43例胰腺癌根治性切除術圍手術期護理體會

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43例胰腺癌根治性切除術圍手術期護理體會

作者單位:430021 武漢,武漢商業職工醫院外科(張思娟)；江漢大學附屬醫院普外科(殷艷)

張思娟,殷艷

[關鍵詞]胰腺癌；圍手術期；護理

胰腺癌是胰腺最常見的惡性腫瘤,目前,外科根治性切除術是唯一有治愈可能的治療方式[1]。由于胰腺周圍結構復雜,外科手術切除范圍較大、吻合口多,術后并發癥發生率高達40%左右,嚴重影響患者治療療效和生活質量[2]。積極做好圍手術期護理對手術的成功和減少患者術后并發癥的發生具有重要意義。2009年1月~2013年12月,我科及江漢大學附屬醫院普外科收治護理胰腺癌根治性切除術患者43例,并發癥發生率相對較低[2-4],經積極治療和護理后均康復出院,無死亡病例,現將我們的圍手術期護理體會介紹如下。

1臨床資料

本研究43例患者均經影像學及病理學證實為胰腺癌,研究方案通過我院醫學倫理委員會批準同意,所有患者均簽署知情同意書。其中男性26例,女性17例,年齡33~74(51.5±3.1)歲；行根治性胰十二指腸切除術28例,根治性胰體尾切除術12例,根治性全胰切除術3例。43例均順利完成手術,并發癥發生率為30.2%(13/43),與國內其他研究(38%~50%)相比相對較低,且無死亡病例。其中胰瘺發生率為16.3%(7/43),膽瘺發生率為4.7%(2/43),胃排空延遲發生率為9.3%(4/43),均經積極治療和護理后康復出院,未見深靜脈血栓及血糖異常等并發癥,平均住院時間(16.8±1.6)d。

2圍手術期護理

2.1術前護理

2.1.1健康宣教及心理干預胰腺癌根治術創傷較大,手術并發癥多,患者多對疾病缺乏系統性認知,常因對癌癥的恐懼產生較大負面情緒,患者失眠、煩躁、抑郁、焦慮等不良情緒明顯增加。多數患者對接受手術治療存在較大心理恐懼,甚至拒絕接受手術治療,嚴重影響臨床治療療效及患者的生存質量。因此,術前健康宣教及心理干預顯得尤為重要。患者入院后,由責任護士負責對患者及家屬進行詳細的宣教,讓他們對該病的治療和療效有大致的了解和認識。適當時候可以在保護患者隱私前提下,以既往接受過手術治療取得滿意療效的患者為案例,鼓勵患者增加治療信心,消除思想顧慮。在手術前1 d上午,手術患者統一在學習室,以視頻教育的形式再次進行宣教,使其進一步了解手術相關知識、注意事項及圍手術期配合要點,掌握術后翻身、咳嗽、排痰等技巧,以減少術后壓瘡、肺部感染、尿潴留等并發癥發生率。對于心理障礙較嚴重者,可考慮安排專業心理輔導人員進行心理干預,同時動員家屬積極與患者溝通,幫助做好心理疏導,盡量降低患者的焦慮、抑郁等負面情緒,使其達到接受治療的最佳心理狀態。

2.1.2一般護理胰腺癌患者年齡多偏大,身體一般情況較差,而該手術創傷大,患者術前營養狀況對術后康復具有重要影響,這就要求術前在做好健康宣教和心理干預同時,還應對患者的身體及營養狀況進行全面評估,根據評估結果給予適當的營養支持,保證患者術前營養需要。

2.2術后護理

2.2.1常規護理患者術后清醒后改為半臥位,以降低腹部切口張力,保持引流和呼吸通暢。術后24 h內密切監測患者的體溫、血壓、呼吸、脈搏等生命體征,觀察并記錄引流液性質、顏色及引流量。發現切口出現滲液、出血、引流管大量鮮紅色血樣液體流出、患者面色蒼白、血壓下降等情況時,考慮有出血傾向,及時報告醫生,配合做好處理。鼓勵患者早期下床活動,開始進食時,指導患者正確的進食方式：少吃多餐,先稀后稠,并選擇清淡易消化的食物。

2.2.2血糖管理根治性切除術后,患者胰島細胞明顯不足、甚至缺如,引發血糖調節功能失常[5]。手術創傷引起機體的強烈應激反應也可導致患者神經內分泌系統改變,造成糖耐量異常,出現應激性高血糖,甚至可以誘發潛在的糖尿病[6]。因此,術后監測并控制血糖尤為重要。根治性全胰切除術患者,因患者失去了分泌胰島素及胰高血糖素的能力,血糖波動較大,術后48 h內,應每4 h監測1次,根據血糖水平調節胰島素泵泵速,48 h后采用短效胰島素和甘精胰島素控制血糖,注意防止低血糖出現。

2.2.3管道護理患者術后一般安置有胃腸減壓管、營養管、T管、腹腔引流管、胰液管等,首先要將各引流管妥善固定,并使用標簽予以區分,保持引流通暢,防止折疊和脫落。胃腸減壓管一般保留3~5 d,胃腸營養管保留5~7 d,T管保留10~12 d,腹腔引流管保留3~5 d、胰液管保留21 d左右,保留期間注意觀察各引流管的液體量及顏色,并做好登記。

2.3并發癥護理

2.3.1胰瘺、膽瘺胰瘺是胰腺癌根治性切除術后最常見、最嚴重的并發癥,病死率達20%左右[4]。胰瘺多出現在術后1 w左右,診斷多依靠患者的臨床資料,如患者出現腹痛、腹脹、上腹部反跳痛,胰腸吻合口引流量大、色澤淺淡且淀粉酶含量超過1000 U/ ml,即可確診為胰瘺。胰瘺一經確診即應積極處理,充分引流,對于引流不暢者還應及時行擴大引流手術。膽瘺患者多出現低熱、右上腹部壓痛、反跳痛,吻合口引流管引流出膽汁樣液體等。本研究中7例術后出現胰瘺,2例出現膽瘺,經過積極治療和護理后患者均好轉,無死亡病例。

2.3.2術后出血胰腺癌根治性切除術后出血的發生率約為5%~8%,術中徹底止血和仔細操作是預防出血的基本保證。引流管的通暢也能防止膿毒癥后期腐蝕性出血,而加強營養支持及常規使用質子泵抑制劑類藥物,有助于減少消化性潰瘍的出血發生。當患者出現嘔血、黑便、引流管大量鮮紅色血樣液體、生命體征不平穩時,考慮有出血存在,應及時報告醫生,做好相應處理。

2.3.3胃排空延遲胰腺癌根治性切除術創傷大,患者胃腸功能紊亂發生率較高。Kurahara等[7]將患者胃排空延遲分為A、B、C三級,其中前兩級經禁食、胃腸減壓、靜脈營養支持等對癥處理后,多可有效緩解恢復；C級患者需經過檢查,排除機械性梗阻等原因。本研究4例術后出現胃排空延遲,其中A級3例,B級1例,經過對癥處理、鼓勵患者下床活動并進行腹部輔助按摩后治愈。

2.3.4血栓栓塞血栓栓塞是術后患者常見的并發癥之一,多由長期臥床缺乏活動引起。術后6 h應鼓勵患者在床上適當活動四肢,防止出現深靜脈血栓；術后24 h鼓勵患者下床適量活動,活動量根據患者身體狀況逐漸增加,每4 h活動1次。

3討論

胰腺癌是一種常見的消化道惡性腫瘤,近年來發病率呈明顯上升趨勢。目前,胰腺癌主要的治療方法仍是根治性手術治療,該手術創傷性大、操作復雜、術后并發癥多、圍手術期死亡率較高,因此,在積極手術治療同時,加強個性化、精細護理配合顯得尤為重要。術前健康宣教配合心理干預,術后給予精心個體化護理,積極預防并處理術后出血、胰瘺、膽瘺、胃腸功能紊亂等并發癥,對降低患者死亡風險,提高患者生活質量具有重要意義。

【參考文獻】

[1]孫誠誼,朱海濤.胰腺癌的外科綜合治療[J].世界華人消化雜志,2014,22(2):159-163.

[2]陶京,王春友,楊智勇,等.胰腺癌切除術后并發癥及其危險性預測[J].臨床外科雜志,2004,12(4):217-219.

[3]翁原馳,鄧俠興,詹茜,等.機器人手術系統行胰腺癌根治術的療效分析[J].外科理論與實踐,2014,19(2):112-116.

[4]劉梅,劉芳,蔣敏君.胰十二指腸切除術后并發腸瘺的觀察與護理[J].護士進修雜志,2014,29(15):1386-1388.

[5]耿莎莎,江華.糖尿病相關性胰腺癌的研究進展[J].同濟大學學報(醫學版),2012,33(1):121-124.

[6]龍輝,劉群.胰腺癌與糖尿病相關性分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2012,26(7):712-714.

[7]Kurahara H,Shinchi H,Maemura K,et al.Delayed gastric emptying after pancreatoduodenectomy[J].J Surg Res,2011,171(2):187-192.

(收稿日期:2014-09-25)

文章編號1004-0188(2015)02-0190-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.031

中圖分類號R 473.6

文獻標識碼A

通訊作者:殷艷,E-mail:yinyan066@126.com