腫瘤大小對pT2-3N0M0期胃癌根治術患者預后的影響*

盧精華 劉啟學 孫福東 杜翠萍

(秦皇島市中醫醫院 1.外科;2.影像科, 河北 秦皇島 066000;3.哈爾濱醫科大學, 黑龍江 哈爾濱 150018)

腫瘤大小對pT2-3N0M0期胃癌根治術患者預后的影響*

盧精華1劉啟學2孫福東3杜翠萍3

(秦皇島市中醫醫院 1.外科;2.影像科, 河北 秦皇島 066000;3.哈爾濱醫科大學, 黑龍江 哈爾濱 150018)

目的 研究腫瘤大小對pT2-3N0M0期胃癌根治術患者預后的影響。方法 115例行胃癌根治術且術后病理診斷為pT2-3N0M0期的胃癌患者納入本研究。比較不同臨界值下腫瘤直徑較小患者和腫瘤直徑較大患者的生存率，分析腫瘤大小與其他臨床病理特征的相關性。患者出院后通過電話隨訪、門診記錄或郵件獲得患者的生存期等信息并進行生存分析。結果 所有患者的腫瘤直徑為0.8～12.0cm，平均直徑(4.2±2.0)cm。當區分腫瘤大小的臨界值定為3.6cm時，生存率的差異最顯著。小直徑組(53例)和大直徑組(62例)在浸潤深度和病理分型方面存在差異(P<0.001)，在性別、腫瘤位置和手術方式方面無明顯差異(P>0.05)。小直徑組胃癌患者的術后生存率明顯高于大直徑組(P<0.05)。結論 腫瘤大小是pT2-3N0M0期胃癌的獨立預后因素。

腫瘤大小； 胃癌； 生存率

胃癌是消化系統最常見的惡性腫瘤，其發病率在我國居于所有惡性腫瘤第三位，胃癌死亡率占惡性腫瘤死亡率的23.2%[1]。確定合適的預后影響因素對于評估患者生存時間及建立最佳治療方案至關重要。TNM腫瘤分期系統已經被公認為臨床治療和判斷預后的重要參考指標。然而，隨著醫學界對胃癌認識的不斷加深，有必要對先前的分期系統進行進一步改進。因此，國際抗癌聯盟(UICC)TNM分期系統關于胃癌的修訂版(第7版)于2010年被用于臨床工作中。然而，人們對腫瘤大小的關注越來越多。一些研究表明，腫瘤大小是胃癌的獨立預后因素[4]，但也有報道稱腫瘤大小不能獨立影響患者的預后[5]。但經臨床觀察，我們認為腫瘤大小的差異是導致各個pT2-3N0M0期胃癌患者生存率不同的重要因素。因此，本研究是為了探討腫瘤大小是否能為pT2-3N0M0期胃癌患者提供更精確的預后價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 從2002年6月～2007年6月在我院行胃癌根治性術的患者中有115例術后病理診斷為pT2-3N0M0期的胃癌患者被納入本研究。其入選標準為：①診斷之前無惡腫瘤史、無遠處轉移及腹膜種植病史。②患者接受了胃癌根治術+D2式淋巴結清掃術。③完成隨訪。115例患者中，男性28例，女性87例。年齡為25～78歲，平均年齡(58±11.2)歲。腫瘤位置分布如下：37例腫瘤位于胃上部，36例腫瘤位于胃中部，42例腫瘤位于胃下部。

1.2 方法

1.2.1 治療及隨訪方法 115例患者中56例患者接受胃大部切除術，59例患者接受全胃切除術。組織學類分為分化型(乳頭狀及管狀腺癌)和未分化型(未分化和低分化腺癌、印戒細胞癌和粘液腺癌)。其中，46例組織學類型為分化型，69例屬于未分化型。患者出院后通過電話隨訪、門診記錄或郵件獲得患者的生存期等隨訪信息。患者出院后前兩年每3個月隨訪一次，第3～5年每6個月隨訪一次，以后每年隨訪一次。每個患者至少隨訪5年或直到患者死亡；中位隨訪時間為術后62個月。

1.2.2 腫瘤大小最佳臨界值的確定 115例患者的腫瘤直徑為0.8～12.0cm，中位值為4.0cm，平均直徑(4.2±2.0)cm。為確定區分腫瘤大小的最佳臨界值，以所有患者術后5年內生存或死亡為金標準，應用ROC曲線進行分析。以不同腫瘤大小數值對應的靈敏度、誤診率分別為縱坐標、橫坐標，繪制出ROC曲線。曲線下面積(AUC)為0.768(95%CI：0.666～0.870；P=0.000)。結合曲線上的靈敏度和特異度，計算Yoden指數，最終確定3.6cm為腫瘤大小的分界點(此分界點對應的靈敏度最高為0.800，相應的特異度為0.570。見圖1)。根據區分腫瘤大小的最佳臨界值，將患者分成小直徑組53例(直徑<3.6cm)和大直徑組62例(直徑≥3.6cm)。

2 結果

2.1 兩組患者臨床病理資料的比較 小直徑組和大直徑組在浸潤深度和病理分型方面存在差異，且差異具有統計學意義(P<0.05)。大直徑組者多傾向組織學未分化型以及腫瘤多浸潤漿膜下層。而兩組之間在性別、年齡、腫瘤位置和手術方式方面無明顯差異(P>0.05)，見表1。

圖1 利用ROC曲線確定腫瘤大小的最佳臨界值

Figure 1 Determining the best point of tumor size using ROC curves

表1 兩組病人的臨床病理資料的比較[n(×10-2)]

2.2 術后隨訪結果 生存分析顯示，115例患者的5年總體生存率是73.4%，小直徑組和大直徑組的5年生存率為88.4%和60.7%，兩組差異具有統計學意義，小直徑組胃癌患者的術后生存率顯著高于大直徑組。單因素分析顯示，與長期生存相關的重要預后因素是腫瘤大小、浸潤深度、病理分型(P<0.001)和手術類型(P<0.001)。為了進一步評估單因素分析中發現的重要預后因素，我們應用Cox回歸模型對其進行多因素分析，結果表明，腫瘤大小是獨立預后因素(相對危險度為2.755；95%CI為1.310～5.795；P=0.008)，見表2。

表2 影響病人預后因素的Cox回歸模型分析

Table 2 Cox regression model analysis on factors that impact patients’ prognosis

項目回歸系數標準誤WaldP相對危險度95%置信區間腫瘤大小1.0140.3797.1330.0082.7551.310-5.797浸潤深度0.9770.3209.3100.0022.6561.418-4.975病理分型0.7810.3894.0230.0452.1841.018-4.686

3 討論

通過肺癌和乳腺癌TNM分期可以看出腫瘤大小是預測肺癌和乳腺癌等惡性腫瘤預后的獨立因素。然而，人們對將腫瘤大小用于胃癌分期系統這種看法仍存在很大爭議[6，7]。由于第七版國際抗癌聯盟TNM分期系統的應用，許多研究者認為，新的分期系統明顯優于先前的分類系統，而且TNM分期系統能夠更有效的預測胃癌患者的預后[8]。盡管如此，第七版國際抗癌聯盟TNM分期系統仍然存在一些不足[2，3]。按照第七版TNM分期系統的理論分析來說，處于同一腫瘤分期的胃癌患者應該有著相似的生存率。然而，我們在臨床工作中發現，腫瘤分期為pT2-3N0M0期的不同胃癌患者的生存率各不相同。因此，對pT2-3N0M0期胃癌的預后因素進行準確定義具有重大的臨床意義。

考慮到腫瘤大小在胃癌中的預后價值，最近的一些研究已經表明，腫瘤大小是胃癌的一個獨立預后因素；而有研究認為，腫瘤大小不能直接影響患者的預后。Kunisaki等[4]進行的研究結果表明，當劃分腫瘤大小的臨界值定為10cm時，腫瘤直徑是胃癌患者的獨立預后因素。然而，Yokota等[5]將腫瘤按直徑分為三組，即小于2cm者、2cm～7cm者和大于7cm者，他們發現僅僅在單因素分析中腫瘤大小與胃癌患者預后顯著相關，而在多因素分析中卻未發現此種現象。因此，明確通過腫瘤大小能否判斷胃癌患者的預后變得至關重要。根據我們在臨床工作中的經驗性觀察發現pT2-3N0M0期胃癌患者的生存率存在差異，所以我們只對pT2-3N0M0期胃癌患者進行了研究。通過本研究，我們認為區分腫瘤大小的最佳臨界值為3.6cm。在本研究中，小直徑組患者的生存率明顯高于大直徑組患者的生存率。而且，通過多因素分析，我們證實腫瘤大小確實能夠獨立性的影響胃癌患者預后。此外，就腫瘤大小與其他臨床病理特征的相關性方面來說，有研究表明，腫瘤大體表現、組織學類型、浸潤深度、淋巴結轉移、淋巴結清除等因素存在顯著相關性[9～12]。本研究發現，小直徑組和大直徑組在浸潤深度和病理分型這些方面存在差異，差異具有統計學意義。大直徑組者多傾向組織學未分化型以及腫瘤多浸潤漿膜下層。而兩組之間在性別、年齡、腫瘤位置和手術方式方面無明顯差異。

4 結論

本研究結果提示，腫瘤大小是pT2-3N0M0期胃癌的獨立預后因素。腫瘤大小可以在術前術中簡易的測量到，它的預后價值能夠對國際抗癌聯盟TNM分期系統提供一個特殊的補充。因此，腫瘤大小是胃癌患者一個不可忽略的因素。

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The prognostic value of tumor size on patients with pT2-3N0M0gastric cancer after operation

LU Jing-hua1,LIU Qi-xue2,SUN Fu-dong3,etal

(1.DepartmentofSurgery,QinhuangdaoHospitalofTraditionalChineseMedicine,Qinhuangdao066000,Hebei,China;2.DepartmentofMedicalImaging,QinhuangdaoHospitalofTraditionalChineseMedicine,Qinhuangdao066000，Hebei,China;3.HarbinMedicalUniversity,Harbin,Heilongjiang, 150081,China)

Objective To explore the impact of tumor size on survival of patients with pT2-3N0M0gastric cancer. Methods 115 patients, underwent curative resection curative resection for gastric cancer and diagnosed with pT2-3N0M0gastric cancer by postoperative pathological in our hospital, were enrolled in this study. To evaluate the optimal cutoff value of tumor size, the survival rates of the smaller tumor size groups and larger tumor size groups were compared. Then the correlation between tumor size and other clinicopathologic features was analyzed. The survival of patients was obtained by follow-up contact using telephone calls, the outpatient records, or mail, and the survival analysis was performed. Results The tumor size ranged from 0.8 to 12.0 cm (mean, 4.2 cm) for all patients. When the threshold value was 3.6 cm, the difference of survival rates was the most evident. No significant differences were detected in sex, tumor site, and resection type between small-sized group and large-sized group. The survival rate of patients with small-sized group gastric cancer was significantly higher than that of patients with large-sized group. Conclusion Tumor size was an independent prognostic factor in pT2-3N0M0gastric cancer.

Urinary retention; Tamsulosin; Hernia repair

國家自然科學基金(81101646)

R 735.2

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.04.004

2014-06-26； 編輯： 陳舟貴)