心力衰竭診斷與治療研究進展

陸永崇

廣西荔浦縣醫(yī)院　546600

心力衰竭診斷與治療研究進展

陸永崇

廣西荔浦縣醫(yī)院546600

摘要心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展的最后階段，已經(jīng)成為全球范圍內主要的共同衛(wèi)生問題。隨著社會老齡化的加劇，心力衰竭的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，死亡率也逐漸增高，因此對其診斷和治療就十分重要。本文將近年來國內外對心力衰竭的診斷和治療進展進行了綜述，旨在為今后的臨床工作提供參考依據(jù)。

關鍵詞心力衰竭診斷治療心血管疾病

隨著社會的不斷發(fā)展，人們的生活方式和生活習慣發(fā)生了很大的變化，人口老年化加劇、環(huán)境改變、生物因素等導致各種心血管疾病的發(fā)生率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，雖然醫(yī)療水平有一定的提高，但心力衰竭作為各種心血管疾病的最后階段，其發(fā)生率仍呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，它已經(jīng)成為危害人類健康的主要疾病之一[1]。迄今為止，心力衰竭的治療模式已經(jīng)發(fā)生了十分大的變化，已經(jīng)轉變?yōu)樽钄嗌窠?jīng)內分泌過度激活的生物學治療方式。其治療目的已經(jīng)不單單是改善患者的臨床癥狀，而是在于改善和逆轉心臟重塑能力，提高患者的生存質量[2]。除了治療方式發(fā)生改變外，診斷方式也有了很大的提高，這些變化對診治心力衰竭而言具有重要的意義。因此，本文結合國內外對心力衰竭診治的研究，將其近年來的進展進行了綜述，現(xiàn)整理如下。

1心力衰竭的分級

在2001年的時候一種新的心力衰竭分級方法被提出，這種分級方法將心力衰竭分為A、B、C、D四個階段，即包括了該疾病的發(fā)生和發(fā)展過程[3]。階段A表示雖然存在引起心力衰竭的高危因素，但沒有發(fā)生變化的患者；階段B表示雖然發(fā)生病變，但沒有任何癥狀表現(xiàn)出來；階段C表示有心臟性結構病變并且發(fā)生過心力衰竭癥狀的患者；階段D則表示為疾病晚期，需進行治療。這種分級方法與傳統(tǒng)的分級方法(NYHA)相比，多了階段A和B。2008年歐洲心臟協(xié)會(ESC)心力衰竭指南將心力衰竭劃分為三類，分別為新發(fā)心力衰竭、短暫性或一過性心力衰竭以及慢性心力衰竭[4]。新的分級方法并不是意在替代傳統(tǒng)分級方法，而是對其的補充，旨在從源頭和發(fā)展過程中治療心力衰竭，以達到減少死亡率和致殘率的目的。

2心力衰竭的病因和臨床表現(xiàn)

2.1病因心力衰竭的病因在臨床上可分為原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重兩種，引起原發(fā)性心肌損害的原因主要包括心肌病、缺血性心肌損害等，而引起心臟負荷過重的原因為壓力負荷過重或是容量負荷過重。此外，有研究表明，年齡和冠心病也可引起心力衰竭的發(fā)生，心力衰竭的發(fā)生率會隨年齡的增加而上升；高血壓、糖尿病以及吸煙等也容易引起心力衰竭的發(fā)生。根據(jù)有關數(shù)據(jù)顯示，大約有67%的心力衰竭是由冠狀動脈疾病造成的，其余的由心肌炎、非缺血性疾病引起[5]。

2.2臨床表現(xiàn)左心力衰竭的臨床癥狀主要表現(xiàn)為患者會出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，可以從勞力性呼吸困難發(fā)展為陣發(fā)性呼吸困難，此外還有可能出現(xiàn)肺水腫的現(xiàn)象，肺水腫的發(fā)生與病情的發(fā)展存在十分密切的關系，這些癥狀均是由肺循環(huán)淤血和心排血量降低所造成的[6]。患者心排血量降低時可能會引起灌注不夠，其臨床表現(xiàn)主要為乏力、臉色蒼白、尿量減少以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制等，病情比較嚴重的患者可出現(xiàn)心源性休克等癥狀，對患者的生命安全構成嚴重的威脅。右心力衰竭的臨床表現(xiàn)主要為體循環(huán)淤血，以靜脈壓增高和靜脈發(fā)生淤血為顯著特點，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為肝功能發(fā)生異常，有按壓痛等癥狀。

3心力衰竭的診斷

心力衰竭作為各種心血管疾病的終末期階段，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療對改善預后，提高患者生活質量具有十分重要的作用。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的發(fā)展，其診斷方式也在一定程度上有了提高，為治療提供了重要的依據(jù)，但臨床醫(yī)師的選擇是提高治療效果的關鍵之一[7]。在過去，臨床對其診斷主要依靠X線對心胸比例的顯示，但是這種診斷方式存在一定的局限性，例如對心室大小不能做出明確判斷，因此僅能作為臨床診斷的參考依據(jù)和隨訪診斷的觀察指標[8]。到20世紀的時候，臨床上對其診斷主要以左室大小的變化情況以及左心室射血分數(shù)情況為主，以此來進行診斷。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，各種影像學技術也在一定程度上有了提高，為臨床診斷心衰提供了有利的條件。目前，臨床上最常用的診斷方式為二維超聲心動檢查外加多普勒血流檢查，超聲心動檢查可以了解患者心腔情況、心臟收縮壓和舒張壓的情況。迄今為止，左室容量、左室內徑大小以及左室射血分數(shù)仍然是最為明確的診斷標準。左室內徑增大、左室射血分數(shù)≤40%則可以明確診斷為左心衰[9]。除了超聲心動檢查外，對于存在左室射血分數(shù)代償?shù)幕颊撸梢允褂妹}沖多普勒或組織多普勒對二尖瓣的血流速度、運動速度等情況進行測定，以此來判斷舒張功能是否存在異常。另外，核素血池掃描也可以為臨床診斷提供可靠的依據(jù)，它可以測量心臟的體積，明確了解左室射血分數(shù)等情況；隨著核磁共振技術的發(fā)展，在診斷該疾病方面也有一定的優(yōu)勢，能夠了解心腔的情況，發(fā)現(xiàn)右室發(fā)育不良等情況，為臨床診斷提供依據(jù)。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，臨床上對心力衰竭的診斷也得到了進一步發(fā)展，例如血漿腦鈉肽和N端前體腦鈉肽檢測對判斷患者的預后情況具有重要作用，無論是有癥狀或沒有癥狀的患者其水平均呈現(xiàn)增高狀態(tài)，若患者這兩這個指標正常，那么可以將心源性呼吸困難排除；NT-proBNP水平與患者的年齡、性別等存在密切的關系，年齡大的患者其水平較高。當然，心衰也不是唯一的診斷，對其進行診斷時應該考慮引起心衰的病因或者誘因，因為通過治療這些病因可以在很大程度上改善患者的病情，提高其生活質量[10，11]。

4心力衰竭治療模式的轉變

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，臨床上對于心力衰竭的治療方式也發(fā)生了巨大的改變，其治療方式已經(jīng)逐漸轉變?yōu)樯飳W治療模式，即以阻斷神經(jīng)內分泌的異常，心肌重塑為主，其治療原則主要為以下幾點[12，13]：(1)糾正患者血流動力學異常情況，以改善或減輕患者的臨床癥狀；(2)通過增強其運動耐量以達到提高患者生活質量的目的；(3)防止心肌損傷的進一步加重，從而達到延緩心力衰竭進展的目的；(4)提高患者的生存率，降低死亡率。近年來，臨床上對心力衰竭的治療主要以神經(jīng)內分泌拮抗劑為主，主要包括血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑，有時加強心藥。根據(jù)有關研究表明[14]，引起或加重心力衰竭的因素主要有流行性感冒、心律失常、電解質紊亂和酸堿平衡失調、貧血、腎功能損害等。此外心力衰竭患者在日常生活中還應該避免使用非甾體類抗炎藥和糖皮質激素、Ⅰ類抗心律失常等藥物。

5心力衰竭的治療

5.1受體阻滯劑所有慢性收縮性心力衰竭患者，心功能Ⅱ、Ⅲ級病情穩(wěn)定，沒有特殊禁忌證的患者均可用受體阻滯劑，可以在利尿劑、ACEI類藥物等其他藥物的基礎上合用受體阻滯劑類藥物，但值得注意的是，β受體阻滯劑的用量應遵循從低到高的原則，根據(jù)患者的具體情況逐漸增加用量，若長期使用該藥可以提高左室射血分數(shù)，降低死亡情況[15]。

5.2血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)ACEI類藥物主要是通過抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)從而達到治療患者的目的。Consensus和Solvd的研究是血管緊張素轉換酶抑制劑最具有里程碑的實驗，它向人們證明了血管緊張素轉換酶抑制劑能夠顯著降低各級心力衰竭的發(fā)生率和死亡率，從而開創(chuàng)了血管緊張素轉換酶抑制劑治療心力衰竭的新紀元[16]。迄今為止，已經(jīng)有數(shù)個采用血管緊張素轉換酶抑制劑治療心力衰竭的臨床實驗，在利尿劑的基礎上加用血管緊張素轉換酶抑制劑治療，并根據(jù)患者的具體情況使用或不使用地高辛，結果顯示患者的臨床癥狀均得到顯著改善，對于輕、中、重度心力衰竭患者均有一定的治療效果，其病死率降低了25%~26%[17]。從此奠定了該類藥物治療心力衰竭的地位，成為臨床治療該疾病的首選，它不僅可以有效改善患者的臨床癥狀，而且還能減少死亡率。因此除了有禁忌或不能耐受的患者外，心力衰竭患者均可使用血管緊張素轉換酶抑制劑治療。

5.3心臟再同步治療(CRT)符合以下條件并且沒有禁忌證的患者應采用CRT治療：(1)患者的左心室射血分數(shù)≤35%，左心室舒張末期內徑≥55mm；(2)竇性節(jié)律；(3)雖然使用了藥物治療，但是其NHYA心功能仍為Ⅲ級或者Ⅳ級；(4)心臟不同步[18]。

5.4置入型心率轉復除顫器(ICD)ICD能夠預防患者發(fā)生猝死的情況，其臨床適應證為[19，20]：(1)心力衰竭并伴有左室射血分數(shù)≤40%的患者，或曾經(jīng)有心臟停搏、長期應用藥物治療但心功能評分仍然不理想的患者；(2)心功能分級Ⅲ~Ⅳ級、左室射血分數(shù)≤35%且QRS≥120ms的患者，可以降低其死亡率。但該種治療方式仍存在一定的局限性，由于不同步的關系可能會引起病情惡化，因此在治療后要嚴密觀察其起搏功能等，以保障患者生命安全。

6展望

隨著社會老齡化的加劇，心力衰竭的發(fā)生率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，嚴重威脅患者的生命安全和健康，已經(jīng)成為危害人類健康的主要疾病之一。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，對于心力衰竭的研究也在不斷深入，雖然一些治療藥物和裝置沒有太多的改變，但是許多患者仍從其中獲得比較好的治療效果，且這個獲益數(shù)目仍呈現(xiàn)增長的趨勢。相信隨著醫(yī)療水平的不斷提高，通過對其持續(xù)不斷的研究，新的診斷方式和指南的成熟，對心力衰竭的診治會得到很大的提高。

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收稿日期2015-04-09

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文章編號：1001-7585(2015)13-1711-03