一起學(xué)校肺結(jié)核暴發(fā)性感染疫情分析及隨訪3年

何云軍　黃茂平　曹　乙　梁志強(qiáng)

1　浙江省安吉縣報(bào)福鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院　313304； 　2　浙江省安吉疾病預(yù)防控制中心

一起學(xué)校肺結(jié)核暴發(fā)性感染疫情分析及隨訪3年

何云軍1黃茂平2曹乙2梁志強(qiáng)2

1浙江省安吉縣報(bào)福鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院313304； 2浙江省安吉疾病預(yù)防控制中心

摘要目的：分析學(xué)生肺結(jié)核暴發(fā)性感染影響因素，為學(xué)校防范肺結(jié)核疫情提供經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。方法：對(duì)某中學(xué)出現(xiàn)肺結(jié)核疫情的病例同一教學(xué)樓樓層和寢室樓層的師生進(jìn)行結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD試驗(yàn))篩查，對(duì)PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性者及病例同一班級(jí)和同一寢室學(xué)生進(jìn)行X線胸透檢查，胸透異常者拍X線胸片(或CT胸部檢查)及痰涂片查找結(jié)核桿菌，組織結(jié)核病專家會(huì)診，確診為肺結(jié)核患者即隔離治療。同時(shí)對(duì)病例進(jìn)行暴露因素調(diào)查；并對(duì)該校師生每年進(jìn)行結(jié)核病健康教育并密切隨訪監(jiān)控PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性者3年。結(jié)果：發(fā)現(xiàn)12例結(jié)核病例分布在同一棟教學(xué)樓3個(gè)班級(jí)，這棟教學(xué)樓呈四周相對(duì)封閉中空不封頂?shù)摹盎亍弊中谓Y(jié)構(gòu)，明顯通風(fēng)不良；首發(fā)病例所在班級(jí)有明顯的聚集性(χ2=25.096，P<0.001)，但不同班級(jí)病例流行病學(xué)無明顯關(guān)聯(lián)(χ2=1.029，P>0.05)；通過密切隨訪監(jiān)控，該校后3年未再報(bào)告新結(jié)核病病例。結(jié)論：診治延誤的肺結(jié)核學(xué)生和沒隔離患結(jié)核性胸膜炎的學(xué)生是引起學(xué)校發(fā)生暴發(fā)性肺結(jié)核疫情的主要原因。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并隔離病人、良好的學(xué)校通風(fēng)環(huán)境——杜絕相對(duì)封閉的“回”字型結(jié)構(gòu)教學(xué)樓等以及做好學(xué)校結(jié)核病健康教育是防范學(xué)校發(fā)生暴發(fā)性肺結(jié)核疫情的重要措施。

關(guān)鍵詞學(xué)校結(jié)核肺暴發(fā)性隨訪

近年來，學(xué)校結(jié)核病疫情時(shí)有發(fā)生，特別是暴發(fā)性疫情[1]，常常會(huì)引起社會(huì)的恐慌，給當(dāng)?shù)卣皩W(xué)校造成很大負(fù)面影響。據(jù)報(bào)道，學(xué)生已成為結(jié)核病的高危人群[2]，這引起有關(guān)部門高度關(guān)注。2011年3月安吉縣某中學(xué)發(fā)生一起肺結(jié)核暴發(fā)性疫情，現(xiàn)將調(diào)查分析及隨后跟蹤隨訪3年的結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象安吉縣某一私立中學(xué)病例同一教學(xué)樓樓層和宿舍樓層的師生。該中學(xué)有師生1 200人左右，大部分為本縣生源，少部分為外縣籍學(xué)生，93%的學(xué)生為住校生。共31個(gè)班，其中高一13個(gè)班，高二10個(gè)班，高三8個(gè)班。有一專職校醫(yī)。

1.2方法對(duì)病例同一教學(xué)樓樓層和宿舍樓層的師生先進(jìn)行PPD試驗(yàn)，PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性[3](試驗(yàn)部位硬結(jié)平均直徑≥15mm或硬結(jié)平均直徑<15mm，但局部有水皰、潰破、壞死等)反應(yīng)的學(xué)生及病例同一班級(jí)和同一寢室學(xué)生進(jìn)一步做X線胸片(或做胸部CT)檢查。對(duì)X線異常學(xué)生，再痰涂片查抗酸桿菌并組織結(jié)核病專家會(huì)診。確診病例即隔離治療并開展流行病學(xué)調(diào)查。給予PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性但X線正常的學(xué)生自愿化學(xué)藥物預(yù)防性治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料兩樣本率的比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1疫情概況2011年3月11日，縣疾控中心通過國(guó)家疫情網(wǎng)絡(luò)發(fā)現(xiàn)該校305班1名涂陽肺結(jié)核病例，即開展相關(guān)個(gè)案調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該班級(jí)另外還有1名外縣籍學(xué)生早在2010年12月份就診斷為結(jié)核性胸膜炎，住院治療15d就返校，邊學(xué)習(xí)邊自服藥。同時(shí)發(fā)現(xiàn)302班一學(xué)生自3月初就已在縣傳染病醫(yī)院住院治療，經(jīng)核實(shí)已經(jīng)是涂陽肺結(jié)核病例(因住院，暫未報(bào)其疫情)。至4月6日該校共發(fā)現(xiàn)11例肺結(jié)核病例，1例結(jié)核性胸膜炎，定性為肺結(jié)核暴發(fā)性感染。疫情分布在3個(gè)班級(jí)：103班1例男性，痰涂片查抗酸桿菌陰性(簡(jiǎn)稱涂陰)；302班3例，其中，男、女各1例涂陰，另1例男性痰涂片查抗酸桿菌陽性(簡(jiǎn)稱涂陽)；305班7例， 4例涂陰， 3例涂陽，其中2例女性，涂陰、涂陽各1例；男性5例，涂陰3例，涂陽2例。另305班還有1例結(jié)核性胸膜炎。

2.2密切接觸者篩查調(diào)查發(fā)現(xiàn)：除1例結(jié)核性胸膜炎病例其爺爺有肺結(jié)核病史外，其他病例均無結(jié)核病相關(guān)家族史。305班有2例女性是在同一寢室外，其他病例均在不同寢室。首發(fā)病例班級(jí)與其他班級(jí)比較：強(qiáng)陽性人數(shù)比較，χ2=29.447，P<0.001，查出病例人數(shù)比較，χ2=25.096，P<0.001；而305班和302班之間比較：強(qiáng)陽性人數(shù)比較，χ2=0.194，P>0.05；查出病例人數(shù)比較，χ2=1.029，P>0.05。首發(fā)病例班級(jí)強(qiáng)陽性率和發(fā)病率均高于其他班級(jí)，這就說明該校暴發(fā)性疫情傳染源很可能是在302班和或305班。但302班與305班強(qiáng)陽性率與發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且302班與305班首發(fā)病例互不認(rèn)識(shí)，這就說明該校暴發(fā)性疫情可能不是由同一個(gè)傳染源引起，且有可能一開始存在兩個(gè)傳染源。首發(fā)病例班級(jí)與其他班級(jí)PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性及查出病例人數(shù)比較，見表1。

表1　首發(fā)病例班級(jí)與其他班級(jí)PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性及

2.3疫情處置11例病例均住院治療，高考時(shí)由教育局設(shè)置專門考場(chǎng)。只有3名PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性但X線正常的學(xué)生自愿化學(xué)藥物預(yù)防性治療。其次要求學(xué)校加強(qiáng)教室、寢室及其他公共場(chǎng)所通風(fēng)并每周進(jìn)行1次紫外線消毒，強(qiáng)調(diào)教室、寢室通風(fēng)是學(xué)校呼吸道傳染病最好的防治措施；搞好個(gè)人衛(wèi)生，不隨地吐痰，勤曬衣、被物，并加強(qiáng)體育鍛煉等。對(duì)于PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性但X線正常的學(xué)生，在校每年由校醫(yī)嚴(yán)密監(jiān)控其健康狀況，離校及外縣籍學(xué)生由縣疾控每年電話隨訪2次其身體狀況。同時(shí)每年“世界防治結(jié)核病日”在校方進(jìn)行1次預(yù)防結(jié)核病健康教育知識(shí)講座。經(jīng)采取以上措施，至2014年2月共3年，該校無新發(fā)結(jié)核病例。

3討論

該校此次暴發(fā)性結(jié)核病患病率(1 000/10萬)是2010年全國(guó)肺結(jié)核病患病率[4](459/10萬)的2.2倍。PPD試驗(yàn)篩查496人，強(qiáng)陽性75人，占15.12%，對(duì)PPD 強(qiáng)陽性者作進(jìn)一步的胸片影像學(xué)和查痰檢查，確診9例肺結(jié)核患者，占1 814.52/10萬。302班首發(fā)病例早在2月初就有咳嗽等癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療時(shí)好時(shí)壞，至確診肺結(jié)核(涂陽性)有30多天延誤；而305班首發(fā)結(jié)核性胸膜炎患者治療15d就讓其回校學(xué)習(xí)。據(jù)報(bào)道[5]，多起學(xué)校肺結(jié)核聚集性或暴發(fā)性疫情發(fā)生，首發(fā)病例都是由患結(jié)核性胸膜炎的學(xué)生引起，結(jié)核性胸膜炎(未合并肺結(jié)核)往往不引起學(xué)校重視，以為沒有傳染性就放松警惕而沒有隔離患者。該校2例說明診治延誤的肺結(jié)核學(xué)生和沒隔離患結(jié)核性胸膜炎的學(xué)生是引起學(xué)校發(fā)生暴發(fā)性肺結(jié)核疫情的主要原因。這就要求學(xué)校要特別重視有反復(fù)咳嗽、咳痰的學(xué)生，尤其是校醫(yī)要密切關(guān)注并及早轉(zhuǎn)診、診斷是否為肺結(jié)核；及時(shí)隔離患結(jié)核性胸膜炎的患者，建議隔離患者至少已服藥2個(gè)月且無明顯癥狀。其次，高三學(xué)生有11例病例，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其原因可能為:(1)高三學(xué)生學(xué)習(xí)壓力大，思想負(fù)擔(dān)重，睡眠時(shí)間不足，且明顯缺乏體育鍛煉——沒體育課，可能學(xué)生體質(zhì)差；(2)學(xué)生多數(shù)時(shí)間呆在教室里學(xué)習(xí)，與患者接觸時(shí)間多，加上學(xué)校教學(xué)樓又是呈四周相對(duì)封閉中空不封頂?shù)摹盎亍弊中谓Y(jié)構(gòu)，通風(fēng)明顯不良，而通風(fēng)良好的寢室相對(duì)而言就沒有明顯的聚集性感染；(3)師生極少獲得如何預(yù)防結(jié)核病健康教育相關(guān)知識(shí)。建議：對(duì)于學(xué)校結(jié)核病防治，教育部門要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范》，保證學(xué)生充足的睡眠和課外活動(dòng)時(shí)間，增強(qiáng)學(xué)生體質(zhì)，提高學(xué)生免疫力；衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對(duì)師生進(jìn)行預(yù)防結(jié)核病相關(guān)健康教育知識(shí)。同時(shí)，國(guó)家在建造學(xué)校教學(xué)樓規(guī)劃時(shí)，要像重視消防那樣考慮傳染病和其他疾病方面因素，杜絕相對(duì)封閉的“回”字型結(jié)構(gòu)教學(xué)樓等。

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(本文通訊作者：黃茂平)

(編輯雅文)

收稿日期2014-10-24

中圖分類號(hào)：R521

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)13-1810-02