一種新的耳廓形態學分類方法及在自體肋軟骨外耳再造中的應用

賈獻磊　劉祥廈　許澍洽　許揚濱

中山大學附屬第一醫院整形外科 ，廣東省廣州市　510080

一種新的耳廓形態學分類方法及在自體肋軟骨外耳再造中的應用

賈獻磊劉祥廈許澍洽許揚濱

中山大學附屬第一醫院整形外科 ，廣東省廣州市510080

全耳再造的方法有很多，目前認為應用自體肋軟骨進行外耳再造是最可靠和可取的方法，其中又以Brent[1，2]法和Nagata[3～7]法最為流行，同時每一位外耳再造專家如我國的莊洪興[8，9]教授、張汝鴻教授[10，12]，在外科手術中又有各自的特點，但在自體肋軟骨耳支架雕刻過程中卻很少提及正常耳的形態學分析，對于如何將正常外耳分類更好的應用到自體肋軟骨外耳再造中，進而更好的表現出不同的解剖細節，缺少系統的歸納。我科從對正常外耳進行重新分類入手，建立了一種新的耳廓形態學分類方法，專用于指導自體肋軟骨外耳再造過程中肋軟骨的雕刻，通過不同的雕刻技巧，表現出不同正常外耳的解剖細節，進而在再造耳外觀上取得了較為滿意的效果，使其更加生動、個性化，現總結如下。

1材料與方法

1.1圖片采集應用尼康P2100數碼相機搜集正常外耳多方位(正位、45°角側位、后位、下斜位)照片200例。

1.2臨床資料選取先天性小耳畸形患者24例，24個耳廓，男18例，女6例，年齡11~21歲，平均年齡15歲，左耳6例，右耳18例，均行自體肋軟骨2~3期全耳再造術。手術在全麻下進行，Ⅰ期行自體肋軟骨耳支架成形(包括取骨、雕刻、拼接、固定)、乳突區皮膚包埋(皮瓣設計與負壓)，6個月后行Ⅱ期耳顱角再造(包括軟骨充填、固定，乳突后筋膜覆蓋、植皮)；1~3個月后行耳垂移位或局部小的整形修復。

1.3分型根據所搜集正常外耳照片，觀察正常外耳解剖結構尤其是外耳輪、對耳輪、對耳輪上、下腳的形態和它們之間的層次關系，根據有利于指導支架雕刻的原則對其進行總結、歸納，進而建立一種新的耳廓形態學分類標準，可以系統的指導自體肋軟骨外耳再造的雕刻過程。

1.3.1主型。根據外耳輪和對耳輪的形態和高度將正常耳分為了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3個主型，Ⅰ型：對耳輪和外耳輪均明顯突出，在耳中部對耳輪和外耳輪在同一平面，或若高，外耳輪尾部一般超過耳長徑的2/3(圖1)。Ⅱ型：對耳輪高度較低，外形相對平坦，與外耳輪呈臺階狀，外耳輪長而明顯，尾部一般超過耳長徑的1/2(圖2)。Ⅲ型：外耳輪較短，一般不超過耳長徑的1/2，對耳輪相對突出，高出外耳輪平面(圖3)。

1.3.2亞型。根據對耳輪上、下腳的形態和它們之間的關系將外耳形態分為a、b、c 3個亞型，a型：對耳輪下腳位于對耳輪上腳和對耳輪所在平面的下平面(圖4)。b型：對耳輪上、下腳和對耳輪在同一平面，此類型三角窩較為明顯(圖5)。c型：對耳輪上腳位于對耳輪下腳和對耳輪所在平面的下平面，此類上腳較為平坦，耳舟寬大(圖6)。

圖1Ⅰ型圖2Ⅱ型圖3 Ⅲ型圖4a型圖5 b型圖6c型

3個主型和3個亞型兩兩組合共將正常外耳分為9個類型，根據每一類型的形態特征指導耳支架的雕刻和拼接。

2臨床治療

將筆者的分類方法應用到自體肋軟骨的雕刻中去，通過不同的雕刻技巧，表現出正常外耳不同的解剖細節：

2.1術前拍照與歸類術前對患者健側耳進行多方位(正位、45°角側位、后位、下斜位)拍照，并進行彩色打印，以利術中參考；測量外耳輪長度、耳舟及三角窩的深度；明確外耳輪、對耳輪、對耳輪上、下腳的類型；根據新的分類標準將其歸類。

2.2術前定位以眉間至鼻尖連線為軸線，用軟尺分別測量健耳上、下極，耳前上、下連接點到軸線的距離，按照對稱的原則定位再造耳的位置。遵循兩側高度對稱優先的原則，若患側耳垂位置較靠前，可以將再造耳適當前移。

2.3取肋軟骨及雕刻支架取對側第6、7、8肋軟骨，避免使用電刀，保留第6肋軟骨上緣，保持胸骨和肋骨的連續性，剔除肋軟骨表面殘存肌肉軟組織，保留軟骨膜。第8肋軟骨作外耳輪，將第8肋軟骨劈開成兩片，若長度不夠可以進行續接；第6、7肋軟骨聯合部作底座，挖出耳舟及三角窩處軟骨組織，不挖穿，但在耳舟及三角窩區鉆2~5個小孔，以利術后引流；雕刻耳屏結構；根據患者健側耳對耳輪及對耳輪上、下腳的類型及解剖特點決定耳舟及三角窩的深度及梯度，以及添加對耳輪的形狀，用4-0尼龍線拼接固定，將線頭打在支架的底面。

2.4外耳成形在殘耳后緣做切口，貼耳軟骨表面剝離，剔除殘耳軟骨，分離皮袋，最薄可達1.3mm，范圍要較支架大1~2cm，將支架埋入皮袋，調整位置，另外打孔放置2條10號腦室引流管，雙層縫合術口，負壓吸引成形，在耳廓凹陷處填入碎紗，外用3M透明貼加壓固定。

2.5術后護理術后耳部制動，3~5d后換藥，保持負壓，引流量小于1ml時拔除引流管，1周后拆線，繼續碎紗固定1周。

2.6術后并發癥的處理24例患者術后康復良好，1例患者術后出現血清腫，耳舟、三角窩凹陷缺失，予注射器抽出淡黃色液體2ml后予碎紗加壓1周后緩解，術后2個月輪廓清晰。

2.7耳顱角再造6個月后行Ⅱ期耳顱角再造，將Ⅰ期儲存的多余肋軟骨雕刻成形后固定于其耳支架下方，掀起乳突后筋膜，覆蓋于耳顱角處，表面取中厚皮植皮。

2.8耳垂移位1~3個月，待術前完全消腫后進行耳垂移位。

3結果

筆者對24例先天性小耳畸形患者進行了自體肋軟骨外耳再造。術前首先對健側耳進行分類，術中根據患者健側外耳的類型和解剖特點進行軟骨支架的雕刻，通過軟骨支架高、低、厚、薄的細微改變來呈現出不同的解剖結構類型，術后予負壓吸引聯合碎紗加壓固定成形，術后取得了較為滿意的治療效果。

4討論

耳的14個解剖結構通過不同的組合形成了耳廓千變萬化的三維整體，如何再造一只與正常耳廓形態盡可能相似的外耳是一個長期思考的問題。在國內外眾多文獻中，在自體肋軟骨耳支架雕刻過程中卻很少提及正常耳的形態學分析，因此筆者提出是否可以將正常耳的形態學分類應用于自體肋軟骨外耳再造中，根據不同的耳廓形態，指導耳支架的雕刻，進而達到使再造耳更加逼真，更加接近健側耳的目的？

我國最早的耳廓形態分類方法，是楊月如等[13]在1988年提出的。她根據外耳的進化和解剖學的特征，把耳廓軟骨部分分為六型即Ⅰ型：獼猴型；Ⅱ型：長尾猴型；Ⅲ型：尖耳尖型；Ⅳ型：圓耳尖型；Ⅴ型：耳尖微顯型；Ⅵ型：缺耳尖型。國人耳廓基本為Ⅴ型和Ⅵ型，區別在于耳尖微顯和沒有耳尖，整體形態區別并不明顯，因此此分類極大降低了其臨床應用價值，對于耳廓支架的雕刻和贗體的制作幫助不大。

2004年韓強[14]等人借鑒楊月如和Farkas LG[15，16]的研究，根據外耳的形態學特征改進了外耳分類，分別對正常外耳上、中、下3部分進行分型，每個部分分成了3個類型，這樣根據其不同的組合將外耳分為了27型，作者還另外添加了尖耳型、招風耳型和其他型3種類型，合計共30種類型。韓強等人的分類方法著重其形態學，使同型耳廓在視覺上具有相似性，而非同型耳廓在視覺上有明顯不同，增加了其臨床應用價值。

這種外耳的分類主要用于外耳贗體的制作過程中，但在自體肋軟骨外耳再造中的指導作用卻不大。首先耳廓上1/3部分外耳輪的卷曲形態，因肋軟骨質地和皮膚厚度及組織量的關系，這種卷曲形態是很難實現的，是不可控性的；其次耳廓下1/3(即耳垂)部分，僅參照二維X線膜片雕刻即可實現，而且很多患者具有自己的耳垂結構。因此以上兩種分類方法均不能很好的指導肋軟骨支架的雕刻。

外耳輪、耳輪腳、對耳輪、對耳輪上、下腳、三角窩、耳舟、耳甲腔、耳甲艇、耳屏、對耳屏、耳屏間切跡、耳垂及耳顱角14個解剖結構共同組成了耳廓的三維整體，從形態學上，很難找到一個統一的標準進行分類。筆者通過對200側正常外耳的觀察，可以看到外耳輪、對耳輪、對耳輪上、下腳是耳廓支架中最主要的部分，在正常耳廓中也是形態變化最多的部分，它們決定了耳廓支架的主要三維層次，同時它們的形態還決定了三角窩和耳舟的形態。而耳屏、對耳屏、耳顱角等結構的變化則比較單一，可以通過X片模板和簡單的測量來表現。

因此，筆者以有利于耳支架雕刻為原則，根據外耳輪、對耳輪以及對耳輪上、下腳的形態和它們之間的高度關系，將正常外耳分為了3個主型和3個亞型，并通過兩兩組合共將正常外耳分為了9個類型，用于指導耳支架的雕刻。

筆者對正常外耳形態學的分類更多的從指導耳廓支架雕刻的實用性出發，在雕刻耳廓支架的過程中，期望通過不同的雕刻技巧來突出各個類型的解剖特征，進而達到使再造耳更加逼真的目的。

2008-2014年間，筆者共收治先天性小耳畸形患者24例，均為單側，術前首先對其健側耳進行了分類，充分了解其解剖結構特點，在自體肋軟骨耳支架的雕刻、拼接過程中，通過不同的雕刻技巧以及軟骨支架高、低、厚、薄的細微改變來呈現出不同的解剖結構類型，取得了較好的臨床效果，因此筆者得出將新的耳廓形態學分類方法應用到自體肋軟骨外耳再造中，對耳廓支架的雕刻和再造耳的成形有一定的指導作用，可以使正常耳不同的解剖特征表現出來，在臨床治療中筆者總結出一些心得和大家分享：建議外耳輪的厚度為1.5~2mm，在不應用擴張器的情況下，皮膚較緊，外耳輪的內傾和卷曲難以成形；對于耳舟寬大者，可以將外耳輪適當外傾，外耳輪的前上部則要適當內傾；在Ⅰ型中對耳輪的添加是必要的，在添加對耳輪上、下腳時要注意與外耳輪的銜接，高度差建議在5mm以上；對耳輪上、下腳的凸顯可以通過挖深各側的三角窩實現，對于a型和c型在挖深三角窩時可以有一定的梯度；對耳輪上、下腳與外耳輪支架的過度要注意不要過于平坦，建議對耳輪上、下腳末端削薄，距外耳輪上緣的垂直距離不小于5mm。

參考文獻

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(編輯落落)

摘要目的：建立一種新的耳廓形態學分類方法，用于指導自體肋軟骨外耳再造過程中肋軟骨的雕刻，以期使再造耳的形態更加逼真、生動。方法：通過對200例單側正常耳廓的形態特征進行觀察研究，結合自體肋軟骨外耳再造的雕刻過程，尋找對雕刻過程有指導意義的不同耳廓特征，根據這些特征建立一種新的耳廓形態學分類標準并在自體肋軟骨外耳再造過程中系統指導肋軟骨的雕刻細節，觀察再造耳的表現效果。結果：根據外耳輪、對耳輪及對耳輪上、下腳的形態和層次，共將正常外耳分為9個類型，在新的分類標準指導下再造耳結構更加生動、逼真，取得了較好的臨床治療效果。結論：新的正常外耳分類，可以更好的應用到自體肋軟骨外耳再造中去，可以將不同類型外耳的解剖細節在再造耳中表現出來，使其外觀更加逼真、個性化。

關鍵詞外耳再造自體肋軟骨外耳分類雕刻

A New Morphological Classification of Normal External Ear and It’s Application in Auricular Reconstruction with Autogenous Rib

JIA Xianlei，LIU Xiangxia，XU Shuqia，etal.PlasticSurgery,theFirstAffiliatedHospital,SunYat-senUniversity,GuangzhouCity，GuangdongProvince510080

ABSTRACTObjective:To create a new kind of auricle morphological classification,used to guide the sculpture in the process of auricular reconstruction with autogenous rib, in order to make the reconstructed ear more vivid and clearer than those we made before.Methods:Based on the observation of 200 cases of unilateral normal auricle, combined with carving process of auricular reconstruction with autogenous rib, looking for the different characteristics of auricle which is helpful to sculpture of autogenous rib, and according to these characteristics to create a new kind of auricle morphological classification standard which can guide rib cartilage engraving details systematically.Results:According to the form and level of helix，antihelix，upper and inferior crus of antihelix,we classify normal ear into 9 different types,the effective were more satisfied than those which we performed before.Conclusion:New classification of normal external ear can be better applied to auricular reconstruction with autogenous rib, can show different anatomic structures of different types of external ear, and can make it look more realistic and personalization.

KEY WORDSAuricular reconstruction,Autogenous costal cartilage, Classification of external ear, Sculpture

收稿日期2014-12-29

中圖分類號：R764

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)13-1697-03