老年冠心病患者介入治療術后對比劑誘導的急性腎損傷危險因素分析及護理

姚彥紅

(天津市胸科醫院心內科，天津 300222)

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老年冠心病患者介入治療術后對比劑誘導的急性腎損傷危險因素分析及護理

姚彥紅

(天津市胸科醫院心內科，天津 300222)

目的 探討老年(年齡>60歲)冠心病患者行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后對比劑急性腎損傷(CIAKI)的危險因素及護理預防方法。方法 連續入選2012年1月-2014年10月于天津市胸科醫院心內科行PCI術的老年冠心病患者465例，根據CIAKI診斷標準將其分為CIAKI組和非CIAKI組，比較兩組之間相關因素的差異，應用Logistic回歸分析確定CIAKI危險因素，總結相應護理預防措施。結果 465例患者中，48例患者發生CIAKI，CIAKI組和非CIAKI組間在年齡、糖尿病、肌酐清除率(Ccr)、左室射血分數(LVEF)、對比劑用量等方面差異有統計學意義(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示：糖尿病、低血壓、腎功能不全、大劑量對比劑用量、心功能不全、貧血、急診PCI與CIAKI強相關。結論 糖尿病、低血壓、腎功能不全、大劑量對比劑用量、心功能不全、貧血、急診PCI，是老年冠心病患者CIAKI的危險因素；術前充分評估CIAKI危險因素及發病風險，對CIAKI高危患者充分水化，合理使用對比劑，術后加強護理，對減少CIAKI的發生具有重要意義。

冠心病； 經皮冠狀動脈介入治療； 對比劑； 急性腎損傷； 護理

Coronary heart disease； Percutaneous coronary intervention； Contrast agent；

對比劑誘導的急性腎損傷(Contrast induced acute kidney injury,CIAKI)是指應用對比劑后24～72 h血肌酐(Scr)水平較原有基礎升高25%或者絕對值升高44.2 μmol/L以上，并除外其他影響腎功能因素[1]。隨著冠狀動脈介入治療的廣泛開展，CIAKI已成為院內獲得性腎損害常見原因，它的發生不僅延長患者住院時間、增加患者住院費用，而且增加患者心血管不良事件的發生率及病死率，影響患者的預后。老年人作為特殊人群，其CIAKI發病風險顯著高于普通人群。然而，目前對于CIAKI尚無特殊有效治療方法。因此，早期甄別老年冠心病患者CIAKI 危險因素，術前評估老年人CIAKI發病風險，對老年人采取有效護理預防措施顯得尤為重要。筆者分析我科行PCI 治療并發CIAKI 的老年患者臨床資料，旨在探討老年冠心病患者CIAKI 危險因素，總結相應護理措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2014年10月于天津市胸科醫院心內科行PCI術的老年(年齡>60歲)冠心病患者465例，男性230例、女235例，平均年齡(68.17±14.23)歲。所有患者均使用等滲或低滲對比劑，按照操作標準行PCI治療，所有入選患者術前及術后48 h檢測血肌酐(Scr)。

1.2 研究方法 記錄入選患者年齡、性別、術前血壓、血常規、血脂、肝功能、血糖、左室射血分數(LVEF)、冠心病類型，基礎疾病：高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒史、介入治療所用對比劑劑型、對比劑用量、術前及術后48 h Scr水平。根據CIAKI診斷標準，將入選對象分為CIAKI組和非CIAKI組，比較2組相應因素的差異，采用多元Logistic回歸分析CIAKI危險因素，總結護理預防措施。

2 結果

2.1 CIAKI組與非CIAKI組基本情況比較 見表1。

表1 CIAKI組與非CIAKI組基本情況比較 例(%)

2.2 Logistic回歸分析 以差異有統計學意義的因素為自變量，CIAKI有無為因變量，進行多元Logistic回歸分析，結果顯示：糖尿病、低血壓、腎功能不全、大劑量對比劑用量、心功能不全、貧血、急診PCI是老年冠心病患者CIAKI的危險因素。見表2。

表2 Logistic回歸分析結果

2.3 CIAKI轉歸 48例CIAKI患者中，42例CIAKI患者經水化及加強護理后病情好轉，患者Scr在術后第5 d出院時均恢復至PCI術前基線水平，均未行急、慢性透析治療；3例患者以Scr高值出院，出院時Scr分別為148.6 μmol/L、142.8 μmol/L 和167.5 μmol/L；1例CIAKI患者Scr升高至256.7 μmol/L，在術后第5 d發生消化道大出血及急性支架內血栓而猝死；1例CIAKI患者在術后第3天發生急性大面積腦出血而死亡；1例CIAKI患者Scr最高升至322.5 μmol/L，因多器官臟器功能衰竭而死亡。

3 護理

3.1 術前教育及心理護理 術前老年患者對于對比劑造成腎毒性損傷多較緊張、畏懼、憂慮，護士應向病人說明CIAKI是可預防的，詳細講解水化治療及多飲水促進對比劑排出的作用和必要性，幫助患者保持穩定情緒，解除患者顧慮。同時，進行床上排尿訓練，避免部分病人因害怕術后臥床小便而不愿多飲水。

3.2 CIAKI發病風險評估 通常應用對比劑后患者都會出現一過性腎功能下降，但是否出現有臨床意義的腎功能損害，取決于患者所擁有的危險因素，危險因素越多，CIAKI發病風險越大[2]。本科室要求所有護士熟知CIAKI危險因素，PCI術前對患者腎功能進行評價、估算患者肌酐清除率，了解患者心功能情況，有無糖尿病、貧血、低血壓等CIAKI危險因素，是否應用了腎毒性藥物。按照我國學者最新提出的老年冠心病患者CIAKI危險評分系統CR4EATME3AD3[3]，以eGFR <60 mL/min/1.73 m2(積4分)、糖尿病、LVEF<45%(各積3分)；年齡>70歲、心肌梗死病史、低血壓、急診PCI、貧血、對比劑劑量>200 mL(各積2分)，計算每一位患者對應的CIAKI總積分，同時根據患者積分按照評分標準將患者分為低危(≤4)、中危(5～8)、高危(9～12)、極高危組(≥13)，對于腎功能不全、高危組及極高危組患者，及時告知醫生，以引起醫護人員對該高危病人的重視，及時積極糾正CIAKI危險因素，停用腎毒性藥物，采取相應有效預防措施。術中及時提醒手術醫生，盡量減少對比劑的使用劑量，并選用對腎毒性相對較小的的等滲對比劑—碘克沙醇。3.3 水化護理 水化是目前預防CIAKI最為簡單、有效、安全、經濟、方便的措施。可能與水化治療可擴張腎血管、增加腎血流量，降低腎小管內對比劑濃度，防止腎小管內晶體形成，降低腎血管內滲透壓及粘度，增加尿量，從而減少對比劑腎毒性作用有關[4]。本科室要求護士對所有行冠狀動脈介入治療老年患者均給予靜脈靜點水化及口服水化治療。本科室經驗，靜脈水化補液時使用生理鹽水，對于低危組及中危組患者補液用量為1.0～1.5 mL /(kg·h)，于PCI術前2～4 h開始，術后持續6～8 h；而對于高危組患者則于PCI術前12 h 開始補液，術后持續12～24 h；對于心功能不全患者酌情減量，約為正常水化總量的一半。要求責任護士嚴密監視補液速度和病人反應，補液開始前4 h內的量不超過總補液量的1/3，補液速度不宜過快，以免加重心臟負擔，必要時根據患者尿量和心功能情況酌情調節；同時，鼓勵患者在術前及術后盡可能多飲水，病人在病情允許的情況下24 h飲水量應超1 000 mL，術后保證前3 h每小時飲水量在300 mL以上，保證尿量在100～150 mL/h以上，加速對比劑排出體外，可有效降低CIAKI的發生。

3.4 心電監護 術后立即對患者進行24 h 心電、血壓及血氧飽和度監測。若發現心率、血壓異常及時報告醫生，盡早查明病因，及時對癥處理。血壓過高可直接造成腎臟血管收縮，腎血流減少，對比劑長時間滯留在腎內，血壓過低，可導致腎臟血流量灌注不足，尿量減少，加重腎損害。護士特別注意血壓波動情況，應用藥物降壓時降壓要平緩，并控制好輸液速度，避免血壓驟升、驟降。

3.5 病情觀察 CIAKI通常發生在術后72 h內，臨床癥狀常比較輕微或無明顯不適感，容易被忽視，極少一部分人腎功能惡化而需要血液透析治療或死亡，術后72 h 內，要求責任護士認真觀察生命體征，嚴密監測患者尿常規及腎功能，準確記錄患者24 h 出入量，加強巡視，注意觀察患者是否出現水腫、尿少、乏力等腎功能不全癥狀；如發現患者血肌酐升高、尿少、乏力等不適情況應及時告知醫生，及時處理。此外，積極控制糖尿病患者血糖在正常范圍內，應用對比劑前后對糖尿病患者血糖進行嚴密監測，指導其藥物應用及合理膳食。

4 討論

隨著冠脈介入診療技術的廣泛開展，每年大量老年冠心病患者接受介入治療。老年人做為特殊人群，其腎臟血管僵硬度增加、腎血管內皮細胞功能下降、腎單位數量進行性減少、腎小球濾過率逐漸減低，同時，老年冠心病患者心功能常較差，且易合并高血壓、糖尿病等腎血管致病危險因素；且老年人冠狀動脈易出現迂曲鈣化、多支及彌漫性等復雜病變，導致老年人腎臟儲備及代償功能差，造成老年人CIAKI發病風險明顯增高[5]。然而，CIAKI的發生可增加患者心血管不良事件發生率、增加患者死亡率，影響患者的生存預后，因此，早期甄別老年冠心病患者CIAKI 危險因素，術前評估老年人CIAKI發病風險。迄今為此，公認CIAKI的危險因素包括腎功能不全、心功能不全、糖尿病、大劑量對比劑、高齡，尚存爭議的有低體質量女性、高血壓、血容量不足、多支血管病變、急診PCI手術、貧血、肝功能異常、高脂血癥、敗血癥、主動脈球囊反搏等[6]。本研究經多元Logistic回歸分析顯示：糖尿病、低血壓、腎功能不全、大劑量對比劑用量、心功能不全、貧血、急診PCI，是CIAKI的重要危險因素。

幾乎所有研究報道均認為腎功能不全是CIAKI的最重要獨立危險因素，本研究同樣發現腎功能不全是CIAKI重要危險因素，可能與腎功能不全患者對比劑清除障礙、造成對比劑蓄積有關。心功能不全也是CIAKI 重要危險因素之一,尤其是心功能Ⅲ級以上或左室射血分數<45%，可能與心功能不全減少腎臟灌注，激活腎素-血管緊張素系統，引起機體內分泌因子變化，導致腎臟血管收縮與舒張失衡有關[7]。對比劑可引起腎血管收縮而造成腎缺氧，加之貧血打擊，造成貧血患者CIAKI極易發生。低血壓可直接減少腎臟血流量，加重腎缺血缺氧。糖尿病可造成腎小球基底膜彌漫性或結節性增厚、系膜增生、腎小球硬化，導致在受到對比劑損傷后極易發生CIAKI。行急診PCI患者病情通常較危重，且缺乏足夠時間采取有效預防CIAKI措施，導致CIAKI發病風險較高。對比劑用量與CIAKI發生密切相關，對比劑使用量越大，CIAKI發生風險越高。本入選患者中CIAKI組對比劑用量顯著高于非 CIAKI組，經Logistic回歸分析顯示：其OR值為4.358，95%CI為2.317～16.065，表明大劑量對比劑用量是CIAKI危險因素。有研究顯示，對比劑使用劑量在小于200 mL或小于最大對比劑用量：5×體質量(Kg)÷血肌酐時相對較安全[8]。因此，術前應積極計算最大對比劑用量，PCI術時盡量減少對比劑的應用劑量，術中護士應及時提醒手術醫生，盡量減少對比劑的使用劑量，避免超過最大對比劑應用劑量。

目前，對于 CIAKI尚無特殊有效治療措施，關鍵在于有效預防及加強護理，術前積極評估老年患者心功能、腎功能、CIAKI 危險因素，估測老年冠心病患者 CIAKI發病風險，對于伴有 CIAKI危險因素的老年高危患者，應積極給予水化，停用影響腎功能的藥物，術中選用腎毒性較低的等滲對比劑或低滲對比劑，并盡量減少對比劑的使用劑量，術后加強護理，密切監測老年患者腎功能尿量變化，注意患者乏力、尿少、水腫等不適反應，對降低老年冠心病患者CIAKI 發病風險具有重要意義。

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姚彥紅(1973-)，女，天津，本科，主管護師，從事冠心病介入治療護理工作

R473.54,R541.4

B

1002-6975(2015)17-1606-04

2015-03-27)

Acute renal injury； Nursing