精益醫療：美國泰德康醫療集團的精益變革

鄧婕

(南方醫科大學人文與管理學院，廣州市 510515)

?醫療管理?

精益醫療：美國泰德康醫療集團的精益變革

鄧婕

(南方醫科大學人文與管理學院，廣州市 510515)

筆者`研讀精益醫療系列叢書及相關文獻，特別是《精益醫療》一書，介紹了美國泰德康醫療集團精益變革的概況，以及該集團實施精益醫療的核心理念和具體實踐、精益變革的主要經驗體會，并結合國內醫院管理實際，分析總結了泰德康精益變革對我國醫院管理的啟示。

精益醫療；醫院轉型；啟示

精益醫療是將豐田精益生產體系運用于醫療服務領域而產生的新概念。精益醫療不僅僅是單純的醫療服務方式，亦是一種醫院管理哲學和戰略視角，更是一種信仰和追求。精益醫療在國外醫院被廣泛運用并逐漸成熟，國內如南方醫科大學南方醫院、上海長海醫院、十堰太和醫院和成都軍區總醫院等各類醫院[1-4]，都有局部實踐且成效顯著。近年來精益醫療叢書[5-8]亦在國內廣泛傳播，而《精益醫療》即是其中的經典著作之一。該書介紹了美國泰德康醫療集團(以下簡稱泰德康)從品牌價值和運營效率都非常平庸的醫院，轉變成目前在全美醫療界醫療質量名列前茅、服務優良、且價格優勢明顯的醫院，是精益醫療價值的真實寫照。作者涂尚德是臨床醫學專家和醫院管理專家，是精益理念的忠實信仰者、實踐者和傳播者，具有系統豐富的精益醫療實戰經驗。涂尚德分享了泰德康如何開展精益變革、排除各種障礙以及培養精益團隊，敘述了作為院長如何引領整個醫院走向精益醫療的心路歷程。這些寶貴經驗對希望運用精益來推動醫院變革的職業醫院管理者來說，非常值得反復研讀和積極借鑒。

1 泰德康醫療集團的精益變革

泰德康醫療集團是美國威斯康辛州東北部的一家中等規模的地方綜合性醫院和區域性醫療中心，是一家非常典型的提供整個生命周期醫療服務的非營利性醫療機構，包括2家大型醫院(阿普爾頓醫學中心和泰德克拉克醫學中心)、1家鄉村醫院、20家基礎保健診所、1個專科醫生網絡、1家養老院和1家臨終關懷中心。該集團還提供精神疾病的住院和門診治療、物理治療及家庭保健服務等，具備完整的醫療服務鏈。集團是威斯康辛州東北部最大的雇主，擁有近5500名員工，每年收治住院患者2萬多名。

泰德康雖不如梅奧和麻省總院等機構那樣名揚世界，但其部分醫療指標和管理水平在美國同類醫院中名列前茅。2000年，在擔任首席醫療官8年之后，涂尚德被任命為醫院首席執行官，開始努力尋求先進的管理理念和方法來促進醫院變革與提升。2002年，經過一段時期的摸索后，涂尚德院長帶領全院開始進行了長達5年多的持續精益變革，取得了顯著的成績，延續至今，醫院門診量大幅增加，價格競爭優勢加強，醫療質量名列前茅，員工滿意度上升，運營利潤率大幅上升，極大地促進了泰德康的快速發展。

2 泰德康精益醫療核心理念與實踐

2002年，以涂尚德為首的醫院管理團隊在詳細參觀具備豐田精益生產體系的工廠后，開始系統地研究把制造業的精益思想創造性地加以修改，以運用到醫療服務體系中來，逐漸形成了符合本院實際的精益醫療體系，并總結出精益醫療的基本原則：關注患者、注重價值、縮短治療時間，這三項原則都以持續改善和尊重他人為基礎。三項原則是行動方針，持續改善和尊重他人是改善的手段。

2.1 關注患者

關注患者即改變以往以醫院利益或員工方便為出發點的慣有思維，從患者的角度，圍繞患者設計醫療服務。傳統模式下，醫院員工按照各自的崗位職責和作業程序各司其職，以完成任務為中心機械地工作，為患者提供服務的各種崗位人員之間溝通不暢，如醫生和護士、藥師、檢驗師之間，不同學科的醫生之間，而對患者缺乏關注，常常態度冷漠，甚至導致誤診、延誤治療時機和醫療損害。

泰德康組建了一個包括醫護藥技和行政人員等在內的精益改善小組，以精益理念為指導，從患者角度定義價值，全面梳理了住院患者的服務流程，最終打破了醫務人員的分工界限，包括專業分工、勞動分工和工作習慣，創造出“協同醫療”模式。該模式下，所有參與患者服務的醫務人員都能充分地溝通協作，同時直接面對患者，減少了醫療溝通誤差，使診療過程順暢高效。該模式的實施使醫院的場地使用率提高了63%。從2007年底在單個病區試點，到2010年醫院的住院大樓基本全面使用“協作醫療”模式，為患者帶來了福音。

2.2 注重價值

精益理論認為價值是一種顧客愿意買單的產品或服務，一切沒有價值的都是浪費。泰德康充分地認識到這一內涵，總結了醫療機構的8種浪費，包括質量缺陷、等待、不必要的走動、不必要的運輸、過量負荷、重復作業、庫存、未被利用的員工能力。精益最重要的工具是價值流圖，價值流圖是識別價值和浪費的最佳工具。

泰德康為提高急性心梗的治療效果，組建了精益醫療改善小組，綜合運用了5W、價值流圖、現場改善等工具，準確識別了急性心梗搶救過程中的價值與浪費，重新設計了新的治療標準作業程序。改善前，只有65%的病例能達到90分鐘以內的目標，改善后，治療心梗的平均時間是37分鐘。醫院還將價值流圖等工具逐步擴展運用到其他疾病如中風的治療流程中去，取得了良好的效果。

2.3 快速治療

在評分標準上，2018年全國職業院校導游技能大賽規程中規定，參賽選手總分為100分，其中導游知識測試占10%，自選景點講解占35%，現場導游詞創作與講解占30%，導游英語口語測試占10%，才藝運用占15%，并規定了現場導游詞創作與講解的評分標準及要求（見表1）。在評分標準中，對于導游詞的創作和講解基本上占據了同等分值，甚至還超了兩分，可見創作的重要性。選手在即興講解比賽中，是提前半小時抽取題目的，也就是說，比賽的準備時間只有30分鐘，創作的難度可想而知。然而，即興講解詞的創作并不是無章可循。

在8種浪費中，泰德康選擇了最容易切入的浪費，即等待。泰德康認為，雖然等待只是浪費的一種，但是對治療效果、治療成本和醫務人員的參與卻起到了關鍵作用。要為給患者帶來更多的價值，必須盡可能縮短治療時間，特別是對于心梗和中風這類疾病，快速治療意味著恢復得更好更快甚至是生命保留，因此必須把縮短治療時間作為奮斗目標和執行準則。

泰德康組建了精益快速改善小組，運用價值流圖和面條圖工具繪制了中風患者救治過程中急救室護士的作業流程，識別了其中的浪費和價值，重新厘清了各工作崗位的職責和內容，制訂了新的中風治療流程和條例規范。經過改善，60分鐘內確診并使用溶栓治療的病例，改善前為14%，改善后為50%，死亡率由8.8%下降到7.6%。此外，泰德康還在全科門診中開展門診治療的快速改進項目，使得患者預約診療更便捷，使長期經營不善的全科門診扭虧為盈。

2.4 持續改善

泰德康認為，將關注患者、注重價值、縮短治療時間等原則整合運用，便能逐漸形成規范理性、浪費少、運營效率高的系統，但最關鍵是要堅持持續改善。任何精益組織的最大挑戰都是如何維持改善成果。泰德康逐漸轉型為精益醫療機構之前，很多管理咨詢公司都曾參與該院的精益改善，這些公司往往實施一些具體的項目，解決一些局部問題，但項目結束后的跟蹤調查發現，醫院員工沒有人知道如何重新設計和改進工作流程，且缺乏遵守新流程的紀律。原來泰德康管理層把每個改善項目都寄希望于咨詢顧問和員工身上，希望在規定時間完成規定項目，因而項目一結束，改善就告一段落，后續評估和維護改善成果就無人問津，導致改善最終失敗。針對這一情況，泰德康認為，持續改善是解決該問題的唯一辦法，快速改善周和PDCA循環(戴明環)成為維護精益改進項目成果，促進形成良好習慣的永續動力。醫院始終鼓勵一線員工組建團隊實施快速改善周，也鼓勵個人的PDCA循環，以此持續推進精益改善，如泰德康運用快速改善周和PDCA循環快速改善了抽血化驗的流程，大大降低了抽血缺陷率。

3 泰德康精益變革的主要經驗

泰德康和涂尚德院長經過長達5年多的精益變革，系統回顧精益改善的成績與不足，總結出了精益變革一整套步驟和經驗，初步回答了醫院如何開展精益變革的問題。

3.1 樹立危機意識，營造變革氛圍

3.2 建立組織保障，管理精益變革

醫院領導層的絕對支持與參與在精益變革過程中至關重要。最高領導層要達成一致意見，讓員工得到充分支持和授權去開展精益改善，最好是領導可以參與其中，以便及時知曉實施過程中的進展和困難，并幫助大家消除障礙。最高領導對精益的堅定和信仰，亦至關重要，要經常到現場去推進工作，鼓勵大家增加信心，引導大家相信改善過程，這是非常關鍵的。

要組建強大的精益推廣辦公室來計劃和管理精益變革，以確保員工有效地學習精益并投入實踐。精益改善辦公室的領導者應該是一位全職的高層領導，工作向CEO直接匯報。同時要培養精益骨干，要選拔一定數量的優秀醫院管理者和醫生來全職推動精益改善，經過系統的訓練與實操后，再調回原單位，這樣就具備了變革的骨干成員。一般應有3%的員工是全職的精益改善推動者。當然必要時也可聘請咨詢顧問或者外出學習其他機構的經驗。要把精益改善和常規的質量管理融合起來，而不是區分開來。要挖掘醫院中潛在的變革領導人，一些中層干部或者一線員工渴望改進工作，醫院及時回應并給予大力支持，讓他們成為變革的領頭羊、先鋒隊和精益實踐的支持者。

3.3 規劃精益項目，確定變革“真北”

啟動精益時，醫院領導層就應該做好戰略部署和方針管理。需要精益改善的項目很多，應根據戰略部署來進行篩選，幫助醫院選擇和專注于最重要的項目，并部署好各個項目的先后順序和相互關系。泰德康建立了“真北”，即患者滿意度、醫療質量與安全、以人為本、財務穩健4個基本目標，并確定了9個測量指標，以此來規劃精益項目的實施和跟蹤后續改善質量。

3.4 培養精益推進者，綜合運用精益工具

泰德康通過精益研習會、小組討論會和見習等方式給員工進行精益培訓，廣泛傳播精益理念，讓員工快速熟悉精益醫療基本知識，并了解醫院的戰略目標和方向。特別要加強對管理層的深層次培訓，要設計完整的精益領導人培訓課程，要讓他們理解和熟練使用價值流圖、PDCA循環、可視化管理、5S、面條圖等工具，要教會管理層如何去指導其他人學習和實際操作。特別是價值流圖的繪制是關鍵，為改善提供基礎數據，也可以幫助個人改變自身的思維方式和行為習慣。醫院不僅要培養一批優秀的精益推進者，而且要通過重新構建獎金制度來鼓勵所有的員工，包括領導，都能成為優秀的精益改善者，這也是精益改善能夠不斷持續的關鍵。

4 啟示

泰德康精益醫療核心理念和具體實踐的寶貴經驗，為希望實施或正在實施精益變革的醫院，或希望改善提升醫院服務水平的管理者都提供了的一定啟示。

4.1 要切實以客戶為導向，構建關注患者的模式

精益醫療就是從客戶從患者的角度來定義價值，尊重員工并持續改善，努力消除一切浪費，為客戶創造更多的價值。要打造精益醫療，就必須始終堅持從客戶的視角來重新審視醫院的工作流程和傳統的診療模式。泰德康運用精益方法和工具，打破傳統模式，創造新的團體協作診療模式，充分調動了所有力量來關注患者，聚焦于患者就診體驗，注重人文關懷，這種模式值得我們深深反思和借鑒。特別是在當今醫患關系緊張和醫患溝通欠缺成為醫療糾紛頻發的主要原因的特殊時期，醫院不僅僅是口頭上提倡和樹立以患者為中心的意識，更要從診療模式、環境設置、流程設計上徹底改變醫患溝通不足、人文關懷不夠的問題。

4.2 要真正尊重、培養和依靠員工，群策群力

精益醫療將尊重員工作為精益改善的前提和基礎，將“未被利用的員工能力(如不聽取員工關于改善的建議、不支持員工發展學習新技術)”定義為第8種浪費，本身就是出于尊重員工。尊重員工就是幫助員工成為團隊中不可或缺的一份子，通過授權，使之努力做有意義的工作并獲得成就感，這是精益成功的關鍵。醫院既要教會員工解決問題的工具，同時要創造支持解決問題的環境和條件，而非掩蓋和回避問題。當組織沒有持續改善的環境，就會挫傷員工積極性，員工可能沒有掌握工具和方法，或不允許去挖掘問題。精益組織努力把員工培養成解決問題的高手，尊重其想法和經驗，并鼓勵員工主動改善。對員工尊重的最簡單方式是征詢其意見，尋求他們的幫助，讓一線員工群策群力[8]，去討論問題的癥結，同時提供培訓，讓他們主動改善自身的工作。

尊重員工還體現領導層要準確地傳達精益醫療的核心思想，消除員工對精益的誤解和疑慮，而非強制推行。例如，作為醫院核心的醫生群體普遍擔心精益會將醫療過于標準化和“食譜化”，因此很難接受精益思想。泰德康為消除醫生的抵觸，創造性地開發了“中間流”的概念，即并不干涉醫生檢查治療患者、與患者談話等核心治療過程，不強求醫生像機器人一樣看病，而是將整個就診過程的“上游”和“下游”，即其他非核心但又存在浪費的環節進行改善，從而消除浪費，縮短治療時間，使就診過程效率提高。這就贏得了醫生的支持和廣泛參與。

4.3 要從局部精益實踐到構建整體精益文化

文化是組織的領導和員工都普遍接受和認可的理念和做事方法。精益轉型不僅僅是流程的改善，更是醫院文化的徹底轉型。傳統的醫院文化中，出現問題一般都會譴責和處罰個人，員工害怕報錯后被處罰，這種文化模式最終的結果是沒有人會主動匯報過失、醫療缺陷或安全問題，甚至對問題視而不見，這給改善帶來巨大阻礙。因為發現不了問題，也就無法進行改善，也給醫院帶來巨大的隱患。不良事件的上報制度和醫療服務缺陷分享制度在這樣的文化模式下根本無法實施。醫院最高領導要積極引領，把“誰的錯”文化變為“為什么”文化，要積極構建敢于承認和分享錯誤，群策群力分析系統原因并持續改進的精益文化，重塑行為模式與文化。

4.4 要持續培養精益領導者，保障精益改善延續

培養精益領導者對于精益組織至關重要，關系到一個精益組織是否可以延續。經過長達5年的精益變革，泰德康面臨CEO換屆。涂尚德認為，如果讓一位理念迥異的外來醫學專家擔任CEO，勢必會破壞精益的持續改善，會使花費了幾年時間才建立起來的精益組織的雛形很快消失，且對醫院中那些前期的精益實踐者和信奉者來說，無疑是巨大打擊。為此，涂尚德花費了兩年時間親自指導和培養CEO的候選人，推動醫院董事會最終聘請了忠于精益醫療的合適CEO，繼續帶領泰德康實施精益醫療。在我國，醫院最高領導者的變更，往往意味著治院理念的大變化，使得某些改革、管理理念和措施嘎然中斷，嚴重挫傷大量骨干力量的積極性。泰德康和涂尚德的經驗告訴我們，經營管理理念的穩定性、延續性和一致性對于醫院的重要性，而要實現精益醫療的延續，就必須提前物色和培養忠于精益醫療的CEO。根據國內實施精益醫療的實際案例，我們認為，這是決定精益能否成功最關鍵的因素。

精益醫療不是目的地，而是信仰堅定的旅程。泰德康作為地方區域醫療中心，并非像梅奧等世界頂級醫院那樣遙不可及，更貼近醫療界普遍情況，因而，其實施精益轉型具有一定的代表性。我國正在進行縣級公立醫院改革，而縣域醫院普遍在運營效率、醫療質量與安全、患者就診體驗和管理效能等方面飽受詬病，這些都迫使醫院管理者尋求變革。導入精益思想，實施精益變革，讓精益貫穿整個醫療，成為醫院管理哲學和戰略指導思想，非常值得借鑒和探索。

[1] 廖四照.精益信仰提速醫院流程[J].中國醫院院長,2009,(14):56-61.

[2] 楊驊.精益管理在大醫院門診檢驗流程改造中的應用與實踐[J].中國醫院管理,2010,(7):27-28.

[3] 羅杰.我院開展精益管理的實踐與體會[J].中國醫院管理,2011,(9):22-23.

[4] 孫娜.基于精益六西格瑪的患者入院流程改造研究[J].中國衛生質量管理,2012,(4):26-28.

[5] 格雷班.精益醫院[M].張國萍等，譯.北京:機械工業出版社,2011：4.

[6] 涂尚德.精益醫療[M].余鋒等，譯.北京:機械工業出版社,2012:8.

[7] 喬治.精益六西格瑪服務[M].王金德等，譯.北京:中國財政經濟出版社,2005.

[8] 尤里奇.通用電氣案例：“群策群力”的企業文化[M].柏滿迎等，譯.北京:中國財政經濟出版社,2005：1.

修回日期：2014-12-07

(編輯 曹曉蕓)

Lean Healthcare Treatment:Lean Revolution in Thedacare Medical Group of the United States

DENGJie

(FacultyofHumanityandManagement,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China)

After reading and studying the series books on lean healthcare treatment,especially the book On The Mend,the author introduces the general situation about the lean revolution in Thedacare Medical Group,key ideas and practice of lean medical treatment,the main experience on lean revolution,analyze and summarize the revelation to domestic hospital management according to the practice of home hospital management.

lean medical treatment;hospital transformation;revelation

R197

A

1672-4232(2015)02-0046-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2015.02.016

鄧婕(1988-)，女，碩士在讀；研究方向：醫院管理，醫院經濟管理。

2014-10-27