我院2014年兒科門診患兒超說明書用藥調查及危險因素相關性分析

崔　麗　江蘇省南京市紅十字醫院藥劑科　210001

我院2014年兒科門診患兒超說明書用藥調查及危險因素相關性分析

崔麗江蘇省南京市紅十字醫院藥劑科210001

摘要目的：回顧性調查我院2014年兒科門診患兒超說明書用藥情況，分析患兒超說明書用藥的危險因素，為兒科安全、合理用藥提供依據。方法：抽取我院2014年兒科門診處方，依據藥品說明書判斷醫囑是否存在超說明書用藥；分析超說明書用藥類型、各年齡段患兒超說明書用藥情況以及超說明書用藥與年齡、性別和基本藥物因素的相關性。結果：納入統計的我院兒科門診處方2 077張，含5 684條用藥醫囑。其中處方、用藥醫囑超說明書用藥的發生率分別5.87%和2.39%。超說明書用藥類型主要包括用藥劑量(42.65%)、給藥頻次(26.47%)和未提及兒童用藥信息(16.18%)3種。超說明書發生率前2位的是青少年(12.35%)和兒童期(5.41%)。門診患兒在年齡、性別超說明書用藥風險差異方面無統計學意義；基本藥物超說明書用藥風險可能更高。結論：我院兒科門診患兒超說明書用藥情況存在，一方面需要規范臨床用藥行為，另一方面說明書中兒童用藥信息缺乏，相關管理部門應盡快出臺相關法律法規或指導原則，以保障兒童用藥安全。

關鍵詞超說明書用藥兒科門診危險因素分析安全用藥

“超說明書用藥”(off-labeled use of drug)是指藥品的適應證、給藥方法或劑量不在藥品監督管理部門批準的說明書之內的用法[1]。由于藥品說明書和醫療職業行為局限等因素影響，臨床兒科超說明書用藥現象普遍存在，并且不可避免。研究表明[2～4]，兒科超說明書用藥在嬰幼兒和青少年中發生率最高，90%以上的新生兒存在超說明書用藥。而且近年來，因超說明書用藥導致14歲以下兒童藥物不良反應發生率達到10%以上[5]。目前，對兒科超說明書用藥，相關管理部門未出臺相關法律、法規，使得醫生及患兒都承擔著巨大的風險。本文通過采用回顧性的方法，調查我院2014年門診患兒超說明書的用藥情況，并對相關危險因素進行分析，為促進兒科安全、合理用藥提供依據。

1資料與方法

1.1資料來源與方法本文抽取我院2014年(2014年1月1日-2014年12月31日)2 077張兒科門診處方，納入患兒門診用藥醫囑。排除：(1)兒科便民門診處方；(2) 0.9%氯化鈉注射液、5%/10%葡萄糖注射液以及滅菌注射用水。采用Microsoft Excel 2007軟件統計數據：(1)年齡；(2)性別；(3)臨床診斷；(4)用藥情況，包括藥品名稱、藥品分類、劑量、給藥頻率、給藥途徑。

1.2標準超說明書用藥判斷標準：(1)SFDA批準的最新版藥品商品說明書。(2)我院自制制劑根據江蘇省食品藥品監督管理局批準的說明書。

1.2.1根據藥品說明書，對每張處方年齡、適應證、給藥劑量、頻次、給藥途徑和禁忌證6方面進行評價：對于“無兒童用藥安全性資料”或“未提及兒童用法、用量”的記錄，單列一類進行統計。具體標準：(1)超適應證：處方的診斷與藥品的適應證不符。(2)超年齡：藥品說明書未提及可用于兒童或年齡超出說明書的限定。(3)超劑量：根據處方患兒的年齡、體重以及體表面積計算用藥劑量，給藥劑量超過說明書規定的±20%。(4)超途徑給藥：超出藥品說明書規定給藥途徑。(5)未提及兒童用藥信息：藥品說明書中“無兒童用藥安全性資料”或“未提及兒童用法、用量”，判斷為“未提及兒童用藥信息”類。每條醫囑的判斷結果均經2位藥師(1位副主任藥師)復核。

1.2.2年齡分段標準：根據《人用藥物注冊技術要求國際協調會(The International Conference on Harmonisation of the technical Requirements for Registration of Pharmacetical for Human Use,ICH)指南》，分為：新生兒(0～27d)；嬰幼兒(28d～3個月)；兒童(2～11歲)；青少年(12～18歲)[6]。

1.2.3藥品分類標準： 根據《新編藥物學》藥品分類方法，對超說明書用藥的藥品進行分類統計并排序。基本藥物品種依據《國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用部分)》(2012版)。

2結果

2.1超說明書用藥的發生率納入統計的兒科門診處方2 077張，含5 684條用藥醫囑，平均每張處方用藥品種數為2.73種，超說明書用藥數為1.11種。其中超說明書處方122張，超說明書用藥發生率為5.87%；超說明書用藥醫囑136條，發生率為2.39%。

2.2超說明書用藥類型對超說明書用藥的醫囑按適應證、年齡、劑量、給藥途徑、未提及兒童用藥信息和禁忌證進行分類統計，計算各類型超說明書用藥情況的構成比，見表1。

2.3各年齡段兒童超說明書用藥發生率和用藥類型統計各年齡段患兒超說明書用藥的處方數以及用藥醫囑的條數和發生率，結果見表2。分別統計各年齡段患兒超說明書用藥類型，結果見表3。

表1　超說明書用藥類型

表2　我院兒科門診不同年齡段患兒處方超說明書用藥發生情況

表3　我院兒科門診不同年齡段患兒處方超說明書用藥類型

2.4各類藥品超說明書用藥情況將我院超說明書用藥的藥品按《新編藥物學》藥品分類方法進行統計、排序。超說明書用藥醫囑涉及的藥品種類前3位為抗微生物藥物(59.56%)、解熱鎮痛抗炎藥(16.91%)和維生素類(5.41%)。各類藥品超說明書用藥的構成比見表4。

2.5兒科門診患兒超說明書用藥危險因素分析我院兒科門診患兒超說明書用藥醫囑與年齡、性別、基本藥物3種危險因素的相關性進行χ2檢驗，詳見表5。門診患兒在年齡、性別超說明書用藥風險差異無統計學意義；基本用藥與非基本藥物超說明書用藥風險差異具有統計學意義。

3討論

3.1我院2014年兒科門診超說明書處方發生率為5.87%；超說明書用藥醫囑發生率為2.39%，超說明書用藥情況存在，并且我院兒科門診超說明書用藥發生率明顯低于國內外的報道[7，8]，國內外兒科門診超說明書用藥整體發生率分別為11.1%～58.25%和11%～80%。其原因與我院兒科門診診療的病種受限、門診量和用藥品種相對較少有關。

3.2從表1可知，我院兒科門診超說明書用藥類型居前3位

表5　我院兒科門診患兒超說明書用藥危險因素分析

的是用藥劑量(42.65%)、給藥頻次(26.47%)和未提及兒童用藥信息(16.18%)。其中，藥物的用法用量超說明書用藥最為常見，“未提及兒童用藥信息”情況占有較高的比例(16.18%)，與國內外研究結果基本一致[8]。目前我國兒童用藥缺乏用藥信息的情況比較嚴重。數據顯示[9]，供兒童使用的藥物只有60種，僅占醫藥市場制劑品種的1.52%；僅2.27%的藥品注冊信息中明確標注小兒或兒童。品種主要為消化系統、呼吸系統及解熱鎮痛藥。其原因在于藥物研發環節中缺乏兒童藥代動力學數據和劑量探索的研究，使得大多數兒童藥物缺乏有效性與安全性數據。據統計[9，10]，50%～75%的兒童藥物未經過Ⅰ～Ⅳ期臨床試驗驗證。同時，兒童生長發育各個階段，脂肪組織比例變化、胃液pH、BBB通透性改變、酶活性發育學差異以及腎臟血流量、腎小球和腎小管功能不健全直接影響了藥物在患兒體內的處置。另外，兒童對藥物的藥理作用和治療效果的反應很可能存在差異。因此，兒科臨床實踐中容易出現劑量不足或過量等超說明書用藥情況，增加患兒用藥風險。

3.3從表2可知，我院門診患兒超說明書用藥發生率前2位的是青少年(12.35%)和兒童期(5.41%)，門診嬰幼兒超說明書用藥的發生率低，與國外研究略有差異[11]。國外研究兒科門診新生兒/嬰兒及青少年超說明書用藥發生率高于兒童。其原因可能與新生兒和嬰幼兒的樣本量偏少有關。

3.4從表4可知，超說明書用藥醫囑涉及的藥品種類前3位為抗微生物藥物(59.56%)、解熱鎮痛抗炎藥(16.91%)和維生素類(8.09%)。其中抗微生物藥物超說明書用藥占用藥品種的一半以上。一方面與我院診療呼吸道感染這一兒童常見病種的樣本量較大有關。另一方面，我院抗感染藥物的說明書中都明確標有小兒用藥的用法、用量，但是，醫師仍然出現超說明書用藥。例如，靜脈滴注半衰期較短的青霉素類和頭孢菌素類抗菌藥物時，未按藥物PK/PD原理，為方便患兒就診而采用加大單次劑量1次/d的方式給藥。不僅難以保證療效，而且容易造成不良反應的發生。因此，管理部門仍需進一步規范醫師的臨床用藥行為，保證患兒的用藥安全。

3.5從表5可知，患兒在各年齡段以及性別上超說明書用藥發生率差異無統計學意義；非基本藥物與基本藥物超說明書用藥發生率差異具有統計學意義。但是，臨床上基本藥物的超說明書用藥風險可能更高。由于醫療機構基本藥物覆蓋面廣，使用率高，雖然基本藥物的遴選考慮到了患病率、安全性、有效性和經濟性等因素。但是，與WHO兒童基本藥物目錄對比[12]，我國基本藥物目錄在無兒童用藥規格、用藥年齡限制、兒童的藥物劑型等方面存在嚴重不足，并且說明書多內容陳舊、更新緩慢，容易造成超說明書用藥。

我院兒科門診患兒超說明書用藥情況存在，一方面需要規范臨床用藥行為，另一方面說明書中兒童用藥信息缺乏，需要促進和規范藥品研發兒童藥物臨床試驗，相應相關管理部門應盡快出臺相關法律、法規或指南，保障兒童用藥安全。由于我院新生兒和青少年處方在門診處方中所占比例較少，可能對研究結果有一定的偏差。尤其是新生兒生理機能發育尚不完全，超說明書用藥的監管更加重要，后續仍需加大樣本量進一步驗證。

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(編輯落落)

收稿日期2015-04-09

中圖分類號：R969.3

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)20-2834-03