股前外側皮瓣的解剖及應用進展

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股前外側皮瓣的解剖及應用進展

作者單位:646000 四川 瀘州,瀘州醫學院附屬醫院口腔頜面外科

舒偉(綜述),夏德林(審校)

[關鍵詞]股前外側；皮瓣；解剖；應用；進展

股前外側皮瓣(anterolateral thigh flap,ALTF)是指在股前外側區域以旋股外側動脈(lateral circumflex femoral artery,LCFA)為血管蒂的皮瓣,廣泛用于修復頭頸部、四肢及軀干的軟組織缺損[1],被冠以"萬用皮瓣"之名。修復的病例年齡小至17個月[2],大至103歲[3],切取的皮瓣最大面積達到38 cm×24 cm[1]。隨著穿支皮瓣研究的深入,該皮瓣逐漸受到重建外科的青睞,筆者就該皮瓣的解剖學研究、臨床應用等做一綜述。

1旋股外側動脈的解剖學研究

文獻報道[4-5],LCFA78.6%起源于股深動脈,19%起源于股動脈,2.4%與股深動脈共干,沿途再發出升支、橫支和降支。降支通常沿股外側肌內側緣下行,較少見的情況是在股中間肌表面走行。大部分降支不再發出分支,而是沿著肌間隔向下走行,發出穿支到股前外側后,與膝外上動脈或者髕骨上約3~10 cm處的股深動脈相吻合。少部分降支在起始下方(9.0±3.5)cm處分為內側支、外側支,內側支沿股直肌深面內側走行,營養股直肌及股前內側表面的皮膚；外側支沿股外側肌和股直肌間的肌間隔下行,形成穿過股外側肌的肌間隔穿支或肌皮穿支,或兩者都有,營養股前外側的皮膚。多數情況下,LCFA降支的穿支都出現在以髂前上嵴與髕骨外上緣連線的中點半徑3 cm的圓內,一般分為肌皮穿支和肌間隔皮支。陳奇鳴等[6]總結27例股前外側皮瓣:肌間隙皮支型占3.7%,肌皮穿支淺型占7.4%,肌皮穿支深型占37%,非降支血管供養肌皮穿支型占7.4%,細小穿支型占11.1%,高位肌皮穿支型占11.1%,非降支血管供養高位肌皮穿支型占7.4%,前內側肌皮穿支型占11.1%。綜上,肌皮穿支與肌間隔皮支的比例約為17∶3。陳修娟等[7]報道的132支穿支中:肌皮穿支占72.7%,肌間隔皮支占25.8%,直接皮穿支占1.5%。

穿支及其上級血管存在較多變異,Lakhiani等[8]指出,LCFA降支來自股深動脈 (6.25%~13%)或股動脈(1%~6%)。股前外側皮膚主要的穿支來源于降支(57%~100%)、橫支(4%~35%)、斜支(14%~43%)或上支(2.6%~14.5%)、肌間隔穿支(19.8%)(n=2486)、無穿支(1.8%)(n=2895),多數穿支位于大腿的中間1/3。陳修娟等[7]報道的60例患者,平均2.2支穿支,最大外徑(1.26±0.40)mm,蒂長30~78 mm,平均48 mm。周羽等[9]報道外側支血管起點至LCFA降支起點的距離(3.71±0.43)cm,血管蒂長(18.98±2.28)cm,血管蒂內徑平均(0.84±0.18)mm,且有4~7支穿支。Yamada等[10]總結帶蒂ALTF血管蒂的近端旋轉點距腹股溝韌帶1.0~12.1 cm(平均6.0 cm),順向血管蒂長8.2~28.0 cm(平均18.9 cm),遠端旋轉點距髕骨外側上緣4.0~13.6 cm(平均9.8 cm),逆向血管蒂長3.0~19.5 cm(平均8.7 cm)。

綜上所述,ALTF最主要的血供來源于LCFA降支的肌皮穿支,其次是肌間隔皮支,也可來源于LCFA主干、橫支,或直接發自股深動脈的皮支,且LCFA及其降支的起點均可能存在變異。

2股前外側皮瓣的臨床應用

2.1應用范圍

2.1.1頭頸部重建ALTF可用于舌、口腔黏膜、面頰皮膚、咽喉的重建。Yang等[11]回顧1072例 ALTF用于頭頸部修復重建,成功率達97.3%。Jiang等[12]將ALTF重建口腔癌伴嚴重口腔黏膜下纖維化術后造成的雙側頰部缺損,得到了較好的修復效果,術前門齒間距離(IID)為1 mm,而術后IID為23 mm。Cigna等[13]也證實ALTF在磨牙后區腫瘤術后重建中的外形、功能方面要優于前臂皮瓣。

2.1.2四肢重建四肢缺損需要相對較薄的皮瓣,攜帶闊筋膜也可用于修復肌腱。Song等[14]將復合ALTF皮瓣用于髕骨切除后膝關節重建,30個月后,膝關節運動的活性范圍是0~120°,膝關節的延伸度正常,患者能在沒有幫助下行走。Demirseren等[15]采取逆行帶蒂ALTF用于膝部軟組織及小腿上1/3缺損重建,皮瓣均成活,并恢復了較好的運動功能,其中血管蒂最長達到28 cm。

2.1.3乳房重建ALTF是重建乳房的理想皮瓣,該皮瓣擁有足夠的組織量、長的血管蒂、較好的脂肪量及重建后滿意的外形。當切除的乳房組織較多時,腹直肌皮瓣難以重建出容積相稱的乳房。但當ALTF攜帶脂肪后重塑,可以獲得與健側乳房相匹配的容積。這在Rosenberg等[16]的臨床觀察中也得到了證實。

2.1.4腹壁、會陰部的重建ALTF修復下腹壁和會陰部的缺損時,可以切取含有或不含有髂脛束,或者攜帶股外側肌。使用LCFA斜支穿支蒂ALTF可用于廣泛的腹壁缺損修復。LoGiudice等[17]研究中進行腹股溝或下腹壁重建(30例ALTF和10例腹直肌皮瓣)的患者,術后早期并發癥發生率兩組相似。但ALTF患者的并發癥延遲率(>30 d)更低,愈合時間更短。6例腹直肌皮瓣患者出現遲發性腹壁切口疝；術后90 d ALTF患者無受區及供區的并發癥。這表明帶蒂ALTF能更好地重建腹股溝和下腹部缺損。Contedini等[18]曾用帶蒂ALTF合并雙邊蓮花瓣修復會陰大面積缺損,得到了較好的功能和外觀的恢復。而在重建陰莖方面,ALTF也達到了滿意的效果。

2.2臨床應用類型

2.2.1復合組織瓣ALTF攜帶部分或全部股外側肌、股直肌、闊筋膜張肌等組織,一起制備成嵌合皮瓣,可以增加容積,用于大面積組織缺損的修復。

2.2.2脂肪筋膜瓣脂肪筋膜可用于半側顏面萎縮的矯正、嚴重顏面部凹陷性缺損的充填等,提供的組織量大,供區損傷小,修整后可滿足面部不同亞單位的修復,外形效果滿意,目前是矯正該類畸形最主要的方法。

2.2.3超薄皮瓣ALTF修薄后用于顱面頸、四肢、舌咽的修復重建,功能和外形得到極大的改善。王磊等[19]在修復肘關節周圍軟組織缺損中,皮瓣全部成活。術后隨訪中,肘關節、前臂功能正常,外形不臃腫,色澤與周圍正常皮膚相似。Cigna等[13]報道游離股前外側穿支皮瓣在外形和瘢痕方面要優于前臂皮瓣。

2.2.4帶蒂皮瓣帶蒂皮瓣基于血管的位置設計皮瓣,手術相對簡單安全。逆向轉位ALTF可以修復膝、上腿上1/3的軟組織缺損[15],順行轉位則可修復腹股溝、會陰、腹壁等部位組織缺損[17]。

2.2.5分葉皮瓣分葉皮瓣在血供上是并聯的。LCFA降支及其分支可以設計成分葉皮瓣,用于修復頜面部及口腔不同單位的缺損,如頰部洞穿性缺損、頰、舌、口底等不同部位的多重缺損。還可按需要選擇分支以調整瓣間距離來滿足修復的需要。分葉皮瓣最大面積可達24 cm×15 cm,最小4 cm×5 cm[20],術后皮瓣質地好,功能、外形無明顯影響。

3股前外側皮瓣的優點及存在問題

ALTF廣泛應用在于其諸多的優點:(1)皮瓣形式多種多樣,能滿足各種重建的要求；(2)供區隱蔽,術后外形美觀影響小,患者易接受；(3)術后供區下肢無明顯功能障礙；(4)豐富的血供,供切取面積大；(5)皮瓣感覺功能可因皮神經的吻合得到恢復；(6)不犧牲主干血管,便可修復重建四肢主要動脈；(7)血管蒂長,管徑粗；(8)LCFA降支狹窄率與周圍血管疾病無關[21]。

ALTF優點突出,但仍存在不足:(1)LCFA分支變異較多,且位置較深,皮膚穿支定位不易明確；(2)部分患者穿支血管缺如(0.89%)[5]；(3)肥胖患者脂肪較多,修復后受區過于臃腫；(4)皮瓣移植修復后出現收縮,Ng等[22]報道,ALTF移植修復后,皮瓣大小和厚度的變化顯著,平均拉伸皮瓣面積為10.1%(0.4%~29.4%)。如何明確穿支血管的位置、數目、口徑的大小、供血的范圍,成為其更為廣泛應用的瓶頸。

4展望

彩色雙功能超聲(color duplex sonography,CDS)在皮瓣的制備中可以提高手術的效率,并縮短皮瓣制備的時間[23]。Golusinski[24]報道,CDS檢測穿支位置的陽性預測值和靈敏度分別為89.4%和94.4%。但CDS費時,精確度主觀性強,對細小皮支血管的靈敏度低,也無法對皮瓣的血管分布、血供范圍進行血流動力學研究。CT血管造影技術的應用能夠判定皮瓣血管的起始、走行、數量、管徑、解剖位置等,可顯示出0.3 mm以上管徑的穿支血管,并可判定穿支血管穿出深筋膜位置的體表投影,通過在患者體表標記,從而設計符合修復要求的皮瓣,大大降低手術的盲目性,更提高了皮瓣解剖的準確性。

在修復重建中,皮瓣移植后存在一定的收縮率[22]。在皮瓣制備時,更多的是憑借臨床醫生的經驗來估計皮瓣的大小、厚度,這勢必造成皮瓣切取后的大小形態較差,皮瓣修復后的不匹配性,而造成一定的功能和美觀的缺陷,這也一定程度上制約了ALTF的臨床推廣。如何準確測出組織缺損的面積、厚度,結合皮瓣的收縮率,來確定切去皮瓣的形狀、大小、厚度,實現真正意義上的個性化修復,提高修復的精確性,也是需要進一步研究的內容。

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(收稿日期:2015-01-16)

文章編號1004-0188(2015)03-0340-04

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.03.045

中圖分類號R 782.05

文獻標識碼A