乳腺癌患者行前哨淋巴結活檢術與腋窩淋巴結清掃術后患側上肢腫脹程度的調查

王海蘭

(四川大學華西醫院甲狀腺乳腺外科，四川 成都 610041)

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乳腺癌患者行前哨淋巴結活檢術與腋窩淋巴結清掃術后患側上肢腫脹程度的調查

王海蘭

(四川大學華西醫院甲狀腺乳腺外科，四川 成都 610041)

目的 比較前哨淋巴結活檢術與腋窩淋巴結清掃術后乳腺癌患者的患側上肢腫脹程度，為早期乳腺癌患者手術治療的應用價值和前哨淋巴結活檢術的開展提供數據支持。方法 選取2013年1-9月在某科治療的106例早期乳腺癌出院患者為研究對象，根據兩種不同的手術方式分為兩組，兩組患者出院后均不給予任何干預措施，對兩組患者術后半年、1年的患側上肢腫脹程度進行數據采集和對比。結果 兩組患者術后患側上肢腫脹程度差異有統計學意義(P<0.05)。結論 乳腺癌患者行前哨淋巴結活檢術后的患側上肢腫脹發生率低，能明顯減輕傳統腋窩淋巴結清掃術帶來的患側上肢腫脹程度，對提高患者生活質量具有重要意義。

乳腺癌； 前哨淋巴結活檢術； 腋窩淋巴結清掃術； 患側上肢腫脹

Breast cancer; Sentinel lymph node biopsy; Axillary lymph node dissection;

世界衛生組織最新統計顯示：乳腺癌在女性多發惡性腫瘤中所占比例越來越高，且其發病逐漸趨于年輕化，嚴重威脅婦女的身心健康[1]。2012中國內地癌癥分布統計資料[2]顯示：乳腺癌已成為威脅女性健康及生命安全的“頭號”殺手，給社會、家庭及個人均帶來沉重的負擔。目前乳腺癌的首選治療方法仍然是手術，然而手術帶來的常見并發癥是患側上肢水腫，近年來，乳腺癌的手術方式發生了很大的變化，前哨淋巴結活檢術(Sentinel lymph node biopsy，SLNB)替代腋窩淋巴結清掃術(Axillary lymph node dissection，ALND)即是其中一種，SLNB已成為歐美大多數主要醫療中心的常規治療[3]。有文獻[4]報道：SLNB替代 ALND術后患者患側上肢水腫、疼痛、麻木、僵硬、肩關節活動受限及肌力減退等方面的并發癥均較ALND明顯減少。現將本科室2013年1-9月行前哨淋巴結活檢術及同期行腋窩淋巴結清掃術治療的早期乳腺癌患者的患側上肢腫脹程度進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1-9月在本科室行SLNB及ALND的早期乳腺癌患者為研究對象。共納入符合標準的患者106例，均為女性，年齡26～78歲，平均年齡48.64歲。根據手術方式不同，將患者分為前哨淋巴結活檢術組(A組)及腋窩淋巴結清掃術組(B組)。其中A組患者48例，年齡26～78歲，平均年齡(48.79±6.25)歲；B組患者58例，年齡31～76歲，平均年齡(48.58±9.92)歲。術后均給予相同的護理措施及隨訪方式(術后1年隨訪時A組失訪5例，B組失訪15例，1年后兩組患者數均為43例)，兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

研究對象的納入標準為：根據臨床表現、病歷調查、影像學檢查及病理穿刺活檢聯合確診為原發性乳腺癌者(T1～ 2N0M0)；臨床體檢腋窩淋巴結無腫大；患者知情同意；無SLNB禁忌癥。排除標準：前哨淋巴結術中冰凍切片為宏轉移者、有SLNB禁忌證者，如炎性乳癌者、接受新輔助化療的乳腺癌患者、非原發性乳腺癌者、局部復發和遠處轉移者、既往有乳腺癌手術史者、精神病患者、嚴重肝腎功能不全者、肢體腫脹畸形者、全身性慢性疾病者等。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

1.2.1.1 SLNB 手術前3～6 h于腫瘤周圍注射核素示蹤劑標記的99mTc硫膠體，麻醉滿意后使用探測儀測定腫瘤、腋窩、鎖骨上區、胸骨旁L1～4肋間及遠離腫瘤區域核素計數。使用探測儀尋找腋窩熱點，若某點計數高于腫瘤核計數10%則認定為腋窩熱點，使用標記筆標記。術前15 min于腫瘤表面皮內注射1%亞甲藍2 mL，于腋下作一5 cm切口，尋找亞甲藍藍染的淋巴結及核素熱點的淋巴結(即前哨淋巴結)，完成切除前哨淋巴結，核素計數后送術中冰凍檢查，前哨淋巴結術中冰凍切片陰性者和術中冰凍切片為孤立腫瘤細胞及微轉移者，由患者選擇是否行腋窩淋巴結清掃術。術中冰凍切片為宏轉移者，則行腋窩淋巴結清掃術。

1.2.1.2 ALND 術中先行乳房全乳切除，并沿胸大肌、胸小肌外緣及前鋸肌淺面電刀游離解剖，顯露、清掃胸長神經中下段周圍淋巴脂肪組織；然后打開胸大肌胸小肌間外側筋膜，清掃胸肌間淋巴脂肪組織；最后沿喙肱肌下緣打開腋筋膜，解剖結扎胸外側血管分支，沿腋靜脈清掃腋窩Ⅱ水平及Ⅰ水平淋巴脂肪組織。術中注意保護胸長神經及胸背神經、胸外側血管主干及胸背血管。

1.2.2 護理措施及隨訪方式

1.2.2.1 護理措施 行術前、術后健康教育，如講解患側上肢腫脹形成的原因及可能引起的嚴重后果、功能鍛煉的方法及重要性等；術后第一天至出院前行患側上肢的氣壓治療，每天2次，每次30 min。

1.2.2.2 隨訪方式 設專人在患者手術后即建立個人健康檔案，出院當天將出院隨訪宣教單發至患者，告知患者分別于術后半年、術后1年進行門診隨訪。在隨訪時，由專人對患者進行患側上肢臂圍的測量和記錄。

1.3 水腫測量方法及判斷標準 (1)上肢水腫測量方法：于上肢鷹嘴上下各10 cm處測臂圍，將患側上肢術前臂圍與術后臂圍作對比，分別于術前1 d、術后半年、術后1年對患側上肢臂圍進行測量。Ancukiewicz[5]提出重復測量取平均值可有效減少測量者內差異及測量者間差異，因此，在測量時對測量點的臂圍均測量2次，如果兩次測量值差異≤1%則取兩次測量的平均值，若≥1%則測量第3次，第3次測量值與第1次差異≤1%后再取平均值。(2)水腫標準及判定[6]上肢水腫分三級：輕度水腫：患側上肢的周徑術后比術前粗3 cm以下，多限于上臂近端，常發生于術后短期內；中度水腫：患側上肢的周徑術后比術前粗3～5 cm，水腫的范圍影響到整個上肢，包括前臂和手背；重度水腫：患側上肢的周徑術后比術前粗5 cm以上，皮膚硬韌，水腫波及整個上肢包括手指，使患者整個上臂和肩關節活動嚴重受限。臨床表現為腫脹、燒灼痛、沉重感及“丹毒”樣發作。判定：患者術后曾經達到輕度水腫診斷標準即視為術后上肢淋巴水腫。

2 結果

2.1 兩組患者術后半年、1年的患側上肢腫脹程度比較 見表1和表2。

表1 兩組患者術后半年患側上肢腫脹程度比較 例(%)

表2 兩組患者術后1年患側上肢腫脹程度比較 例(%)

2.2 淋巴結復發情況 截止 2014年 9月1日，A組患者在1年內隨訪時未發現腋窩淋巴結腫大。

3 討論

乳腺癌術后淋巴水腫的危險因素包括治療因素、疾病因素以及患者個人相關因素(生理因素和行為因素)，其中淋巴水腫的發生主要與手術方式和術后放療等治療因素有關[7]。乳腺癌術后患側上肢水腫主要是淋巴回流障礙所致，乳腺癌手術清除腋窩淋巴脂肪組織后，阻斷了淋巴回流的主要通道；此外，上肢靜脈回流障礙也將進一步使水腫加重。因此，不同的手術方式，上肢淋巴水腫的發生率會有所不同。隨著手術范圍的逐漸縮小，淋巴水腫的發生率逐漸降低，水腫的程度也逐漸減輕。傳統的腋窩淋巴清掃術由于手術創傷大，手術時與肩胛骨、肩關節功能有關的血管、神經、肌肉被暴露、切斷或切除[8]，使得患側上肢功能受到了嚴重影響，會在一定程度上造成患側上肢障礙，如上肢麻木、水腫、肩關節活動障礙、腋窩皮下積液等，嚴重影響患者的生活質量。美國國家外科輔助乳腺癌和腸癌計劃(NSABP)-04 試驗研究結果[ 9]顯示：腋窩淋巴結的清掃范圍與患者長期生存率無關，淋巴結清掃的主要作用在于準確評估腋窩淋巴結的轉移狀況。因此，為了減少乳腺癌術后患側上肢水腫發生率，應根據患者乳腺疾病分期選擇適當的手術方式。

前哨淋巴結(Sentinel lymph node，SLN)是指乳腺腫瘤細胞通過淋巴管轉移的第一站淋巴結。一系列大樣本的前瞻性隨機試驗結果均證實SLNB可以提供準確的腋窩淋巴結分期，如英國ALMA-NAC試驗[10]、美國NSABP B-32試驗[11]。已有大量資料[12-13]表明：若前哨淋巴結未發生轉移，其他淋巴結轉移的可能性極低。有研究[14]證實：SLN陰性患者施行 SLNB腋窩復發率極低(0.13 %)，SLNB術后腋窩復發率仍在 ALND術后腋窩復發率的范圍之內(0.25 % ～ 3.00 %)。本研究顯示：SLNB在隨訪1年中無1例腋窩淋巴結復發。近年來，隨著醫療技術水平的不斷進步，前哨淋巴結活檢術已在早期乳腺癌的治療中得到了較為廣泛的應用，其技術優勢在于可以早期準確地發現可能出現轉移的淋巴結，對于前哨淋巴結活檢陰性的患者，不予腋窩淋巴結清掃，不僅能取得與根治性手術同樣良好的治療效果，而且避免了因腋窩淋巴結清掃所引起的患側上肢腫脹、功能障礙等并發癥，明顯提高了患者的生活質量[15]。本研究結果示：兩組患者患側上肢水腫發生率及患側上肢腫脹程度有明顯差異，有統計學意義，詳見表1和表2。

綜上所述，前哨淋巴結活檢能有效降低乳腺癌術后患側上肢腫脹的發生率，提升患者生活質量，具有重要的臨床意義。

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王海蘭(1978-)，女，四川，本科，護師，從事臨床護理工作

R471,R737.9

B

1002-6975(2015)24-2270-03

2015-05-11)

Ipsilateral upper extremity swelling