王志剛主任醫師治療2型糖尿病“三級”防治思想辨治心得

李東峰 指導：王志剛

天水市中醫醫院，甘肅天水741000

王志剛主任醫師治療2型糖尿病“三級”防治思想辨治心得

李東峰 指導：王志剛

天水市中醫醫院，甘肅天水741000

從2型糖尿病一級未病先防、二級有病早治、二級既病防變3方面入手介紹王志剛主任醫師對2型糖尿病病因病機的理解及治療方面的獨到見解，總結其對糖尿病的“三級”防治思想臨床辨治的心得體會。

2型糖尿?。弧叭墶狈乐?；辨治心得；王志剛

王志剛主任醫師為甘肅省中醫學會常務理事，甘肅省中西醫結合學會常務理事，甘肅省醫院管理學會病案專業委員會委員，甘肅中醫學院碩士研究生導師，甘肅省名中醫，天水市中醫學會副理事長、秘書長，天水市中西醫結合研究會副理事長、副秘書長。從事中醫內科臨床和科研工作近30年，在內科多發病、常見病及疑難雜癥的中西醫結合診治方面積累了豐富的臨床經驗，尤其近十余年致力于糖尿病及其并發癥的中西醫結合診治，成立了糖尿病專科，為學科帶頭人，取得了良好的臨床療效和社會效益。王志剛主任醫師博覽群書、熟讀經典，精于中醫經典理論的運用，注重辨證論治，現將王志剛主任醫師治療2型糖尿病的臨床辨治心得報道如下。

2型糖尿病屬中醫“消渴”范疇［1-2］，歷代醫家多以“上消、中消、下消”三消立論，治法多以“上消清肺潤燥、中消清胃瀉火、下消滋腎降火”為常法。隨著現代醫學對糖尿病認識的逐步深入，王老師依據《黃帝內經》治未病的學術思想并借鑒現代醫學高血壓分級治療方法，提出糖尿病“三級”防治思想?！端貑枴に臍庹{神大論篇》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”《靈樞·逆順》篇曰：“上工，刺其未生者也，其次，刺其未盛者也……故曰：上工治未病，不治已病，此之謂也。”王志剛主任醫師提出，2型糖尿病的分型是按糖尿病的進展和并發癥來反映糖尿病的嚴重和危險程度，不是糖尿病病程的演變，部分患者因眼底病變、白內障、腎病、心臟病、周圍神經病變等就診而確診為糖尿病，該類患者此前并無糖尿病病史，因此該類患者一旦發現直接表現為三級，預后不佳。故結合臨床將2型糖尿病分為2型糖尿病一級、二級和三級。2型糖尿病一級是指空腹血糖受損和糖耐量減低，以未病先防為主；二級是指已確診的糖尿病，以有病早治為主；三級是指對糖尿病并發癥的診治，以既病防變為主。現就王老師對糖尿病的“三級”防治臨床辨治心得分述如下：

1 2型糖尿病一級未病先防

目前，中國糖尿病人群達到9 230萬，每4個成年人中就有一位高血糖狀態者［3］，糖尿病及其并發癥的防治已日益受到重視。中醫歷來重視對糖尿病的早期防治，《素問·奇病論篇》云：“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名為脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！碧岢鎏悄虿〉陌l病原因有飲食不節、多食肥甘，主要癥狀是口中甜膩、形體肥胖，病機為脾胃蘊熱、氣機失調，若不及時干預治療即可轉為消渴；《靈樞·五變》篇云：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，髖皮充饑，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，轉為消癉”?！端貑枴ふ{經論篇》言：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱。”表明糖尿病前期的病因尚有稟賦不足、情志失調、勞倦內傷等，尤其情志因素與消癉有密切關系；《靈樞·五變》篇云：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”說明本病好發于先天稟賦不足的青少年及五臟虛弱的老年患者，這與西醫之遺傳、體質因素相符。王志剛主任醫師認為2型糖尿病一級未病先防應包括：空腹血糖受損(IFG)和糖耐量減低(IGT)，此時血糖雖然升高但尚未達到糖尿病診斷標準，但應通過健康體檢、健康宣教和臨床隨診進行病因干預，制定預防措施，促進糖調節受損人群向正常糖耐量轉化，阻斷糖尿病的蔓延。另外，提倡積極體育鍛煉、氣功、養生、針灸、膳食指導、健康宣教及情志疏導，早期干預，以防止或阻斷疾病的發展。

2 2型糖尿病二級有病早治

糖尿病是一種終身性、慢性代謝性和免疫性疾病，已成為繼心臟病和癌癥之后的人類第三大基本死亡原因，隨著人口老齡化及生活方式的改變，我國糖尿病患病率不斷增高，本病使患者生活質量降低，壽命縮短，病死率增高，防治形勢十分嚴峻。糖尿病在患病早期病情輕淺，若未及時發現診治，病情會由輕變重，治療復雜。王志剛主任醫師認為隨著現代醫藥衛生條件的提高，大部分糖尿病患者在患病之初能夠早發現并得到及時診治，患者發病時并無明顯的三多一少癥狀，并且患者年齡趨于低齡化，其認為這與多食膏粱厚味、運動減少、社會壓力大、生活不規律、亞健康狀態等有關，與現代社會生活條件改善、營養物質攝取相對過剩、運動相對不足，致使食積于內。“中滿內熱、肝郁脾虛、中焦積滯”是發生本病的根本原因，食積肝郁、脾虛胃熱是其核心病機，在治療上應綜合肝膽脾胃的功能特點，以消積、疏肝、清熱瀉火、健脾益氣為總治療原則，遵古而不泥古。王志剛主任醫師善于古方新用，突破了傳統中醫“陰虛燥熱”的病機認識，拓寬了糖尿病的治療思路，提高了糖尿病臨床療效，其推崇仝小林教授的“六郁絡滯”學說，認為在糖尿病早期，中醫辨證應抓其主癥，緊扣病機“六郁［4］(六郁是以食郁為先導而形成的氣郁、血郁、熱郁、痰郁、濕郁的病理狀態)和絡滯 (是由六郁交互作用而形成絡脈郁滯的病理狀態)［5］”，治療以祛邪為主，采用開郁清熱法，臨床常用保和丸或越鞠丸加減，隨證重用連翹、香附、枳殼、生大黃等，通調三焦氣機，恢復肝膽脾胃功能；對于氣機壅滯，水液運化失調，形成心下痞滿不舒之胃痞者，善用辛開苦降之半夏瀉心湯；對于胃熱氣盛、氣陰兩傷，用白虎加人參湯治療；濕邪阻塞、瘀血內停，采用核桃承氣湯治療；胃腸濕熱、燥熱傷津者，以葛根芩連湯為主方，祛除陽明內熱，升津潤燥；大便難解，舌苔黃膩者，治用枳實導滯丸；大便黏溏，舌苔厚膩者，治用不換金正氣散。

糖尿病患者在中、后期演變為消渴的典型病機陰虛燥熱，中、后期的關鍵病機是脾的運化功能失調，與之聯系最緊密的臟腑包括脾、胃、肝，病至后期往往因脾及腎，以六味地黃湯滋補肝腎，滋陰降火。王志剛主任醫師結合久病入絡和現代醫學糖尿病微血管病變學說認為，情志不遂，肝失調達，氣機郁滯，血行不暢而生瘀；陰虛津液枯竭，燥熱煎灼，血液瘀滯；消渴日久，氣陰兩虛，氣虛無力推動血行，血不行則為瘀；素體脾虛，痰濕內蘊，阻礙氣機運行，氣滯血瘀，痰瘀互結；陰損及陽，陽虛寒凝而血瘀。瘀血是消渴病程中的病理產物，也是導致糖尿病發生發展、產生并發癥的重要原因，故在臨床運用中，提倡活血化瘀貫穿始終，使氣血條達，瘀去而新血自生，血行則津布氣暢，即使不見瘀癥，亦須病證結合，將活血化瘀之法貫穿于病程始終，與益氣、養陰、溫陽、理氣、清熱等法同用，才能標本兼治，提高整體臨床療效，常隨證加用川芎、赤芍、桃仁、紅花、益母草、丹參等活血化瘀藥物，療效卓然。

3 2型糖尿病三級既病防變

王志剛主任醫師認為糖尿病是終身疾病，目前尚無理想根治的藥物，最好的方法是中西結合，中西藥并用，早期診治，根據人體陰陽失衡、臟腑功能失調的動態變化，把握疾病發生發展與傳變規律，防止或阻斷疾病的發展與傳變。王志剛主任醫師認為糖尿病治療的最終目的不僅僅是控制血糖，而是從整體出發，通過調節陰陽和臟腑的平衡而改善患者的癥狀，防治多種并發癥。2型糖尿病三級病變出現糖尿病的靶器官損害，將會嚴重影響患者的生存質量，治療應注重防止并發癥的進展，控制并發癥的演變，減少終點事件的發生。王老師認為消渴合并癥有癰疽、白內障、雀盲、耳聾、肺痿勞咳、水腫、胸痹、中風等，核心病機是臟腑失調、瘀血痹阻，在辨證論治的前提下，化瘀通絡是治療消渴合并癥的重要手段。

現代醫學認為糖尿病慢性并發癥總體上可以概括為3個方面：微血管病變、大血管病變及神經病變，其中微血管病變又包括糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病等［6］，大血管病變則包括周圍血管病變與心腦血管病變等，而神經病變則包括自主神經病變及周圍神經病變等。

王志剛主任醫師認為現代醫學對糖尿病并發癥血管病變的認識，與祖國醫學的“絡脈郁滯”相類似，治療糖尿病慢性并發癥，應注意：第一，加強血糖的控制；第二，胰島素抵抗的治療。采取這兩個措施的原因在于，第一，糖尿病并發癥最基本的病理基礎即為微血管病變，同時高血糖又是微血管病變最為根本的影響因素；第二，大部分糖尿病患者，往往伴有高血脂、高血壓、肥胖等，而這一系列代謝障礙并非單純糖尿病并發癥問題，而屬代謝綜合征范疇，二者之間擁有共同的病理基礎,即胰島素抵抗(IR)，臨床研究顯示：胰島素抵抗、代謝綜合征同冠心病及動脈硬化等大血管并發癥有著十分密切的關系，目前認為是糖尿病的并發癥(大血管疾病)，對糖尿病死亡患者分析可知，有60%左右的患者與心血管疾病直接關聯，因此，若要有效防治糖尿病慢性并發癥，應積極治療胰島素抵抗及相關代謝綜合征，近年來中醫藥干預IR已經成為研究熱點，大量動物實驗和臨床研究證明多種單味中藥或中藥復方具有改善IR的作用，顯示出中醫學在IR防治中的巨大潛力。結合糖尿病并發癥的不同階段，中醫辨證分型為氣陰兩虛型、肝腎陰虛型、陰陽兩虛型、腎陽衰微型、陽虛水泛，濁毒上逆型、陰虛內熱型、陰陽兩虛型等，在辨證治療基礎上，將化瘀通絡貫穿始終，通絡藥物包括三七、水蛭、地龍及桃仁等。氣陰兩虛型，證見口渴多飲、小便頻數、形體消瘦、倦怠乏力、肢體浮腫、大便干結、五心煩熱、舌質紅、苔薄、脈細無力，治宜養陰清熱涼血，方用參芪地黃湯加減；肝腎陰虛型證見尿頻量多、混濁如膏、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、口干咽燥、舌紅少苔、脈細數，治宜滋補肝腎，育陰潛陽，方用杞菊地黃湯加減；陰陽兩虛型證見腰膝酸軟、小便頻數或尿量減少、泡沫增多、混濁如膏、甚則飲一溲一、面浮肢腫、形寒肢冷、陽痿不舉、舌質黯淡、苔白、脈沉細，治宜益腎助陽，固澀化濁，方用金匱腎氣丸加減；腎陽衰微型證見少尿、無尿、全身浮腫、面色白光白、四肢厥冷、氣急不續、口中有尿味而咸、舌質淡、苔灰或黑、脈沉細欲絕，治宜溫補命門，方用參附湯加減；陽虛水泛，濁毒上逆證，治宜溫陽利水，逐毒降逆，方以大黃附子湯加味；陰虛內熱型，治宜滋陰清熱，藥用黨參、石膏、知母、天花粉、沙參、麥冬、石斛、山藥、黃連；陰陽兩虛型，治宜滋陰填精，益氣壯陽，藥用附子、桂枝、山茱萸、桃仁、熟地黃、澤瀉、茯苓、山藥、桑螵蛸、牡丹皮、覆盆子、赤芍等加減治之。

綜上所述，王志剛主任醫師在治療糖尿病方面，中西醫結合，取長補短，提出的糖尿病“三級”防治思想，對指導臨床意義重大，臨床辨治準確，選方恰當，充分發揮了中醫藥的優勢。

［1］ 栗明，丁常宏，方芳.糖尿病中醫治療進展［J］.中醫藥信息，2012，29(6):112-115.

［2］ 高秀娟，吳范武，馬會霞，等.三清降糖方改善2型糖尿病患者胰島素抵抗的臨床研究［J］.西部中醫藥，2012，25(4): 58-59.

［3］Wening Yang，Juming Lu，Jianping Weng，et al.Preralence of diabetes among men and women in china［J］.N Engl J Med，2010，362：10-12.

［4］ 仝小林，柳紅芳.糖尿病早期“六郁”病機探討［J］.北京中醫藥大學學報，2007，30(7)：447-449.

［5］ 潘秋，周麗波，仝小林.從糖尿病前期談“治未病”［J］.中華中醫藥雜志，2008，23(3)：191-193.

［6］ 熊莉華，曾建勛，李賽美，等.糖尿病慢性并發癥中醫證型規律探討［J］.中藥材，2007，30(8)：1050-1052.

Three-classPrevention and Treatment for T2DM by Chief Physician WANG Zhigang

LIDongfeng Director:WANG Zhigang
TCM Hospital of TianshuiCity,Tianshui741000,China

Three-class prevention and treatment for type 2 diabetic mellitus(T2DM)carried out by chief physician WANG Zhigang are analyzed in the paper,which are preventive treatmentof the disease in the first class, early treatment for the disease in the second class aswellas treatment to preventdeterioration in the third class.Besides his treating skills,WANG′s unique know ledge of etiology and pathogenesis for T2DM can be presented in his practice.Clinically,WANG′s experience andmethods of syndrome differentiation in treating T2DM are concluded in the paper.

T2DM(type2 diabeticmellitus);three-classprevention and treatment;syndrome differentiation; WANG Zhigang

R781.64

A

1004-6852(2015)01-0029-03

2014-03-27

李東峰(1973—)，男，主治醫師。研究方向：中醫急救。