支氣管肺泡灌洗并鏡下布地奈德灌注對兒童哮喘肺功能改善的分析*

支氣管肺泡灌洗并鏡下布地奈德灌注對兒童哮喘肺功能改善的分析*

潘俊秀范如艷陳禮娟范楚平肖志兵劉嬋

南華大學附屬郴州市醫院郴州市兒童哮喘防治技術研發中心，湖南省郴州市423000

兒童哮喘是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎癥細胞和細胞因子參與的氣道可逆性慢性炎癥，這種氣道炎癥使易感者對各種激發因子具有氣道高反應性，并可引起氣道平滑肌痙攣、黏膜腫脹、分泌增加。表現為反復發作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，出現廣泛多變的可逆性氣流受限、肺功能不同程度下降。控制氣道炎癥反應、解除氣道平滑肌痙攣、減輕黏膜腫脹、清除氣道分泌物是治療兒童哮喘的根本原則和有效方法，肺功能評價是判斷哮喘嚴重程度和療效的可靠量化指標。本文研究哮喘急性發作中度持續期患兒進行支氣管肺泡灌洗并灌洗后鏡下給予抗炎藥布地奈德灌注治療，觀察哮喘患兒肺功能改善狀況，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料83例患兒均來自本院兒童哮喘專科哮喘患兒，兩組患兒皆通過病史、家族史、臨床癥狀、過敏原檢測、肺功能檢測診斷為哮喘急性發作中度持續期，均符合兒童哮喘診斷及分級標準[1，2]，其中男45例，女38例，年齡6~48個月，平均年齡(31.18±11.72)個月。隨機分為對照組42例，治療組41例。兩組年齡、性別、發病年限、治療前肺功能比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療均獲家長知情同意并簽訂纖支鏡術及支氣管肺泡灌洗術同意書。兩組患兒治療前均無長期或規律應用激素史。除外輕度間歇、輕度持續和重度持續哮喘患兒，除外其他合并癥患兒。

1.2方法兩組患兒皆給予常規抗哮喘治療：布地奈德0.5mg/次，霧化吸入Bid,可比特1.25ml(異丙托溴銨0.25mg,沙丁胺醇1.5mg)霧化吸入Bid；治療組在常規抗哮喘治療第2天臨床癥狀緩解的基礎上在纖維支氣管鏡直視下進行支氣管肺泡灌洗并鏡下給布地奈德灌注，術前檢查心電圖、凝血功能、術前抗體、肝炎全套，心電圖、凝血功能正常方能進行纖支鏡下肺泡灌洗，術前30min霧化吸入可比特1.25ml(異丙托溴銨0.25mg,沙丁胺醇1.5mg)和2%利多卡因2ml，以減少氣道分泌、痙攣和達到氣道局部麻醉，術前10min靜脈推注咪達唑侖0.15~0.30mg/kg鎮靜，手術均在持續低流量吸氧和心電監護下進行，選用合適鏡條，采用經鼻腔插入法，進入聲門、氣管時予2%利多卡因2~5ml 經活檢孔注入以達到氣道局部麻醉和減少氣道痙攣，在右中葉或左舌葉開口處以37℃生理鹽水進行支氣管肺泡灌洗(體重小于20kg者，每次灌洗量1ml/kg，共3次；體重大于20kg者，每次灌洗量20ml，使灌洗總量達3ml/kg),并立即以13.3~20kPa(100~150mmHg)負壓進行抽吸，回收率大于40%，所得肺泡灌洗液分別送檢[3~6]，灌洗后經活檢孔注入布地奈德0.5mg；兩組治療前和治療1周后皆采用潮氣呼吸肺功能進行肺功能評價。

1.3儀器設備肺功能評價采用德國耶格肺功能儀型號為MASTER SGREEN；支氣管肺泡灌洗采用的支氣管纖維鏡型號為Olympus BF-XP60(外徑2.8mm,內徑1.2mm)，BF-3C40(外徑3.6mm,內徑1.2mm)，BF-MP60(外徑4.0mm,內徑2.2mm)。

1.4肺功能觀察指標[7，8]TFV環形態及反映TFV環形態的有關參數：PTEF(潮氣呼氣峰流速)、PTVT(PTEF與潮氣量之比，反應TFV環的寬窄)、%V-PF(達到呼氣峰流速時呼出氣量與潮氣量之比)、Tp/Te(達到PTEF的時間與呼氣時間之比)，%V-PF、Tp/Te反映呼氣高峰在TFV環呼氣機的位置，50/PF(呼出50%潮氣量時的呼氣流速與PTEF之比)，25/PF(呼出75%潮氣量時呼氣流速與PTEF之比)，50/PF、25/PF反映TFV環呼氣相降低的形態、傾斜度。

2結果

2.1治療前肺功能兩組治療前肺功能對照差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

±s)

2.2治療前、后兩組肺功能結果對照組治療前、后肺功能比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組治療前、后肺功能比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表2、表3。

±s)

±s)

2.3治療后肺功能結果兩組治療后肺功能比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

±s)

2.4治療中兒童哮喘患兒鏡下改變見圖1。

2.5纖維支氣管鏡引導下支氣管肺泡灌洗安全性治療組支氣管肺泡灌洗并發癥情況見表5。

圖1治療前及治療后兒童哮喘患兒鏡下改變

注：a治療前纖支鏡下可見氣管黏膜腫脹充血、分泌增加(箭頭所指)；b治療前纖支鏡下可見有些氣道相對狹窄(箭頭所指)；c治療前纖支鏡下可見有些氣道存在阻塞(箭頭所指)；d治療后纖支鏡下可見氣道黏膜腫脹充血減輕、分泌物減少、阻塞及狹窄解除(箭頭所指)。

表5　治療組41例支氣管肺泡灌洗并發癥統計

3討論

兒童哮喘是發生于兒童肺部的變態反應性炎癥性疾病，是青少年兒童期最為常見的慢性疾病之一。全世界范圍內，哮喘患者大約有3億，我國目前大約有3 000萬哮喘患者，近年來，我國兒童哮喘的發病率有明顯上升趨勢，哮喘已成為嚴重的公眾衛生問題，從而引起世界各國的極大關注[9]。目前認為，兒童哮喘的發病機制主要和氣道的可逆性慢性炎癥有關，是一種由多種炎癥細胞和因子參與的氣道可逆性炎癥反應。這些炎癥細胞的類型主要包括：嗜酸性粒細胞、肥大細胞以及T淋巴細胞等。哮喘的主要發生部位在支氣管和肺部，這種發生在氣道的可逆性炎癥，使得機體的氣道對各種體內外刺激因子具有高反應性，往往容易引起氣道的平滑肌發生痙攣、黏膜產生水腫以及氣道的腺體分泌增加等[10，11]。兒童哮喘的主要臨床表現為：反復發作的喘息，往往伴有不同程度的呼吸困難、胸悶或者咳嗽，同時，出現廣泛多變肺部氣道的可逆性氣流受限以及不同程度的肺功能下降[12~15]。肺功能檢測是以判斷哮喘急性發作期病情的輕重程度一個可靠的量化指標，為哮喘的診斷提供重要的信息，隨訪期肺功能檢測可以對治療效果進行評價，了解患兒的好轉程度，制定進一步治療的方案，緩解期肺功能檢測可以了解患兒氣道損傷的程度[16]。目前，在有關哮喘的肺功能檢測研究中，大多數的監測指標以用力肺活量(Forced Expiratory Volume，FEV)、1秒用力呼氣容積即FEV1等反映較大氣道功能的指標為主，本研究中采用了六個肺功能指標檢測來分析患者的肺功能改善情況:包括PTEF(即潮氣呼氣峰流速)；PTVT(即PTEF與潮氣量的比值)；%V-PF(呼氣達到峰流速時，呼出氣量與潮氣量的比值)；Tp/Te(達到潮氣呼氣峰流速的時間與呼氣時間的比值)；50/PF(潮氣量50%時的呼氣流速與PTEF的比值)，25/PF(潮氣量75%時呼氣流速與PTEF的比值)。這些指標不僅能反映患者大氣道的阻力和通氣情況，也能很好的反映患者小氣道的阻力和通氣情況[7，8]。

本研究在兩組治療前肺功能檢測發現，兩組在肺功能檢測的六個指標方面的差異均無統計學意義；治療組采用纖維支氣管鏡直視下進行支氣管肺泡灌洗并鏡下給布地奈德灌注治療，治療前、后肺功能比較，在PTEF、PTVT、%V-PF、Tp/Te、25/PF、50/PF六個指標方面的差異均有統計學意義，說明纖維支氣管鏡直視下進行支氣管肺泡灌洗并鏡下給布地奈德灌注治療對于兒童哮喘肺功能具有明顯的改善作用。對照組采用常規治療，治療前、后肺功能比較，在PTEF、PTVT、%V-PF、Tp/Te、25/PF、50/PF六個指標方面的差異均有統計學意義。說明常規治療也能改善兒童哮喘患者的肺功能。

臨床應用纖維支氣管鏡引導下支氣管肺泡灌洗能直接進入哮喘患者氣管支氣管吸出炎癥分泌物，使管腔暢通復張，改善通氣功能，在灌洗后鏡下給予抗炎藥布地奈德使相應氣道局部藥物濃度顯著增高，直接迅速起到抗炎作用，降低氣道高反應，改善肺功能，緩解臨床癥狀。

本研究通過對哮喘急性發作中度持續期住院患兒進行支氣管肺泡灌洗并灌洗后鏡下給予抗炎藥布地奈德灌注治療，對兩組哮喘患兒潮氣呼吸肺功能進行比較，兩組治療后肺功能皆有改善，兩兩對照治療組肺功能改善尤為明顯(P<0.05)。

沙丁胺醇為選擇性短效β2受體激動劑，能夠舒張支氣管平滑肌，通常在數分鐘內起效，可抑制內源性致痙物質的釋放及內源性介質引起的水腫，舒張小支氣管，增加纖毛運動，清除呼吸道分泌物，提高支氣管黏膜纖毛的廓清能力。異丙托溴胺為阿托品衍生物，是溫和的M受體阻滯劑，能減輕氣道黏膜腫脹和分泌，舒張支氣管平滑肌。布地奈德是吸入型短效類固醇激素，對局部抗炎具有良好的選擇性，抗炎效果強，能抑制氣道的炎性反應，減少腺體分泌，降低氣道的高反應性，對受損的氣道有修復作用，在肺內沉積率高，滯留時間長，清除率高，副作用少；三者聯合霧化吸入，靠高速氣流切割藥液分散霧滴而形成細小霧粒，直徑<5μm，無需太大的吸氣流量即能達到全肺，使三藥發揮相輔相成作用，達到緩解哮喘急性發作的臨床癥狀，維持控制水平，改善肺功能的目的。因此吸入療法是緩解哮喘急性發作的最有效、最簡單、最安全、最經濟的方法[17~20]。

吸入療法輔以支氣管肺泡灌洗并鏡下布地奈德灌注能更快控制氣道炎癥反應、解除氣道平滑肌痙攣、減輕黏膜腫脹、清除氣道分泌物，迅速改善肺功能，緩解臨床癥狀，特別適用于療效不佳或難治性哮喘患兒。近年有作者報道在纖支鏡下支氣管肺泡灌洗和注藥治療成人重癥哮喘，取得了較好的療效，有大量文獻報道纖支鏡下支氣管肺泡灌洗治療和協助診斷兒童肺炎、兒童喘息性疾病、異物取出，取得了較好的效果[21~24]。我院兒童呼吸內科隨著醫院的發展，患兒數量日益增多，具有豐富的臨床資源。科室為了長遠的發展目標，于2010年2月引進日本奧林巴斯纖維支氣管鏡、電子成像系統及清洗工作站，成立兒童纖支鏡室。自2010年7月至今共開展纖支鏡肺泡灌洗1 400余例，尤其對于兒童哮喘診斷治療獲得滿意效果，把我院兒童呼吸科的診治水平提高到了一個新的高度。纖支鏡技術可以分為治療性和檢查性兩大類。當前，兩者在臨床上的應用均比較廣泛，相對來說，治療性纖支鏡技術應用更加普遍和廣泛。尤其在某些特殊性疾病的治療技術當中，治療性纖支鏡技術集治療和診斷于一體，能解決臨床上很多手術和藥物療法無效的疾病治療，取得了很好的治療效果。如：治療性纖支鏡技術的吸痰治療；治療性纖支鏡技術通過吸取氣道多余的分泌物，疏通氣道堵塞，減輕氣道堵塞引起的機體缺氧；治療性纖支鏡技術還可以深入到小氣道，將淤積在深部難以清除干凈的痰液吸取掉，減少肺部氣道的感染發生率，減低氣道瘺道的形成率；甚至治療性纖支鏡技術還可以通過藥物靶向灌洗，達到靶向治療的目的[25]。但支氣管肺泡灌洗是一種侵入性操作，必須重視術中術后可能發生的并發癥，如低氧血癥、喉痙攣、黏膜出血、喉水腫、氣胸或縱隔氣腫、麻醉藥物過敏、術后發熱、繼發感染、心動過速或心動過緩等并有一定的死亡率，術中并發癥以紫紺最常見，術后并發癥咳嗽或咳嗽加重最多，其次是發熱、氣喘或氣喘加重。一般認為哮喘急性發作期特別在重度和危重狀態下是纖支鏡術的禁忌證，本研究治療組患兒中僅5例出現一過性血氧飽和度下降、心率增快，停止操作加大吸氧量后恢復正常，并完成支氣管肺泡灌洗給藥；3例出現術后發熱，給予退熱處理后恢復正常；2例術后并發癥咳嗽或咳嗽加重、氣喘或氣喘加重，經吸氧、霧化布地奈德和可比特、吸痰后恢復正常。因此哮喘急性發作臨床癥狀緩解后給予支氣管肺泡灌洗治療是安全和有效的治療手段，但要求術前對患兒病情進行正確評估，同時做好充分的術前準備至關重要。術前、術中應注意以下幾點：(1)嚴格掌握經纖支鏡肺泡灌洗的適應證和禁忌證。(2)操作中密切觀察生命體征的變化，心電監護、吸氧，同時做好氣管插管的準備。(3)操作輕柔、細心并盡可能縮短操作時間[26~30]。

總之，兒童哮喘急性發作臨床癥狀緩解后給予經纖維支氣管鏡引導下支氣管肺泡灌洗治療是安全和有效的治療手段；支氣管肺泡灌洗并鏡下布地奈德灌注能迅速降低氣道高反應，快速有效緩解兒童哮喘的臨床癥狀，改善哮喘患兒肺功能。因此該方法值得臨床推廣應用。

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(編輯羽飛)

摘要目的：探討支氣管肺泡灌洗并鏡下布地奈德灌注對兒童哮喘治療的臨床意義。方法： 選擇83例6~48個月的哮喘急性發作中度持續期患兒，隨機分為對照組42例，治療組41例，對照組給予常規抗哮喘治療，治療組在常規抗哮喘治療基礎上給予支氣管肺泡灌洗并鏡下布地奈德灌注治療，兩組治療前及治療1周后分別測定各項肺功能指標，比較兩組間肺功能改善情況。 結果：治療后兩組肺功能皆有改善，治療組肺功能改善尤為明顯(P<0.01)。 結論：兒童哮喘急性發作臨床癥狀緩解后給予支氣管肺泡灌洗治療是安全和有效的治療手段；支氣管肺泡灌洗并鏡下布地奈德灌注能迅速降低氣道高反應，快速有效緩解兒童哮喘的臨床癥狀，改善哮喘患兒肺功能。

關鍵詞支氣管肺泡灌洗兒童哮喘布地奈德肺功能

Analysis of Bronchoalveolar Lavage and Budesonide Infusion by Electronicbronchoscope in Improvement of Pediatric Asthma Pulmonary Function

PAN Junxiu,FAN Ruyan,CHEN Lijuan,etal.DepartmentofRespiratoryPediatrics,ChenzhouAffiliatedHospitaloftheUniversityofSouthChina,DevelopmentandInvestigationCenterofPreventionandControlTechnologyofPediatricAsthmaofChenzhou,ChenzhouCity,Hu’nanProvince423000

ABSTRACTObjective:To investigate the clinical value of bronchoalveolar lavage and budesonide infusion by electronic bronchoscope for pediatric asthma treatment.Methods:Total 83 children between 6 to 48 months old who was diagnosed as an acute asthma attack or moderate persistent was enrolled in the study. These patients were randomly divided into treatment group (n=41) and control group (n=42).The control group had a regular treatment, the treatment group performed with bronchoalveolar lavage and combined budesonide infusion by electronic bronchoscope.Two groups pulmonary function were measured one week before and after treatment. Results:We found bronchoalveolar lavage combined with budesonide infusion group showed significantly pulmonary function recovery by comparing with the regular treatment group (P<0.01).Conclusion:Bronchoalveolar lavage is a safe and effective treatment after remission of acute asthma symptoms.Bronchoalveolar lavage and budesonide infusion by electronic bronchoscope can rapidly reduce airway responsiveness,effectively release the symptom of pediatric asthma,and improve pulmonary function.

KEY WORDSBronchoalveolar lavage，Children，Asthma，Budesonide，Pulmonary function

收稿日期2015-03-13

中圖分類號：R725.6

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)13-1685-05

*基金項目：郴州市科技局資助重點項目(2012cj084.CZ2013065)。通訊作者：范楚平