SiewertⅡ/Ⅲ型食管胃結合部腺癌術后消化道重建術式的選擇

陳家駒，張 波

(四川大學華西醫院胃腸外科，四川 成都 610041)

·刊授繼教·

SiewertⅡ/Ⅲ型食管胃結合部腺癌術后消化道重建術式的選擇

陳家駒，張 波

(四川大學華西醫院胃腸外科，四川 成都 610041)

胃食管結合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric，AEG)據Siewert分型可分為3型。對于Ⅰ型，經胸或左胸腹聯合切口較為常用。而對于Ⅱ/Ⅲ型AEG，手術入路主要有經胸、經腹及經胸腹聯合切口。在保證手術根治性的情況下經裂孔的食管下段切除術加下縱隔淋巴清掃可作為Ⅱ/Ⅲ型AEG的治療手段。Ⅱ/Ⅲ型AEG切除方式根據腫瘤位置、大小及轉移進行選擇主要有近端胃切除(proximal gastrectomy,PG)及全胃切除(total gastrectomy,TG)，其術后并發癥及長期預后孰優孰劣尚存爭議。TG和PG術后各種消化道重建術式均可預防一定的術后反流癥狀，TG尚無公認的最佳術式，而PG術后消化道重建術式主要有食管胃吻合法、食管空腸吻合法及間置空腸法。只有通過充分考慮根治性效果及術后并發癥，才能選擇相應的手術切除方式和消化道重建術式。

胃食管結合部腺癌；手術入路；近端胃切除；遠端胃切除；消化道重建

近年來，食管胃結合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG)發病率呈逐漸上升趨勢[1-2]。Siewert等[3]首次將其分為3型：Ⅰ型指位于賁門齒狀線上1～5 cm的食管下段腺癌，Ⅱ型指位于齒狀線上方1 cm至齒狀線下方2 cm的腺癌，Ⅲ型指位于齒狀線下方2～5 cm的近端胃癌。根據AEG淋巴轉移特點，目前認為對于Ⅰ型AEG，經胸或左胸腹聯合切口較為常用；Ⅱ/Ⅲ型AEG以腹腔轉移為主，經腹手術較為常用。Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG的切除方式主要有行近端胃切除(proximal gastrectomy,PG)及全胃切除(total gastrectomy,TG)，但其手術方式的選擇尚有諸多爭議[4]。全胃切除后消化道重建術式較多，目前臨床應用較多的是Roux-en-Y重建術式。而根據第3版的《日本胃癌處理規約》，近端胃切除僅適合于T1N0患者，其術后消化道重建術式常見的有食管-殘胃吻合、間置空腸及雙通路法[5]。本文重點討論SiewertⅡ/Ⅲ型AEG手術入路、切除方式及消化道重建術式的選擇。

1 手術入路的選擇

Ⅱ/Ⅲ型AEG手術入路主要有經胸、經腹及經胸腹聯合切口。手術入路的選擇主要根據腫瘤位置、淋巴轉移情況及患者全身情況等決定，其中淋巴清掃與否與患者預后密切相關。Ⅱ型AEG淋巴轉移主要分布于賁門旁、胃小彎、胃左動脈旁、脾動脈及腹腔干，少部分患者可有下縱隔淋巴轉移。Ⅲ型AEG主要轉移至賁門旁和胃大、小彎側，而縱隔淋巴轉移相對較少見[6-7]。肖文光[6]報道，Ⅱ/Ⅲ型AEG胸腔淋巴轉移率分別為26.4%和15.3%，遠遠低于腹腔轉移率(66.9%和70.4%)。國外研究認為其上縱隔淋巴轉移率不足10%，但上縱隔淋巴結一旦發生轉移患者預后差[8]。因此，在選擇手術入路時應充分考慮到胸腹部淋巴的徹底清掃。經腹入路具有相對創傷小、對呼吸循環功能影響小、術后恢復快和便于清掃胃周淋巴結的優點[9]。然而，由于經腹入路視野不夠開闊，有可能導致上切緣陽性、縱隔淋巴清掃不徹底和吻合困難，從而增加吻合口瘺的風險。一項日本的研究指出對于下段食管浸潤長度<3 cm的AEG，經腹和胸腹聯合入路在總體生存率、淋巴清掃的個數方面均無顯著性差異，并指出切除腫瘤旁3 cm的組織已可確保切緣陰性[10]。近年來，隨著手術技巧的提高以及各種型號吻合器的問世，經腹手術已可滿足切除足夠長的食管，且Ⅱ/Ⅲ型AEG主要以腹腔淋巴轉移，故主張經腹手術治療[11]。相比之下，經胸和胸腹聯合手術入路存在創傷大、腹腔淋巴結清掃困難、術后住院時間延長等缺點，但其在胸腔淋巴清掃方面更具優勢。與經腹入路對比，經胸入路具有較高的術后死亡率[12]。因此，對于高齡、心肺功能較差、全身情況差的患者經胸入路應盡量避免。一項關于AEG行經胸和經腹手術對比的Meta分析顯示，兩種手術入路在術后并發癥和5年生存率方面并無顯著性差異[13]。因此，只要在保證手術切緣陰性及安全性前提下，經腹入路可以滿足淋巴清掃的條件。故目前認為在保證手術根治性的情況下，經食管裂孔的食管下段切除術加下縱隔淋巴清掃可作為Ⅱ/Ⅲ型AEG的治療手段。

2 Ⅱ/Ⅲ型AEG切除術式的選擇

目前，對于Ⅱ/Ⅲ型AEG選擇PG還是TG仍存在諸多分歧。選擇行近端胃切除的理由是該術式操作簡單、耗時短和創傷小，且殘留的胃部分保留了其功能，更符合生理需求。但有研究指出，PG在根治性效果上較TG較差，可能會影響部分Ⅱ/Ⅲ型AEG的長期預后[14]。近端胃切除術后反流性食管炎和吻合口狹窄等并發癥發生率較高，嚴重影響患者的生活質量。而全胃切除后由于正常生理解剖的破壞，容易出現腹瀉、傾倒綜合征及貧血等并發癥。陳秀峰等[15]在其研究中指出，近端胃切除可應用于Ⅱ型AEG且腫瘤直徑小的病例，而Ⅲ型AEG和腫瘤直徑大者更適合行全胃切除術。兩種術式均能達到腫瘤根治性切除的目的，主要根據腫瘤位置、大小選擇手術方式。Kim等[14]研究報道，PG術后并發癥發生率高于TG，主要與胃內容物反流有關。然而，一項隨機對照研究得出的結論卻與之截然相反，其認為TG組術后并發癥發生率高于PG組患者，尤其在飲食和體質量恢復方面更為緩慢[16]。2項Meta分析均指出PG和TG在術后并發癥發生率、病死率方面無顯著性差異，但關于2組在5年生存率方面卻得出相反的結論[17-18]。由此可以看出，Ⅱ/Ⅲ型AEG行PG或TG后，都存在著術后并發癥，其長期預后也不盡一致，兩種切除方式孰優孰劣有待于高質量的隨機對照研究去驗證。

3 TG和PG術后消化道重建術式

3.1 TG術后消化道重建 全胃切除后由于胃的混合、儲藏及初步消化功能遭到破壞，是造成患者術后營養不良、體質量下降的主要原因。較為共識的消化道重建應達到[19-20]：(1)術后能達到較好的儲物功能；(2)重建消化道后，能達到初步消化目的；(3)手術安全、術后并發癥輕且少。1922年，Hoffmann首次提出全胃切除后采用空腸代胃術[21]。隨后也有研究采用結腸、回盲腸段進行代胃術式來解決儲物、抗反流等問題[22-23]。但這些術式并未得到普及，因后續報道其臨床效果不盡一致。多數學者認為TG后，由于胃儲物功能喪失，易引起反流性食管炎、營養不良、體質量下降等癥狀，即所謂的“無胃綜合征”。Troidl等[24]首次提出采用空腸貯袋重建消化道，貯袋長度范圍在7～20 cm不等。此類重建術式術后由于腸袢運動的不協調，有可能增加反流性食管炎的發生率，且該手術程序也較為復雜。張鋒等[25]研究顯示，通過對比Orr式Roux-en-Y空腸食管吻合術、P形空腸袢間置空腸食管Roux-en-Y吻合、Moynihan式吻合術、間置空腸代胃術、P形空腸袢間置空腸代胃術和功能性間置空腸代胃術療效及術后并發癥，得出功能性間置空腸代胃術能有效降低術后并發癥及提高術后生活質量。迄今為止，全胃切除術后消化道重建術式已有幾十種，然而尚無公認的最佳術式。

3.2 PG術后消化道重建 Ⅱ/Ⅲ型AEG患者行近端胃切除術時，切除腫瘤的同時也切斷了迷走神經和破壞了下食管括約肌及胃底與食管間的His角等抗反流屏障，術后易出現胃排空障礙、呃逆以及胃食管反流癥狀。由于其解剖位置的特殊性、手術操作難度大以及術后存在反流性食管炎等問題，造成其行近端胃切除不易推廣。目前，PG術后消化道重建術式主要有：食管胃吻合法、食管空腸吻合法及間置空腸法。

3.2.1 食管胃吻合術式 目前傳統的食管-殘胃吻合術式臨床上仍舊在廣泛應用。PG后將殘胃直接與食管斷端進行吻合，其操作簡單、安全，僅有一處吻合口，也符合正常的生理通路。但該術式破壞了食管下端括約肌、膈肌角和His角等抗反流結構，容易導致反流性食管炎及吻合口狹窄等并發癥。陳秀峰等[26]研究顯示，傳統食管-殘胃吻合組患者31.6%伴有反酸癥狀，23.7%診斷為反流性食管炎。長期慢性的反流性食管炎也可能導致后期吻合口的狹窄，而造成吞咽困難。同時，若殘胃較小時，食管殘胃吻合可能存在較大的張力，增加吻合口瘺的風險。為減輕或避免PG后反流癥狀的問題，多數學者嘗試著改進手術技巧。Sakuramoto等[27]指出應盡量減少剝離食管范圍，同時將殘胃后壁包繞食管，利用制成的假穹窿和His角來控制反流性食管炎的發生。Zhang等[28]報道，患者近端胃切除后分別采用食管-殘胃后壁端側吻合、食管-殘胃前壁端側吻合及食管-殘胃端端吻合，結果顯示食管-殘胃前壁端側吻合組患者生活質量較其他兩組更優，尤其在體質量恢復、控制反酸方面。1998年，Shiraishi等[29]首次報道了將殘胃修剪裁成管狀胃，再與食管進行吻合。隨后的文獻報道指出，管狀胃與食管的吻合并不增加手術難度和患者術后恢復情況，更具有良好的控制術后反流效果[30-31]。該手術切除部分胃竇及胃壁而降低了胃泌素和胃酸的分泌；修剪裁成的管狀胃保留部分功能，并且維持了正常的生理通道；管狀胃的長度得以延伸，緩解了吻合口張力，降低反流、吻合口瘺的風險。

3.2.2 食管空腸吻合法 雙通道法是空腸與食管、空腸及胃吻合的重建術式。食物同時經過空腸以及十二指腸，具有顯著減少術后反流性食管炎的作用。Ajkou等[32]首次報道了該消化道重建術式。對于殘胃體積較大者采用該術式可以延緩排空時間，從而使食物在殘胃內與膽汁、胃液等消化液得以充分混合，以便更好地吸收營養物質[33]。但該手術過程過于繁雜，吻合口多、耗時等均限制了其推廣。此外，空腸食管吻合法還有Billroth Ⅱ式和Roux-en-Y式。兩者均將殘胃曠置或造瘺。前者將空腸與食管吻合，空腸之間再進行二次吻合，但該重建術式反流癥狀較重，且存在殘胃無法行胃鏡檢查的缺點；后者重建術式是將切斷的空腸遠端與食管吻合，空腸行端側吻合，該術式術后胃內容物反流癥狀較前者輕。

3.2.3 間置空腸法 間置空腸法主要有兩種：間置空腸(JI)和空腸儲袋間置(JP)。JI是在食管與殘胃之間間置一段空腸的重建術式。JI可有效控制術后傾倒綜合征、反流和吻合口狹窄。文獻指出，PG術后采用JI吻合較食管胃吻合發生中重度反流性食管炎的發生率更低[34]，但是腹部不適、上腹飽脹感及呃逆等也更容易出現。JI最佳長度的選擇是重建術的要點。JI長度的增加可有效地降低反流發生率，但也增加了術后內窺鏡檢查的難度。一般認為，間置空腸長度10 cm較10 cm以上者更便于術后觀察殘胃情況。JI與JP相比，空腸貯袋間置相對更具有優勢。在食管與殘胃間間置有蒂的空腸貯袋，其增加了殘胃容量便于食物的儲存，也可以更容易對術后的上消化道實施內鏡檢查[35]。同時，該項研究結果提示JP組患者術后惡心、嘔吐、反酸、腹脹等方面均優于JI組患者。一項Meta分析顯示，PG術后JP組患者在進食量和體質量增加方面均較JI組和食管胃吻合組更優[36]。然而，也有研究指出貯袋過長會導致腸管的擴張、松弛，胃內容物潴留；過短會增加反流性食管炎的發生率。此外，JP重建術式還存在腫瘤復發的風險，以髓樣癌居多[37]。由此可見，雖然空腸間置可以有效控制術后反流等癥狀，但其在最佳長度的選擇和長期預后方面尚存在問題，這都有待更多研究去證實。

綜上所述，對于Ⅱ/Ⅲ型AEG選擇手術入路時應充分考慮腫瘤位置、淋巴轉移情況及患者全身情況，同時應保證手術安全性及根治性等問題。手術切除方式和消化道重建術式的選擇也應充分考慮根治性效果及術后并發癥。術后出現的并發癥尤其是反流性食管炎的預防是關鍵。TG和PG術后各種吻合方式，如Roux-en-Y空腸食管吻合術、食管胃吻合、食管空腸吻合法及間置空腸重建消化道均能在一定程度上預防術后反流癥狀。但是以上重建術式均缺乏高級別的循證醫學證據，尚需更多隨機對照試驗去證實。

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張波，hxwcwk@126.com

R735

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.02.024

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150318.1603.016.html

2014-07-15)

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