集束化護理降低ICU非計劃性拔管率的實踐

袁翠 張建霞 王玉英 鄧蘭芬 胡美華 賈亞麗 王曉月 高玲玲

(北京大學第一醫院,北京 100034)

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·專科護理·

集束化護理降低ICU非計劃性拔管率的實踐

袁翠 張建霞 王玉英 鄧蘭芬 胡美華 賈亞麗 王曉月 高玲玲

(北京大學第一醫院,北京 100034)

目的 調查及分析非計劃性拔管的發生率及原因，降低非計劃性拔管的發生率。方法 借用品管圈管理手法，通過分析非計劃性拔管發生的原因，制訂一系列集束化干預措施，并實施于臨床，如減輕胃管刺激方法的培訓，改善胃管固定流程，常規評估RASS躁動-鎮靜評分，制訂并填寫胃管、氣管護理日志；改良約束手套等方法。結果 非計劃性拔管的發生率由1.72%降低到0.55%。結論 集束化干預措施可有效降低ICU的非計劃性拔管率；品管圈的管理手法促進了ICU普通護士參與護理質量的持續改進。

非計劃性拔管； ICU； 集束化； 品管圈； 護理

重癥監護室患者病情危重，因治療和監護需要，留置的導管種類繁多，目前，非計劃性拔管的發生率已經成為衡量ICU工作質量的重要指標之一，非計劃性拔管的問題在各個專業的ICU一直困擾著醫護人員。非計劃性拔管(UEX)如果發現不及時或處理不當，有可能成為患者的致死原因，氣管插管發生UEX后需要重新置管的病人病死率達25%,插管重置率明顯高于計劃性拔管的病人,由10%上升至61%[1]。導管重置威脅患者安全，既延長了患者住院時間，增加醫療費用及醫護人員工作量，也易引發醫患糾紛。品管圈活動是一項“以人為本”的品質管理模式，在臨床已廣泛應用。筆者通過借助品管圈的管理方法，對非計劃拔管的原因進行深入探討，并提出一系列集束化干預措施和對策，希望能提高護理風險的預見性，通過不同ICU之間的合作，采取一系列集束化干預措施，降低非計劃拔管的發生率，提高護理質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院在2013年成立了ICU專業委員會，對全院各個專業ICU進行統一的質量監督和控制。為降低ICU非計劃性拔管的發生率，在專業委員會的促進和監督下，心外ICU、外科ICU、呼吸ICU、CCU四個成人重癥監護病房聯合開展了品管圈活動。ICU共計42張床位，由2名副主任護師擔任輔導員，圈員包括4名主管護師、3名護師。以2013年4-6月所有入住ICU的留置管路患者為研究對象進行現狀分析，通過分析原因并采取措施后，以2013年8-10月入住ICU的留置管路患者為研究對象進行效果分析。

1.2 方法

1.2.1 現狀分析 本研究使用“5W2H”的模式進行現狀說明。“5W2H”是指通過描述該問題發生的原因(WHY)、發生時間(WHEN)、地點(WHERE)、涉及人員(WHO)、問題(WHAT)、如何發生(HOW)、發生次數(HOW MANY)來描述整個非計劃性拔管問題的現狀。收集的數據主要來自于科室ICU管理者上報。集束化護理實施改善前4-6月份數據統計結果，見表1。

表1 改善前4-6月份數據統計結果

根據80/20法則(80/20法則也叫二八定律、巴萊特定律、最省力原則、不平衡原則，是指找到數據中占20%但會影響80%結果的主要因素，集中精力解決這20%的因素)，確定本次項目改進的重點是胃管、氣管插管。

1.2.2 原因分析 找到主要的改進項目后，小組成員運用頭腦風暴法進行分析，對造成胃管和氣管插管非計劃性脫出的原因進行了反復討論，經匯總歸類，繪制了魚骨圖。之后，制訂了要因確認表，讓小組成員依據重要性將這些原因進行打分，將總分進行排列，重要5分，一般3分，不重要1分。根據80/20法則，選取分數最高的要因總數的前20%為圈選的真要因。胃管與氣管非計劃性脫出原因魚骨圖分析，見圖1和圖2。

圖1 胃管非計劃性脫出原因魚骨圖分析

圖2 氣管插管非計劃性脫出原因魚骨圖分析

1.2.3 對策擬定 小組成員經過查閱文獻并反復討論，針對圈選出來的原因制訂相應的對策，并編制了對策表，由成員對對策的可行性、經濟性及小組解決能力匹配度進行評分。參與評分的圈員共7人，總分105分，根據80/20法則，84分以上為可實施對策。結果見表2和表3。

表2 胃管非計劃性脫出對策方案擬定原始評分表格

表3 氣管插管非計劃性脫出對策擬定原始評分表格

1.2.4 對策實施 2013年8月1日起，將下列集束化干預措施開始應用于我院4個成人專科ICU病房。

(1)針對胃管刺激導致患者不舒適的要因，對病房護士進行減輕胃管刺激方法的培訓，介紹可以用來減輕胃管刺激的方法，比如少牽拉胃管，口含冰塊，在原有基礎上增加胃管插入的深度[2]等。

(2)進行胃管固定方法的培訓，規范化胃管固定流程，將評估患者是否留置的是高危胃管列入護理流程中，并對高危胃管和非高危胃管進行界定。高危胃管是指進行了胃腸部手術，胃管一旦脫出，會對患者手術造成影響的胃管。對高危胃管患者，建議在Y型膠布固定的基礎上實施耳掛式固定方法或三叉膠布固定方法的雙鎖管理[3]。并且圈員將這些固定方法自制視頻進行培訓和學習。

(3)制訂每日胃管、氣管插管護理日志，內容包括是否已查看患者鼻部的清潔度、有無進行刺激性操作、是否已查看并更換固定膠布等項目，由責任護士來填寫，提示責任護士避免可能會導致管路脫出的一些因素。

(4)采用RASS量表日常評估患者的神志。根據2012年IPAD指南的建議[4]，將RASS躁動-鎮靜評分列為護士常規評估內容，每隔2 h評估患者神志及躁動程度，預防非計劃性拔管的發生。

(5)改良約束手套，規范保護性束的操作流程。我們對正在使用的約束手套進行了部分細節的改良。改良的部分包括：在旁側加拉鏈，可以有利于放置血氧飽和度探頭；背面加拉鏈設置，方便拆洗；根據患者手部大小和胖瘦制作了不同的規格；加長了手腕部棉墊的長度，以增加舒適感。以上對于兵乓球手套的改良和制作完全由科室內一名護士來手工完成。除此之外，我們制訂了保護性約束技術的操作規程，并作為護理部的標準在全院病房內實施。

(6)采取了一系列提高與機械通氣患者的溝通能力的措施，如進行非語言性溝通方法技巧的集體培訓，制作統一的寫字板、圖片等。

2 結果

2.1 改善前后非計劃性拔管情況比較 見表4。

表4 改善前后非計劃性拔管情況比較

2.2 改善前后圈員自我評分比較 見表5。

表5 改善前后圈員自我評分比較 分

注：最高自評5分，最低自評1分。

3 討論

3.1 集束化干預措施可以降低ICU的非計劃性拔管率 本次品管圈活動通過對我院4個成人ICU病房的非計劃性拔管發生率數據進行統計、分析，針對胃管刺激、約束不當等真因進行了有針對性的改進，采取了一系列集束化的護理措施，如：將評估患者是否留置的是高危胃管列入護理流程中，提醒護士對留置高危胃管患者，可進行雙固定胃管；根據2012年IPAD指南的建議[4]，常規評估RASS躁動-鎮靜評分，預防非計劃性拔管的發生；制訂并請責任護士填寫胃管、氣管護理日志；改良約束手套等。初步實踐結果證明，胃管在改善前后拔管率明顯下降，差異有統計學意義。氣管插管拔管率數據顯示有下降，但差異無統計學意義，分析原因可能為本研究實施時間較短，樣本量較少有關。但總的非計劃性拔管發生率有了顯著的下降，差異有統計學意義。

3.2 品管圈促進了ICU普通護士參與護理質量的持續改進 我院有9個專科監護室，自2013年成立重癥專業委員會(成員主要為各監護室護士長、骨干護士、ICU專科護士)以來，在護理質量的監督、控制和檢查，護士分層培訓等管理中發揮了很大的作用，并負責全院普通病房的危重患者訪視工作，促進了各個監護室之間的統一性和合作性，其中4個成人監護室之間患者的護理治療和管理有共同點。通過品管圈活動的開展，更促進了各監護室間的交流學習，統一、規范了管路管理的制度和流程。各個品管圈成員雖來自不同的監護室病房，但她們在解決問題、護士的責任心、溝通能力、自信心以及團隊凝聚力等無形成果方面的能力在品管圈活動后均得到明顯提高。

本次品管圈活動后，非計劃性拔管的發生率減少，但由于樣本量較少、實施時間較短，對策的效果還有待于進一步實施和驗證。除此之外，在此次品管圈活動中，針對鎮靜不到位、躁動等原因，由于主要是由醫生來控制的階段，對這些原因未有好的對策進行實施和改善，這在一定程度上可能會影響到集束化措施改善的效果。因此，擬在之后護理質量問題的改善中可以有醫生的參與和合作，從而實現護理質量的持續改進。

[1] 范春芳，顧玲妹.重癥監護室患者非計劃性拔管的原因分析與護理[J].實用心腦肺血管病雜志，2013,21(3)：152-154.

[2] 萬淑蓮，朱月平.鼻胃管插入深度的標準應重新認定[J].中國社區醫師(醫學專業)，2012，(4):374.

[3] 張華芳.胃管固定方法的研究現狀[J].全科護理，2010,7(29):2686-2687.

[4] Juliana Barr,Gilles l.Clinical Practice.Guidelines for the Management of Pain,Agitation,and Delirium in Adult Patients in the Intensive care Unit[J].Critical Care Medicine,2013,41:263-306.

Practicing for reducing the incidence of unplanned extubation for patients in ICU by cluster nursing

Yuan Cui,Zhang Jianxia; Wang Yuying, Deng Lanfen, Hu Meihua,Jia Yali, Wang Xiaoyue, Gao Lingling

(TheFirstHospitalofPekingUniversity,Beijing100034)

Objective To investigate and analyze the reasons of the incidence of unplanned extubation (UEX) by studying All patients with indwelling catheter in certain time，and take steps to reduce the incidence of the UEX. Method The quality control circle(QCC) were used for studying and analyzing the reason of UEX. a series of measures was formulated and implemented in clinical care, such as reducing gastric tube stimulation methods of training; improving gastric tube fixed process, regular assessment RASS agitation sedation scores, formulate and fill out the gastric and tracheal tube nursing recording, modifying constraint gloves, etc. Result The incidence of UEX reduced from 1.72% to 0.55% by applying the targeted measures. Conclusion The incidence of UCE can be reduced by implement the effective cluster intervention measures. The participating and continuous improvement of nursing quality for ICU nurses can be achieved be applying QCC management. The unresolved issues should be put in the next quality management circle or PDCA circle.

Unplanned extubation; ICU; Cluster; Quality control circle; Nursing

袁翠(1984- )，女，山東，碩士，主管護師，研究方向：重癥護理學，護理管理

張建霞，E-mail:zhangjianxia2003@126.com

R473

B

1002-6975(2015)17-1592-05

2015-04-22)