肝主疏泄調暢情志的發病機制探究*

張 震，喬明琦，高冬梅

山東中醫藥大學，山東 濟南 250014

肝主疏泄調暢情志的發病機制探究*

張 震，喬明琦△，高冬梅

山東中醫藥大學，山東 濟南 250014

肝主疏泄功能與情志活動密切相關，調暢情志是肝主疏泄的一個重要功能。情志以血（精）為本，以氣為用，情志異常對機體的影響，主要表現為干擾正常的氣血運行。中醫所述情志異常屬于病理性心理應激反應的范疇，肝主疏泄可調節心理應激反應，因此心理應激反應也成為研究肝主疏泄、調暢情志功能的中樞神經生物學機制的一個很好的切入點。現結合肝主疏泄調暢情志的中醫理論和現代醫學神經-內分泌-免疫調節和心理應激理論，對肝主疏泄調暢情志的發病機制進行探討。

肝主疏泄；調暢情志；心理應激

近年來，對于肝主疏泄，調暢情志作用研究，從祖國醫學角度以及現代醫學角度都取得了一定進展。肝對情志具有調控作用，其中肝主疏泄這一生理特性對情志的調控尤為明顯。肝主疏泄功能失常則誘發相關情志病癥。例如疏泄太過誘發焦慮、緊張、易激惹等癥狀，疏泄不及則誘發抑郁寡歡、悶悶不樂。情志病癥不但影響情緒以及精神狀況，若長期得不到治療，會誘發機體生理功能的改變。例如誘發乳腺疾病、月經失調等生理病變。因此明確肝主疏泄條暢情志的內在機制對今后研究疾病治療意義重大。神經-內分泌-免疫調節和心理應激理論等相關方面的研究成為近年來研究的熱點。這或許能為找到內在作用機制打開一扇大門。

1 肝主疏泄調暢情志的中醫理論探究

1.1 肝主疏泄中醫理論源流 朱丹溪首次在《格致余論·陽有余陰不足論》一文中提出“肝司疏泄”的理論，他在文中講到：“主閉藏者，腎也；司疏泄者，肝也”。《素問·六節藏象論篇》講到：“肝者，罷極之本，魂之居也；其華在爪，其充在筋，以生血氣，其味酸，其色蒼，此為陽中之少陽，通于春氣……凡十一藏取決于膽也。”肝五行屬木，與春季相通應，主升發和條達。“肝主疏泄”的現代認識有調暢氣機、調節情志、暢通氣血、調節水液代謝、協調脾胃運化及能量代謝、調理生殖系統、疏散外邪等方面；肝為五臟之賊，肝失疏泄則百病叢生，所以百病治療莫忘疏肝。

1.2 肝主疏泄之調暢情志 《素問·舉痛論篇》說：“百病生于氣也”。肝的疏泄功能正常，人體就能較好地協調自身的精神、情志活動，表現為精神愉快、心情舒暢、理智靈敏；疏泄不及，則功能低下，臨床表現為萎頓、抑郁、多愁善慮、沉悶欲哭、噯氣太息、胸脅脹悶等。此種表現主要因肝臟生發不足、不能舒展、氣血陰陽失調等。《金匱·鉤玄》中描述為：“郁者，結聚而不得發越也。當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也”。疏泄太過，則肝臟功能亢進，表現為逆的病理狀態，臨床上表現為脾氣暴烈、性情剛強、煩燥易怒、頭暈脹痛、失眠多夢等。此種表現主要因肝陽亢盛、情志刺激等所致。疏泄太過可分上逆與橫逆兩種：1)肝氣上逆，則上攻頭目，癥見眩暈頭痛、胸脅苦滿、面赤耳聾或血隨氣逆，絡破血失，而見嘔血、吐血；甚則血郁于上，壅遏清竅，發為昏厥。嚴重者可致血溢腦內卒然死亡，或半身不遂。《臨證指南醫案》“肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起……或風陽上僭，痰火阻竅，神識不清”。2)肝氣橫逆犯脾，則肝脾不和，可見脘腹脹痛、厭食、胸悶脅脹，痛瀉交作；橫逆犯胃，則胃失和降，胃氣上逆。病及四肢，表現為肢體麻木、震顫、萌動等癥。

1.3 肝主疏泄之調暢情志的生理基礎 人的心里活動對外界事物的反應在中醫學中稱為情志，人體五臟六腑共同決定情志變化；五臟中肝者為將軍之官，謀慮出焉，表明肝主疏泄主要表現在對情志的調節作用，通過調暢氣機，促進、調節氣血運行來調暢情志［1］。若情志活動異常，則氣機紊亂，肝主疏泄功能亦受影響。因此肝的疏泄功能失常是導致情志病證發生發展的重要因素，影響情志病癥發生發展的整個過程。

2 肝主疏泄調暢情志的現代醫學探究

近年來對肝本質的研究發現，肝主疏泄的生理效應是廣泛的。從中醫學角度來說，在心理應激反應中起決定性作用的就是肝的疏泄功能，是心理應激反應的核心。近幾年來中醫藏象理論研究認為：肝的實虛兩證都表現出不同程度的神經-內分泌-免疫網絡功能紊亂，情志與肝主疏泄關系密切，情志改變引起大腦皮層功能變化而致該功能紊亂［2］。現代醫學已經探明其生理功能以及病理變化還涉及機體多個系統，如中樞神經系統、免疫系統、內分泌系統等。還有研究發現“肝主疏泄”的作用，相當于中樞神經和運動神經系統的功能集合［3］。

2.1 肝主疏泄的生理學基礎 現代研究探明肝主疏泄的生理學基礎有以下幾個方面：1)肝主疏泄的調控中樞是邊緣系統，是情緒和動機發生的源頭；內外環境刺激時它能及時作出反應，又可以通過體內信息的反饋，作出適應性反應。2)邊緣系統-腦干-自主神經通路和交感-腎上腺髓質是邊緣系統信息傳遞的主要通路，其中自主神經通路又分為交感神經通路和副交感神經通路。3)肝主疏泄主要通過平滑肌的收縮和舒張活動來完成。4)肝主疏泄功能狀態的強弱主要依賴于糖皮質激素對邊緣系統興奮性和敏感性的影響［4］。

2.2 肝主疏泄與心理應激 現代研究發現：中醫理論中的情志、情志疾病以及由此所引起的臟腑功能失調在一定程度上反映了心理應激狀態，與心理應激的內涵與機制之間有密切聯系，神經內分泌網絡是肝主疏泄與心理應激的內在聯系。下丘腦-垂體-腎上腺皮質(HPA)被激活而發生一系列神經內分泌反應就是心理應激反應發生的過程［5］。其中主要涉及到下丘腦分泌的促腎上腺皮質激素釋放激素(C R H)，垂體分泌的促腎上腺皮質激素(A CT H)、β-EP以及腎上腺皮質分泌的腎上腺酮(C OR T)，其中β-EP與情緒調控關系密切，而β-EP水平高低可以直接反映應激程度高低。HPAA功能亢進與中樞神經系統也有著十分密切的聯系。一方面，應激反應可促進中樞兒茶酚胺(C A)和興奮性氨基酸(EAA S)的釋放：另一方面，下丘腦去甲腎上腺素(NE)和EAA S可提高HPAA的興奮性，增強HPAA對應激源的反應［6］。

2.3 情志與心理應激 中醫學在表達情志時注重主觀體驗的描述，而應激理論多通過軀體生物學微觀指標的檢測，對于情志因素(心理應激)引起的各種變化，認為肝是機體調節心理應激反應的核心［7］。在認識方法上，中醫情志理論與心理應激理論如出一轍，其主要模式都是S-R-S-外界刺激，R-人體生物性、心理性的多方面反應，只是二者的側重點不同。在對肝主疏泄的神經生物學機制研究中發現與其密切相關的中樞部位可能是下丘腦，可能與反復制動應激出現的HPAA功能亢進，增強下丘腦T H細胞功能，升高下丘腦5-羥胺(5-H T)和β-EP含量，降低下丘腦r-氨基酸(GA B A)，重酒石酸去甲腎上腺素(NE)，T a u和海馬酪氨酸(T yr)含量，改善抑郁癥狀聯系密切［8］。為探求調治情志疾病的機理及其治療方法，從心理應激的角度來研究肝本質，是當前研究肝本質以及為臨床治療情志疾病提供科學依據最行之有效的方法。

3 相關病證研究進展

基于肝主疏泄對情志病癥中醫學理論以及現代醫學中神經、內分泌、免疫調節和心理應激理論的研究，國內對相關病癥的研究也取得了一定進展。有研究認為肝氣逆證主要與甲狀腺素分泌減低有關，肝氣郁證則與垂體前葉促甲狀腺素(TS H)和甲狀腺素反饋性調節失靈有關［9］。相關研究認為：1)肝郁與高級中樞神經活動相關，肝郁證患者血液中的5-烴色胺含量明顯升高；2)肝郁可使血液流變學傾向高黏、凝聚；3)肝郁降低機體細胞免疫；4)肝郁患者血清中E2含量增高，引起情感、乳房、月經、代謝等方面的變化；5)肝郁患者血清胃泌素顯著低于常人；6)肝郁大鼠的腦組織中去甲腎上腺素明顯降低［10］。

劉愛平等［11］發現抑郁癥和肝失疏泄證共同的病理學基礎可能是神經內分泌功能失調。肝陽化風證患者血漿皮質醇含量顯著高于正常人。因此，抑郁癥發病可能是由于腦中NE/5-H T受體敏感性增高，導致神經內分泌改變進而出現下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進和下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能障礙。垂體腎上腺軸的高活性是抑郁癥最主要的神經內分泌異常。如果血漿皮質酮增加，下丘腦室旁核的C R H神經元活性增加，則是抑郁癥患者的HPA軸被激活［12］。

近年來激素及其代謝產物、5-H T系統、γ-氨基丁酸(GA B A)系統、內源性阿片系統異常與經前期綜合征肝氣逆證的相關性研究如下：1)雌激素通過雌激素受體(E R)調節5-H T的合成、傳導、重吸收，從而發揮情緒調節的作用；2)5-H T和5-H T受體功能異常與P M S肝氣逆證密切相關；3)經前煩躁易怒可能與神經類固醇在月經周期調節皮層GA B A中樞功能紊亂有關；4)有實驗證明中樞阿片受體基因表達的變化可能是P M S肝氣逆證的發病機制之一［13-14］。

4 總結

現代醫學研究發現肝臟與大腦的邊緣系統有關，涉及神經、內分泌、生殖、免疫等多個系統，因此為研究肝主疏泄調暢情志的中樞發病機制，我們應該借助現代科學技術，通過多層次、多學科立體互通交叉滲透，從整體、器官、細胞、分子、基因等各個方面著手，從宏觀以及微觀角度明確多個層次多個系統之間的相互關系［15-16］。將整體、抽象的中醫理論細致化、明確化，對肝主疏泄調暢情志理論從現代醫學角度進行新的解釋和證實。

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Exploration on Pathogenesisof Liver Governing Conveyance and D ispersion and Regulating Em otions

ZHANG Zhen,QIAOMingqi△,GAO Dongmei
Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250014,China

Regulating emotion is one of themostvital function of liver in governing conveyance and dispersion which suggests that they have the vitally closed relation.Emotions,originate from blood,function wellw ith qi movement.And abnormal emotionsmainly affect qimovement and blood circulation.Emotional disturbance in TCM theory servesas partof pathologicalmentalstress theory,which indicates the relation between liver governing conveyance and dispersion and psychological stress regulation.By applying psychological stress to the study on the central neurobiologicalmechanism of liver governing conveyance and dispersion,the paper aims at exploring the mechanismsofbased theory of traditionalChineseMedicineandmodernmedicinenerve-endocrine-immune regulation and psychologicalstress theory.

livergoverning conveyanceand dispersion;regulating emotion;psychologicalstress

R228

A

1004-6852(2015)04-0048-03

2014-08-18

國家重點基礎研究發展973計劃資助課題(編號2011CB505102)。

張震(1987—)，男，在讀碩士研究生。研究方向：肝藏象生理病理及情志致病機理研究。

△通訊作者：喬明琦(1955—)，男，博士研究生導師，教授，全國第四屆杰出專業技術人才。研究方向：肝藏象生理病理情志致病機理研究及情志病證臨床診療規范研究。