；大棗補中益氣，健脾化濕；陳皮行氣治心腹脹滿；魚腥草利水通淋；甘草調(diào)和藥性。眾藥合用，共奏利水逐飲之功。采用辨證施治，隨證加減：患者伴高熱加青蒿10 g，青天葵15 g；乏力加黃芪30 g；盜汗者加煅牡蠣30 g，知母15 g；納差加焦三仙；咳嗽加杏仁、枇杷葉各10 g；胸悶者加枳殼30 g，厚樸10 g； 胸肋痛加延胡索15 g，桃仁、紅花各10 g。通過中醫(yī)治療，使結(jié)核菌受到抑制、包裹、吞噬甚至消失，改善了癥狀，減輕了病痛，改善了患者的體質(zhì)，提高了肌體的免疫力。

本研究提示：治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的值明顯高于對照組，CD8+淋巴細(xì)胞下降，差異有顯著性(P<0.05)。治療組CD4+淋巴細(xì)胞呈上升趨勢，CD8+淋巴細(xì)胞呈下降趨勢，從而導(dǎo)致CD4+/CD8+比值升高，提示患者的免疫功能得到改善，從而促進(jìn)患者病變好轉(zhuǎn)。

本研究顯示：觀察組在強化期結(jié)束及療程結(jié)束時，發(fā)熱、乏力、盜汗、納差、胸痛等癥狀消失時間相對于對照組明顯縮短，兩組相比差異有非常顯著性(P<0.01)。

現(xiàn)代研究證實，茯苓、大棗等中藥能提高肌體免疫功能；薏苡仁中苡仁醇能延長動物生存時間。[10]

綜上所述，采用逐水透膈湯輔助西藥化療方案治療結(jié)核性胸膜炎，可改善肌體內(nèi)環(huán)境，調(diào)節(jié)肌體T-淋巴細(xì)胞亞群使CD3、CD4表達(dá)水平增高，CD8的表達(dá)水平降低，提高肌體免疫功能，加快結(jié)核中毒癥狀，以及發(fā)熱、胸痛等臨床癥狀的改善，顯示中醫(yī)藥輔助治療結(jié)核性胸膜炎的優(yōu)勢。提高了患者的生存質(zhì)量。減輕了病痛，臨床使用簡單，成本低，經(jīng)濟(jì)實惠，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并可節(jié)約有限的醫(yī)療資源，顯示了中西醫(yī)結(jié)合攻克頑疾的優(yōu)勢。

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(2015-09-07收稿)

中圖分類號：R255.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1007-5615(2015)04-0018-04