前沿管理對基層醫療機構新報告HIV感染者的干預效果觀察

蔣妙華 黎燕清 馮桂瑩

(廣西南寧市第三人民醫院預防保健科 新陽中興社區衛生服務中心，廣西 南寧 530001)

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前沿管理對基層醫療機構新報告HIV感染者的干預效果觀察

蔣妙華 黎燕清 馮桂瑩

(廣西南寧市第三人民醫院預防保健科 新陽中興社區衛生服務中心，廣西 南寧 530001)

目的 運用前沿管理對HIV感染者進行監測、管理和干預，以降低失訪率，提高感染者遵醫依從率，顯著降低感染者傳播的危險性。方法 運用前沿管理干預流程將HIV感染者進行署地管理、隨訪干預、知識普及，1年后觀察接受CD4+檢測比例、抗病毒治療比例、配偶/固定性伴檢測比例及遵醫依從率情況，并與傳統方法完成指標進行對比；其次，兩組患者分別于入組時和1年后觀察傳播風險等級評分變化，并進行比較。結果 通過基層社區前沿管理，可以穩定傳染源，提高感染者CD4+檢測比例、抗病毒治療比例、配偶/固定性伴檢測比例及遵醫依從率，減少高危行為在人群中的傳播性，推遲感染者的臨床進程。結論 通過前沿管理，能掌握HIV感染者更多全面的信息，建立干預管理流程，建檔立案，持續追蹤，確保患者不流失。

基層醫療機構； HIV感染者； 前沿管理； 干預流程

Basic medical institutions； HIV infection； Advanced management； Intervention process

艾滋病在全球的廣泛流行已成為公共衛生與社會問題，疫情形勢十分嚴峻，情況不容樂觀。截止2010 年底，我國估計約有73%的HIV感染者不知道自己已經被感染；2013年11月，廣西累計報告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人數約80 000例。為了全面提高艾滋病傳染源管理質量，最終實現艾滋病防治“兩降一升”的目標(即減少新發艾滋病病毒感染、降低死亡率，提高感染者和病人的生存質量)，南寧市西鄉塘區基層醫療機構首次提出對HIV感染者進行前沿管理：即患者得到確診報告后，到醫院進行規范治療的這一時期內進行的干預管理。本研究對2012年7月-2013年12月我中心收到的新發感染者及確診HIV感染病例進行前沿管理干預效果分析，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年7月-2013年12月發到我中心的新發感染者及確診HIV感染病例84例，按接收的時間進行1至后續自然數的編號排序(1～84號)，使用舊方法管理的40例患者(1～40號)為對照組，使用前沿管理方法的44例患者(41～84號)為觀察組。對照組平均年齡(45.52±11.21)歲，男性30例，女性10例；單身11例，已婚有配偶或固定性伴29例；初中及以下學歷28例，高中及中專以上學歷12例。觀察組平均年齡(44.38±12.43)歲，男性31例，女性13例；單身14例，已婚有配偶或固定性伴30例；初中及以下學歷30例，高中及中專以上學歷14例。兩組患者在年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度等一般資料方面比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 接到新發確診HIV感染者信息2周內完成首次電話隨訪，訪視內容有：核查個人基本信息，了解近期身體狀況，一般干預指導，填寫“個案隨訪表”，完成首次調查并記錄。如果因住址與聯系方式不真實，造成了失訪，則本次隨訪結束，不再繼續追蹤。“個案隨訪表”由南寧市疾控中心制訂，主要是對艾滋病病毒感染者及病人隨訪管理工作進行的基線資料描述，表格內容有6大項24條條目，包括：卡片編號、隨訪狀態、患者基本信息(姓名、性別、身份證號碼、聯系電話及現住地址)，患者是否已死亡，病程階段，主要死因，過去6個月有無艾滋病相關臨床表現，目前病程階段，當前配偶/固定性伴感染狀況，子女數及感染情況，過去3個月是否每次高危行為都使用安全套，是否共用過注射器注射毒品，目前是否接受社區美沙酮治療，是否為育齡婦女，過去6個月您或您的家庭是否獲得組織或個人的關懷支持和服務，是否接受過結核病檢查，本次隨訪是否出現結核病可疑篩查癥狀，目前是否接受國家免費艾滋病抗病毒治療。

1.2.2 觀察組 使用新的“個案隨訪表”，除原有內容外，新增加：既往HIV檢測情況，死亡的日期，死亡地點，死因信息收集來源，配偶/固定性伴變化情況等5條條目。艾滋病患者每3個月進行1次隨訪，HIV感染者每6個月進行1次，病情有變化時增加隨訪次數。啟用廣西壯族自治區疾控中心制訂的“廣西存活艾滋病感染者和病人艾滋病毒傳播風險評估表”，有18條條目，采用評分制，滿分為100分，有高危風險、次高危風險、一般風險3個等級評分，風險等級評分越低，說明傳播的危險越小。此表主要是作為患者傳播風險等級的評估。新報告病例和確診病例都要進行風險評估，每年評估1次，簡稱“風險性評估表”。隨訪干預詳細流程運用列表展示，“前沿管理干預隨訪流程”，見圖1。

圖1 前沿管理干預隨訪流程

1.3 評價指標 失訪率：(1)住址與聯系方式變更，2個月內未能與患者聯系。(2)6個月內未按醫囑進行CD4+檢測。達到其中1項為失訪。遵醫依從率:(1)按時進行CD4+檢測率。(2)患者配偶/固定性伴檢測率。(3)遵醫進行抗病毒治療率。(4)良好的自我管理(避免血液、體液與他人接觸，發生高危行為時使用安全套)。達到上述4項標準為依從性好,未達到4項為依從性差。通過“風險性評估表”進行傳播風險等級評定，滿分為100分，≥60分為高危傳染源，50～59分為次高危傳染源，1～49分為一般傳染源，得分越高，傳播危險越大，反之越小。

1.4 觀察指標 (1)由本社區中心專職隨訪員進行資料的整理和收集，同時還邀請南寧市西鄉塘區疾病預防控制中心防治艾滋病辦公室的兩位專家進行遵醫依從率的評估和評定。根據“個案隨訪表”搜集的數據，1年后觀察接受CD4+檢測比例、抗病毒治療比例、配偶/固定性伴檢測比例情況，按照以下標準計算被調查對象的失訪率(%)：干預管理無效人數/應管理人數×100%。遵醫依從率(%)：遵醫依從率(%)=干預管理達標人數/應管理總人數×100%。(2)兩組患者分別于入組時和干預1年后觀察傳播風險等級評分變化，并進行比較。

2 結果

2.1 失訪率 使用傳統管理方法時，應管理患者人數為40例，因姓名、地址、聯系方式變更，失訪人數為24例，比例占60%；應用前沿管理方法后，應管理人數44例，因地址、聯系方式變更，失訪人數7例，比例占15.9%，同比下降44%。

2.2 兩組患者主要指標達標率及依從性比較 見表1。

表1 兩組病人主要指標達標率及依從率比較 %

2.3 兩組患者傳播風險等級評分變化比較 見表2。

表2 兩組患者傳播風險等級評分變化結果比較(珚x±s)分

3 討論

3.1 降低失訪率 徐鐘渭等[1]報道我國新發現的HIV/AIDS患者失訪率高達二成左右，而且我國從發現首例感染者20多年來以來，這個比例基本未發生改變。通過前沿管理，收到新發感染者病例后1～3 d內進行首次隨訪干預，在患者未變更聯系方式及住址時盡早介入，進行心理干預，通過勸慰、啟發、建議、傳遞康復希望和信息，給予有效能的關懷和指導，減少和杜絕有可能出現輕生或報復行為,穩定傳染源。

3.2 提高遵醫依從率 抗病毒治療前給予患者艾滋病基礎知識培訓及依從性教育是非常重要的。只有保證患者具有良好的依從性，才能確保以后抗病毒治療的成功[2]。通過積極的心理和行為干預，HIV/AIDS隨訪檢測比例、配偶/固定性伴檢測比例、抗病毒治療比例、安全套的使用及遵醫依從率都有了很明顯的提高(χ2=77.94,P<0.01)。盧洪洲等[2]報道抗病毒治療的應用顯著降低了HIV/AIDS患者的病死率，使患者壽命得以顯著延長，成功的治療可以使患者多活30年以上。

3.3 降低傳播風險等級 許多社會學家認為，對于HIV感染者及艾滋病患者，除需要昂貴的藥物之外，最不可忽視的還有“情感療法”[3]。醫護人員加強對患者的幫助，給予患者精神上的支持，使患者感受到社會的關愛，調整心態，配合治療。督促患者定時到專科醫院進行CD4+及病毒載量的檢測，與其有高危行為者或密切接觸者應主動地、盡早地到疾控中心進行咨詢及接受HIV 抗體和CD4+檢測。遵醫依從率的不斷提高也讓患者艾滋病病毒傳播的風險等級下降，干預管理1年后，觀察組高危風險等級評分下降為0，次高危風險和一般風險等級評分都有明顯降低，說明病毒傳播的危險性下降(P<0.01)。

3.4 構建科學規范的流程管理 基層社區首次對HIV感染者納入流程管理，從基層管理、隨訪干預、知識普及三條線路展開工作，設計形成流程圖 ，將該項管理工作進行統一流程規劃和細節管理 ，并在實施過程中逐步完善，使管理工作更科學、更規范。我們的實踐證明，前沿管理方法在穩定傳染源，減少HIV感染者失訪率，提高遵醫依從率，降低艾滋病病毒傳播的風險方面是切實可行的。

[1] 徐鐘渭，徐紅，項珍.淺談我國新發現HIV/AIDS患者的失訪問題[J].中國艾滋病性病，2008,14(4):396-398.

[2] 盧洪洲，張永信，張志勇.臨床感染疾病治療學[M].上海：上海交通大學出版社，2011:464-475.

[3] Cbin J， Grose R， Mannj.Aids： A global scientif ic and social chal -lenge[J].Sciword，2001，33(4)：5-10.

廣西壯族自治區衛生廳自籌經費科研課題(編號：Z2014472)

蔣妙華(1972- ),女,廣西,大專,主管護師,從事社區管理、社區護理、社區衛生服務及HIV/AIDS專職隨訪管理工作

R471,R512.9

C

1002-6975(2015)17-1580-03

2015-03-19)