直腸癌腹部造口位置的個性化選擇

彭淼綜述，李顯蓉審校

（1四川醫科大學護理學院，2四川醫科大學附屬第一醫院普通外科四川瀘州646000）

直腸癌腹部造口位置的個性化選擇

彭淼1綜述，李顯蓉2審校

（1四川醫科大學護理學院，2四川醫科大學附屬第一醫院普通外科四川瀘州646000）

腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，約占消化道惡性腫瘤的60%～75%，其中81%～98%為距肛門7 cm以下的低位直腸癌[1]。盡管使用雙吻合器使得中低位直腸癌的保肛率提高，但每年我國有十萬以上人的仍需要做腸造口，據國外文獻報道，國外也有20%～30%的直腸癌患者需要行永久性乙狀結腸造口術[2]。直腸癌Miles手術是外科最常施行的手術之一，是挽救生命、延續生命的重要手段，但造口將改變患者的排便方式，給患者帶來心理生理上的變化，影響患者生活質量。因此，如何提高造口術后患者生活質量，成為國內外研究的熱點。

術前定位是一種個性化的治療方案，能有效預防造口并發癥，使造口者術后易于護理，顯著提高造口者的生活質量，但造口術前定位國內外尚未有統一或固定的標準。國外腸造口定位是由專職造口治療師(ET)在術前確定的，而國內專職造口治療師數量很少，不能滿足直腸癌患者造口定位的需求[3]。為了給造口個性化的術前定位提供依據，現將術前造口定位相關問題綜述如下。

1 直腸癌患者腹部造口指征

Miles手術（經腹會陰直腸癌根治術）是治療低位直腸癌的經典術式，手術將改變患者原有的排便途徑，將排便出口移至腹部。因此，低位直腸癌如果采用手術治療必將考慮腹部造口，直腸癌腫瘤距肛緣的距離是決定低位直腸癌能否保留肛門的主要因素[4]。半個世紀以來，學術界普遍認為的是直腸癌遠端切除長度應大于5 cm[5]，5 cm以下的直腸癌均需要行肛門切除；在腹腔鏡下行Miles手術，癌腫距肛門距離可以縮小至3～5 cm[6]。近年來隨著技術水平的提升和對術后生活質量的關注不斷增加，學術界認為直腸下切緣距離腫瘤下緣2 cm以內，均可考慮吻合[7]，但是低位直腸保肛手術必須要滿足下列條件[8]：腫瘤侵犯腸腔＜1周；直腸指診腫瘤可推動、不固定，腫瘤直徑＜3 cm；肛內超聲或MRI顯示腫瘤為Dukes B、C期；腫瘤下緣距肛緣4～7 cm。但術中探查腫瘤已侵犯盆腔或Dukes D期者不能勉強保肛，仍以傳統的Miles術為宜。具體來說，決定是否需要保肛，不可就單一指標確定，要根據患者具體情況綜合考慮。

2 造口定位的選定方法

2.1 傳統方法：術中定位

目前，國內大多數醫院腸造口多采用傳統方法，即由臨床醫生選擇在術中就近拉出腸段造口。造口的位置是由醫生在術中臨時定位，帶有隨意性，準確性欠佳，較難判定造口位置是否合理，未考慮到患者皮膚狀況、職業、身體需要等[9]，因此，常發生以下問題：①因位置不平坦造成造口袋粘貼困難而引起引流液滲漏，造成患者生活不便或引起造口周圍膚損傷；②需頻繁更換造口袋而加重了患者的經濟負擔；③造口位置不良容易導致造口旁疝等并發癥的發生；④由于造口位置不當患者看不到造口，造成患者自我護理困難，增加了發生造口并發癥的風險，降低了患者的生活質量。

2.2 個性化定位方案：術前定位

2.2.1 術前定位的優勢

腸造口手術是否成功，取決于原發病的治愈和造口便于自我護理。要使得造口患者進行有效的自我護理，就必須使造口適應患者的個體差異，更加個性化。術前定位是由經過專科培訓的造口治療師（ET）[10]，手術醫師以及患者共同參與，一方面，可以使造口位置的選擇更加的科學，合理，另一方面，也可以讓患者參與到造口位置選擇中來，使得患者能選取最適合自我護理的造口位置，滿足患者術后個性化護理的需求。

2.2.2 造口定位的依據

2.2.2.1 最佳的造口位置

乙狀結腸造口的理想位置是臍與左髂前上棘連線上1/3的腹直肌處[11]，如造口選擇在手術原則和術前定位原則發生矛盾時，應該在兩者之間進行權衡。造口的選擇應該在盡量保證手術操作，減少并發癥的前提下，遵循個性化原則，以滿足患者自我護理的需求。

2.2.2.2 合理的造口位置應具有以下特點[12]

①造口位置應使患者自己看清楚和便于自我護理，滿足患者自我護理的需求；②在腹直肌臍旁處，利用腹直肌保護造口；③臍上適合坐輪椅式結腸造口患者；④應利于佩戴造口器材，造口部位應避開瘢痕、皮膚凹陷、皺褶、浸潤區、腰帶處以及骨骼隆起處；⑤患者應在平躺、站位、坐位、彎腰等姿勢下都能看到造口部位，確保患者處于各個體位時都能看到造口；⑥注意避開骨性突隆出，如髂前上棘，以防止粘貼造口袋不牢固引起糞水滲漏。

2.2.2.3 特殊情況下的造口[13]

①坐輪椅的患者：患者須坐在輪椅上評估造口位置是否合適；②穿戴義肢或者上肢功能不全的患者：須讓患者穿戴好輔助器材后方可評估造口位置，使患者能看到并可以觸及造口；③若必須同時做兩個造口（一般為泌尿道造口和腸造口），應該在左右側腹部分別做造口，并且兩個造口不要在同一水平面上，泌尿道造口位于上方，腸造口位于下方，一方面避免腸造口排除的糞便污染泌尿道造口，一方面避免患者需要佩戴腰帶時對另一個造口造成壓迫。

2.2.2.4 造口手術的注意事項

手術醫師在手術時應就近拖出腸管造口，造口與切口應該保持一定的距離。一方面可以減小對造口處腸段牽拉，降低造口回縮的發生率[14]，另一方面，造口與切口保持一定距離，可防止切口受污染，從而引起切口感染[15]。

3 個性化的造口選擇方案在降低造口并發癥方面的優勢

3.1 術前定位可以降低造口并發癥的發生率

造口并發癥是影響患者生活質量的重要原因之一[16]，傳統定位發生造口并發癥主要有造口滲漏引起切口感染和刺激性皮炎、造口旁疝、造口脫垂等，使部分患者自我護理造口困難，如視線不及、不能彎腰、無法束皮帶，增加了患者的痛苦，同時也加重了患者的經濟負擔，對患者的身心都帶來負面影響。長期以來，由于缺乏專業的造口技術和護理，導致造口術后并發癥發生率較高，嚴重影響患者生活質量。據報道[17]，手術腸造口的位置與術前預設不一，腸造口術后并發癥的發病率為21%～70%，可認為，造口并發癥發生率與造口位置選擇有一定的相關性。另有研究顯示[18]，82例臨床對照研究中，術前定位組造口并發癥發生率為6.45%（2/31），未做術前定位組并發癥發生率為25.49%（13/51）（P＜0.05）。由此可見，在術中進行造口定位，造口并發癥發生率較高，而術前進行造口定位，可顯著降低造口并發癥的發生率。也有研究發現，良好的造口定位也利于患者自我護理，可以顯著降低造口周圍皮炎以及造口旁疝的發生率[19-20]。造口并發癥發生率與患者術后是否能進行正確的造口護理有關[21]，一旦造口給患者帶來了護理上的不便，患者就可能采取自認為方便但是不正確的護理方法，從而增加造口并發癥的發生率。

3.2 不同造口位置與造口并發癥的關系

由于直腸癌術式不同，癌腫的位置和浸潤范圍不同，可能導致切除的腸段的長度有所差異，再者，患者體形不同，生活習慣不同，因此，即使是同一個病種，選取造口的位置也可能不同。具體來看，在腹部何處做造口最能減少造口并發癥呢？

研究發現[22]，在146例造口患者中，急診手術未行術前定位組并發癥為34.21%（13/38），擇期手術術前定位組并發癥為8.33%（9/108）（P＜0.05），表明術前定位組并發癥發生率遠小于未行術前定位組。在位置的選擇上，左下腹(腹直肌外)造口共92例，包括急診手術36例，擇期手術56例；左下腹直肌內造口共6例（旁中線），全部為擇期手術；下腹中線(經切口)的造口48例，急診手術2例，擇期手術46例，結果顯示中線造口并發癥發生率僅8.33%(4/48例)，且2例為急診手術組中出現的并發癥；擇期手術中，傳統左下腹(腹直肌外)的造口并發癥為10.71%(6/56例)；旁中（中線旁，腹直肌內側）造口并發癥僅為1例。傳統觀點認為，中線切口造口有引起傷口感染的可能較大[23]，但該研究擇期手術中的實際發生率僅為2.17% (1/46例)。這可能與造口袋的正確使用有關。從該報道可以看出，中線造口并發癥發生率低于其他位置造口，作者認為中線造口是比較可取的造口位置，但另有報道顯示[24]，切口與造口位置距離過近可能引起造口被切口滲液所污染而給粘貼造口袋帶來不便，切口和造口位置的安全距離為多少，目前尚無定論。

4 個性化的造口位置選擇對造口患者術后生活質量有顯著提高

4.1 個性化的造口選擇方案在提高造口生活質量中的作用

腸造口自我護理能力是影響患者生活質量的一個重要因素，選擇合理的造口位置可以滿足患者個體化要求。術前造口選擇可以讓患者參與到自己的治療過程來，使得造口選擇更加個性化。

患者對帶造口生活的影響可以從日常軀體功能、對心理健康、家庭功能、一般癥狀和副反應、自我生活評價等方面來進行描述。在73例臨床隨機對照實驗中[25]，實驗組采用術前選擇造口定位，對照組采取傳統術中定位，采用生活質量調查問卷進行帶造口生活質量調查[26]，結果顯示，上述指標對照組得分均小于實驗組(P＜0.05)，說明術前造口定位的患者術后生活質量明顯高于術中造口患者。梁惠蘭的報道顯示[27]，術前定位組生活質量受到嚴重影響和中度影響的占26.6%，輕度影響占73.3%，而未作術前定位組嚴重影響和中度影響為76%，而受輕度影響的僅23%，顯然術前定位組生活受影響的程度遠小于術中定位組。在何秀珍、戴曉東的報道中[28-29]，也得出了類似的結論。因此可以認為，術前造口定位由于患者能參與到造口選擇中來，能根據自身情況個性化地選擇造口位置，這使術后護理更加方便，患者帶造口的生活質量有較大幅度的提高。

4.2 提高患者自行換袋率可提高造口患者的生活質量

造口位置的選擇應該使患者能夠看到自己造口，提高自行換袋率，提高患者自行換袋率是術前定位的目標之一，符合上述條件的造口患者，生活質量有明顯的提高[30]，因此選擇造口位置時，應該考慮使得患者能夠看到自身造口，便于自我護理，提高患者自行換袋率。

5 小結與展望

直腸癌造口患者生理和心理上都承受巨大的壓力，相比傳統定位方法，個性化的術前定位方法，既滿足了手術操作需求，減少造口并發癥，又讓患者能夠根據自身情況選擇造口位置，便于患者自行護理，從而提高患者帶造口的生活質量。但實際臨床工作中，造口術前定位未廣泛開展，這可能與關于術前造口定位的相關知識普及不夠有關[31]，對于造口護理人員來說，提高術前定位知識的普及率是當務之急，讓患者和手術醫師都明確合理的造口位置對術后護理的重要性，尤其要與手術醫師做好協調工作，讓手術醫師在術中在不違背手術方案的前提下盡可能地按照術前確定的位置制作造口。其次，展開術前定位還有個條件是增加造口治療師的數量，提升造口治療師的業務水平。當各醫院應該重視造口治療師的培養工作，提供更多的進修的機會，讓更多的造口護士獲得造口治療師的專業認證，以便更好地開展造口的相關工作，有條件的醫院還應該開設造口門診[32]，為造口人士提供專業化的造口護理。

現階段，對于何種位置選擇造口，患者并發癥發生率最小，患者護理最方便，由于患者的存在個體差異，目前報道較少；在開腹手術中，造口距手術切口的安全位置也存在爭議[33]，此外，目前還沒有開發出用于急診手術的快速術前定位法，因此術前定位的臨床應用還存在一些局限。盡管術前定位廣泛實施還有待深入，但是其滿足了患者個性化的造口護理需求，是一種值得推廣的臨床治療方法。

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（2015-07-07收稿）

R657.1

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.06.021

彭淼（1988-），男，研究生在讀。E-mail:threewaterpm@126.com