營養指導與飲食控制對老年慢性腎臟病患者的干預效果

王艷

(解放軍總醫院，北京 100853)

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營養指導與飲食控制對老年慢性腎臟病患者的干預效果

王艷

(解放軍總醫院，北京 100853)

目的 探討個體化的營養指導與飲食控制對老年慢性腎臟病患者的干預效果，改善老年慢性腎臟病(CKD)患者營養狀況。方法 將本院2012年10月-2013年3月收治的84例高齡慢性腎臟病患者隨機分為觀察組和對照組，每組42例。對照組采用常規治療，觀察組在對照組的基礎上，采用以護士為主體的健康指導師，為患者開展一對一的飲食營養咨詢，制訂營養方案，并連續12個月的跟蹤管理，觀察患者飲食營養干預前、干預12個月后腎功能及營養狀態。結果 觀察組患者腎功能及營養狀態明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 對老年慢性腎臟病患者進行營養指導與飲食控制的干預，可以提高患者的腎功能及營養狀態。

營養指導； 飲食控制； 老年患者； 慢性腎臟病

Nutrition guidance； Control diet； The aged patients； Chronic kidney disease

隨著人們生活方式的改變和我國老齡化步伐的加快，慢性腎臟病(Chronick kidney disease，CKD)的發病率越來越高。1997年世界衛生狀況報告中就強調指出：不良的飲食習慣和生活方式，是造成人類許多慢性非傳染性疾病的主要危險因素。慢性腎臟病和糖尿病、高血壓、心血管疾病一樣，是一種與生活方式、膳食有關的疾病。研究發現，治療過程中，透析前患者存在營養不良約占60%～86%，血液透析患者營養不良約占23%～73%，腹膜透析患者營養不良約占20%～40%[1]。由于厭食和消化功能障礙，蛋白質、能量攝入不足以及內分泌代謝失調，使得CKD患者營養不良的發生率較高[2]。因此，營養狀況是影響CKD患者預后的重要因素，評估和改善患者的營養狀況，對于提高患者的生活質量、降低死亡率有重要意義[3]。為此，筆者對老年CKD患者進行了營養指導與飲食控制，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月-2013年3月在我院腎內科治療，符合CKD標準的患者84 例，入選標準：(1)意識清楚，能夠配合本次調查者。(2)參與本研究的患者在調查期間病情相對穩定，均無心、腦、肺等嚴重并發癥。(3)年齡>60歲。排除標準：排除惡性腫瘤患者、急性感染及大手術后和嚴重殘疾的患者。將患者隨機分為觀察組和對照組各42例，對照組男性 20 例，女性 22例，年齡(68.2±4.7)歲，平均病程(6.8±3.1)年；觀察組男性21例，女性21例，年齡(66.1±3.4)歲,平均病程(7.1±2.2)年。兩組患者年齡、性別、體質量、病情等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組給予治療護理常規 觀察組在對照組的基礎上，采用以護士為主體的健康指導，對患者開展一對一的飲食營養咨詢，制訂營養方案。

1.2.1 營養評估 護士在患者入院24 h內完成營養評估。采用簡易營養狀態評估表(Mini-nutritional assessment,MNA)[4]對患者的營養狀況進行評估，項目包括患者的身高、體質量；過去3個月有無食欲不振、消化問題、咀嚼和吞咽困難；過去3個月有無體質量下降；活動能力評估；有無心理創傷、急性疾病、精神心理問題以及體質量指數。總計6個條目，每個條目設0～3分；總分12～14分為正常、8～11分為有營養不良風險、0～7分為營養不良。1.2.2 制訂飲食營養方案 營養治療在慢性腎臟疾病的綜合治療中占有重要地位[5-6]。為保證個體化的飲食療法,應由護士協同主管醫生及營養師共同完成，攝入量及營養要素應根據患者的年齡、性別、體質量、身高、腎功能及機體生理和病理狀態確定。方案的制訂遵循以下原則：(1)CKD患者在接受低蛋白飲食(LPD)治療的同時需保證有足夠的熱量攝入，添加維生素B、葉酸、鐵、鋅、鈣等必需營養素。(2)低蛋白飲食中提供較高比例的高生物價蛋白質或補充必需氨基酸或酮酸，以保證氮平衡，所含必需氨基酸的動物蛋白占 50%～70%。(3)保持狀態穩定(排除基礎營養狀況較差、年齡過高或合并慢性消耗性疾病、感染等因素)的透析前CKD患者可以同正常人群一樣，刺激機體產生對LPD的適應性反應。(4)降磷：CKD患者常常存在血磷增高、限制磷的攝入，每日攝入量不超過10 mg/kg。(5)補鈣：血鈣偏低，這樣會影響骨骼的變化，引起腎性佝僂病。(6)限鹽：高鹽飲食習慣會導致高血壓疾病，增加心、腦、血管疾病致死的概率。水腫及高血壓患者，要根據具體情況限制食鹽入量，予低鹽或無鹽飲食。(7)限制鉀的攝入：鉀在慢性腎功能不全的少尿患者體內容易蓄積而致高血鉀，血鉀過高會引起嚴重的心臟傳導和收縮異常，甚至導致患者死亡。對低鉀血癥患者，應注意補充含鉀多的食物。(8)嚴格控制水的攝入，除了牛奶、水果、飲料外，食物中也含水分。腎功能不全早期尿量正常，不必嚴格限制進水量。晚期腎功能不全患者腎小管對水的調節功能下降，應限制進水量，依據前1 d總尿量加500～800 mL作為飲水量。

1.2.3 飲食與營養的管理 營養師會根據患者評估結果和治療計劃，以及年齡、文化背景、飲食習慣擬定方案，為病人提供適合的飲食。醫生采用營養師推薦的營養方案開出醫囑，再由護士監督執行，護士參與患者飲食的準備、處理、儲存和發放，保證在規定時間內為患者提供正確的飲食，并定期對治療飲食的廚師及配餐員進行培訓，盡可能根據患者的營養狀況提供多種食物的選擇。

1.2.4 重復評估的重要性 護士要與主管醫生、患者、營養師保持密切聯系，保持營養適時監測。每3～6月監測一些常規的營養指標，營養方案不是一成不變的，要根據患者的營養狀況不斷調整。如果CKD患者的飲食實施成功，可以繼續保持；如果營養指標出現惡化，要及時與醫生、營養師溝通，考慮制訂新的營養方案。

1.2.5 患者和家屬共同宣教 由于老年患者的飲食通常由家屬負責，護士改變對患者單一的宣教方式，鼓勵家屬參與到飲食的培訓和制訂中，采取口頭講解、視頻教學、實物模型、宣傳展板和材料發放等方式向患者和家屬講解疾病與飲食的關系、藥物與飲食的影響等。定期請營養師和廚師示教疾病飲食的烹調方法，教會病人吃什么、怎么吃，才能在不影響疾病治療的情況下保證營養的均衡。在患者出院前給予個性化的飲食菜單，對關鍵的營養要素標示其中含量；出院后通過電話、短信、網絡等溝通方式進行隨訪、指導和反饋。

1.3 觀察指標 連續12個月跟蹤管理，采用回顧法分析，觀察腎功能監測指標：血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、24 h尿蛋白定量(Upro)；營養狀態監測指標：血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉鐵蛋白(TF)、人體測量指數(BMI)，等，觀察患者飲食營養干預前、干預12個月后腎功能及營養狀態。護理人員均經過培訓考核，使用統一的指導用語，避免因人為因素導致的研究結果偏倚。

2 結果

2.1 兩組老年CKD患者干預前后腎功能指標比較 見表1。

組別例數Scr/μmol/L干預前干預后BUN/mmol/L干預前 干預后Upro/g/24h干預前 干預后對照組42602.59±53.02565.82±54.0231.11±9.1325.09±8.641.98±0.541.81±0.36觀察組42603.52±54.12511.35±54.6330.64±8.2621.53±8.012.04±0.621.29±0.47P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.2 兩組老年CKD患者干預前后營養狀態監測指標比較 見表2。

組別例數ALB/g/L干預前干預后PA/mg/dL干預前 干預后TF/g/L干預前 干預后BMI干預前 干預后對照組4231.21±4.2533.54±5.21273.54±9.13304.24±35.63.44±0.753.62±0.5123.86±2.2023.62±2.32觀察組4231.25±6.2237.62±6.35281.36±8.26341.82±40.13.48±0.243.74±0.6323.88±2.1623.60±2.36P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

3 討論

早在1869年即開始采用限制飲食蛋白療法來治療腎臟疾病[7]。而老年患者由于內臟器官功能多呈現生理性衰退，消化吸收功能存在不同程度下降，且多數伴有糖、脂等代謝紊亂，需要限制碳水化合物和脂肪的攝入，如再限制蛋白的攝入，可能會造成營養不良[8]。研究發現，老年CKD患者入院時營養狀態評估中有20.2%存在營養不良風險，73.8%存在營養不良。營養物質攝入不足可造成老年患者的生活質量下降、貧血加重、免疫力下降、感染增多、多個系統功能紊亂和死亡率的增高；而營養物質攝入過多，又會加重腎臟負擔，導致老年腎功能的進一步惡化。因此，老年CKD患者的營養治療應保持營養攝入和腎功能之間的平衡，使其既不發生營養不良，又不增加腎臟負擔。

對于老年CKD患者而言，除了正確的藥物治療外，科學合理的飲食管理也非常重要，其可明顯影響CKD患者的預后[9]。早期營養指導與飲食控制是根據老年CKD患者疾病的特點，制訂各種不同的膳食配方，從而緩解癥狀，改善營養狀況和飲食結構。本研究結果顯示：干預后觀察組患者Scr、BUN以及Upro的改善優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),表明營養指導與飲食控制可以有效改善老年CKD患者的腎功能代謝指標，且觀察組患者干預后的ALB和PA改善較為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，表明個體化的營養治療方案能夠改善老年CKD患者的營養狀況。

綜上所述，營養不良導致的各種感染風險仍是加速CKD進展的高危因素之一[10]。營養指導與飲食控制以及患者良好的依從性能有效改善患者的營養狀況，延緩慢性腎臟病的發展進程。因此，醫護人員應對住院老年CKD患者的營養狀況進行篩檢和評估，及早發現營養不良并進行干預，對提高其生活質量、改善疾病預后有重要意義。

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王艷(1981-)，女，北京，本科，主管護師，從事臨床護理工作

R473.6,R692

B

1002-6975(2015)17-1623-03

2015-03-25)