內科胸腔鏡冷凍治療與纖維松解術治療結核性包裹性胸腔積液療效對比

劉　鈞　謝志斌　鐘敏華　黃文軍　吳展陵　湖北省孝感市中心醫院呼吸一內科　432100

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內科胸腔鏡冷凍治療與纖維松解術治療結核性包裹性胸腔積液療效對比

劉鈞謝志斌鐘敏華黃文軍吳展陵湖北省孝感市中心醫院呼吸一內科432100

摘要目的：探討內科胸腔鏡冷凍治療與纖維松解術對結核性胸腔積液的診治效果對比。方法：將經胸片及 B超示有胸腔積液的40例患者隨機分為A、B組，A組對胸腔內纖維包裹病變用內科胸腔鏡下冷凍探頭清除，B組采用內科胸腔鏡下活檢鉗行纖維松解術，1個月后評價2組患者的肺功能及胸膜厚度。結果：冷凍治療與活檢鉗行纖維松解術治療對比，二者療效相近(P>0.05)，差異無統計學意義，但冷凍治療操作簡單迅速、副作用小。結論：胸腔鏡下冷凍治療結核性包裹性胸腔積液安全有效、簡單迅速。

關鍵詞結核性胸腔積液內科胸腔鏡冷凍治療

結核性胸膜炎是呼吸系統常見疾病，主要治療方法是口服抗結核藥與胸腔閉式引流，但是結核分支桿菌使病變胸膜極易出現大量纖維條索增生而導致嚴重包裹，而包裹比較嚴重時會導致胸腔積液引流困難，甚至導致胸膜嚴重粘連肥厚，進而導使胸廓塌陷嚴重影響患者肺功能。現在隨著內科胸腔鏡的廣泛應用，內科胸腔鏡下以活檢鉗行纖維松解術已成為一種重要的治療包裹性胸腔積液的辦法，其操作簡單，療效得到肯定[1]。但由于在操作中需要反復經胸腔鏡插入及取出活檢鉗，因而容易損傷胸腔鏡，操作過程耗時較長。目前隨著冷凍技術在呼吸介入治療方面的廣泛使用[2]，我科在內科胸腔鏡操作中引入冷凍技術治療包裹性胸腔積液，并同胸腔鏡下以活檢鉗行纖維松解術對比，探討了胸腔鏡下冷凍治療包裹性胸腔積液的安全性及療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2012年1月-2014年1月在我科住院治療的結核性包裹性胸腔積液患者共計40例，隨機分為A、B組，A組(共20例)采用內科胸腔鏡下冷凍治療包裹粘連，B組(共20例)采用內科胸腔鏡下活檢鉗行纖維松解術。A組中，男11例，女9例，年齡19～45歲；B組中，男12例，女8例，年齡18～45歲。兩組患者均經病理活檢確診為結核性胸膜炎。且2組患者術前評價肺功能、CT或B超評價胸膜厚度等比較，差異無統計學意義具有可比性(P>0.05)。

1.2診斷依據依據中華醫學會制定的結核性胸膜炎診斷標準[3]：(1)以發熱、咳嗽、胸悶、胸痛發病，伴有盜汗等結核中毒癥狀；(2)經胸部CT或胸腔B超證實為單側或雙側包裹性胸腔積液；(3)胸水化驗符合結核性胸膜炎表現；(4)經胸腔鏡病理活檢證實為結核性胸膜炎；(5)抗結核治療有效。

1.3治療器械Olympus LTF-240 型可彎曲電子內科胸腔鏡，胸部軟性穿刺套管 (Trocar套管)，德國愛爾博多功能CO2冷凍治療儀(Erbokryo CA冷凍治療儀)。

1.4治療方法2組患者均予以常規口服異煙肼、利福平等四聯抗結核藥物及對癥支持治療,兩組均行內科胸腔鏡檢查，先在健側臥位胸腔B超定位下確定胸腔鏡手術位置，術前15min肌注鹽酸哌替啶及地西泮各5mg，常規消毒鋪巾，以0.2%利多卡因局部浸潤麻醉，以手術刀在手術位置切一長約1.5cm手術切口，逐層鈍性分離組織至胸腔，自手術切口置入Trocar套管，拔出管芯，經套管置入胸腔鏡，2組患者均經內科胸腔鏡行病理活檢，A組患者行冷凍治療包裹粘連，將經環氧乙烷滅菌消毒的軟性冷凍探針經胸腔鏡工作孔道插入，將探針的金屬末端垂直或切線位與纖維包裹病灶接觸，以便使其能充分接觸，產生最大的冷凍效果。啟動探頭15 ～30s后使冷凍探針頂端與纖維組織粘連成團狀樣，在冷凍溶解前將胸腔鏡與冷凍探針同時拔出，此時肉眼可見冷凍探頭與纖維組織廣泛粘連并將其成片撕脫，多次使用冷凍探頭反復冷凍纖維粘連組織并將其撕脫。B組患者以活檢鉗行纖維松解術。2組患者在充分分離纖維包裹后均經胸腔鏡充分吸引完胸腔積液，術畢常規放置胸腔閉式引流管引流2～3d后拔除引流管。

1.5療效判定1個月后分別比較2組患者治療后胸膜厚度、肺功能(分別測量FEV1及FVC占預計值的百分比)。

2結果

所有患者均經病理活檢證實為結核性胸膜炎，內科胸腔鏡術后均未見胸膜反應、出血、感染等嚴重并發癥。2組患者治療后胸膜厚度及肺功能結果比較無差異(P>0.05),提示冷凍治療與纖維松解術一樣有效。詳見表1。

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3討論

結核病在全球廣泛流行，已成為危害人類健康的一種重要疾病。其中，結核性胸膜炎在結核病中占有相當大的比重。在我國，結核性胸膜炎占胸腔積液發病原因的半數。在結核菌感染胸膜之后，胸腔積液中會產生大量纖維蛋白及炎性滲出物，從而使積液黏稠度增加并沉積于胸膜表面使胸膜增厚包裹形成，嚴重包裹可使胸膜肥厚粘連，甚至可使胸廓塌陷，進而影響患者肺功能。以往雖可以通過胸腔閉式引流術及胸腔內注射尿激酶溶解纖維包裹，但由于纖維包裹往往非常厚且分層，因而療程較久，療效欠佳。以往多使用活檢鉗在內科胸腔鏡直視下行纖維松解術，操作耗時較久。有文獻報道在內科胸腔鏡下以活檢鉗行纖維松解術治療，可以大量清除各種纖維條索包裹及肉芽組織，其治療明顯效果優于胸腔閉式引流術結合胸腔內注射尿激酶[4,5]。但以活檢鉗行纖維松解術需要反復經胸腔鏡工作孔道進出活檢鉗，如果纖維包裹較多則容易損傷胸腔鏡。本文對比了以活檢鉗行纖維松解術與冷凍治療的療效，二者療效相近(P>0.05)，且后者操作相對簡單。冷凍治療是一種通過超低溫破壞異常組織的方法，它通過低溫冷凍使局部組織細胞結晶脫水而死亡，其中，凍切是在冷凍狀態下將探頭及粘附的組織一起取出，然后反復插入探頭，將病變組織取出，由于其操作時溫度較低，安全性好，不易刺激肉芽組織增生。因而在現在的電子支氣管鏡介入治療中得到了廣泛應用，尤其適用于治療各種原因導致的氣道狹窄(如支氣管結核、氣管炎性肉芽增生致狹窄)[6]。在本文中，內科胸腔鏡下冷凍治療通過冷凍探頭的超低溫作用，以凍切法治療結核性包裹性胸腔積液，安全有效，不易發生胸壁損傷及胸腔內火災，而且單次清除纖維包裹量大、清除速度快、清除時間短、清理較為干凈徹底，治療后療效確切，不易發生肉芽組織增生，安全性好，是一種介入治療結核性包裹性胸腔積液的好方法。

參考文獻

[1]歷銀平，鐘敏華，彭清臻，等.內科胸腔鏡治療結核性包裹性胸腔積液的療效觀察〔J〕.臨床內科雜志，2008，25(9):640-641.

[2]張廷梅，劉隆平，袁國琴，等.內科胸腔鏡在57例胸腔積液診斷中的應用價值〔J〕.貴州醫藥，2010，34(11)：1028-1029.

[3]中華醫學會.臨床診療指南-結核病分冊〔M〕.北京:人民衛生出版社，2005:10-13.

[4]張廷梅，袁國琴，潘慧蘭，等.內科胸腔鏡用于結核性胸腔積液104例效果評價〔J〕.山東醫藥，2012，52(31)：58-60.

[5]張廷梅，熊敏，袁國琴，等.經胸腔鏡冷凍技術治療結核性包裹性胸腔積液療效觀察〔J〕.中國全科醫學，2012，7(15)：2415.

[6]王洪武．支氣管鏡引導下的腔內CO2冷凍治療〔J〕．中國組織工程研究與臨床康復，2008，12(26)：5001-5006.

(本文通訊作者：謝志斌)

(編輯雅文)

收稿日期2014-09-24

中圖分類號：R561;R521.7

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)10-1317-02