COPD患者呼吸功能鍛煉方法的研究進展

賀勝男 倪靜玉 鈕美娥 談敏娟

(1.江蘇省常州市第一人民醫院，江蘇 常州 213003;2.蘇州大學護理學院，江蘇 蘇州 215006)

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COPD患者呼吸功能鍛煉方法的研究進展

賀勝男1倪靜玉1鈕美娥2談敏娟1

(1.江蘇省常州市第一人民醫院，江蘇 常州 213003;2.蘇州大學護理學院，江蘇 蘇州 215006)

慢性阻塞性肺疾病； 呼吸功能鍛煉； 護理

Chronic obstructive pulmonary disease； Respiratory function excrcise； Nursing

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以不可逆的呼吸道阻塞和形成肺氣腫為主要特征的呼吸系統疾病，其臨床特點為逐漸加重的呼吸困難，嚴重影響患者生活質量[1]。全球40歲以上人群的發病率約為9%～10%[2]。我國40歲以上人口的發病率為8.2%，是死亡的第三大原因[3]。2001年4月，COPD全球防治倡議提出，肺康復對于呼吸功能障礙的患者是有效的，建議非藥物治療方面，所有患者均需戒煙，并進行運動鍛煉[4]。

呼吸功能鍛煉是以進行有效的呼吸，增強呼吸肌，尤其是膈肌的力量和耐力為原則，以減輕呼吸困難、提高活動能力、預防呼吸肌疲勞及提高生活質量為目的的訓練方法[5]。現就COPD患者呼吸功能鍛煉方法的研究進展綜述如下。

1 呼吸功能鍛煉的時機

呼吸功能鍛煉作為肺康復的重要手段不僅能夠提升胸廓活動，協同呼吸肌功能，還可以增加肺活量和攝氧量，并通過影響消化、神經、循環系統等功能，改善機體的健康狀況[6]；而且方法簡單易學，無創無痛，不需要任何額外的花費，易被患者接受。因此，有學者建議，呼吸功能鍛煉在各種疾病的早期恢復階段可作為主要訓練方法實施。對于呼吸系統疾病，呼吸功能鍛煉顯得更為重要。

以往研究[7]表明，COPD穩定期是肺功能恢復的有利時機,無年齡限制，現在認為肺康復介入的時機己經從穩定期擴展到急性加重期，在控制感染后即可開始訓練，可縮短住院時間，降低病死率[7-8]。因此，COPD急性加重期患者適合在短期留院康復計劃中采用呼吸功能鍛煉，老年、重癥患者尤為適用。

2 呼吸功能鍛煉的方法

2.1 特異性呼吸肌鍛煉 特異性呼吸肌鍛煉主要指吸氣肌的鍛煉，通過增加呼吸負荷實現。有研究報道[9]，吸氣肌與呼氣肌同時鍛煉與只進行吸氣肌鍛煉，在改善呼吸肌耐力及缺氧癥狀上無差別。常見的特異性呼吸肌鍛煉法包括縮唇呼吸、腹式呼吸、人工呼吸阻力訓練和膈肌起搏。

2.1.1 縮唇呼吸(PLB，pursed-lips breathing) 縮唇呼吸可以增加通氣及肺內殘存氣體釋放，延長吐氣過程，從而減少呼吸肌做功；改善呼吸型式，減輕呼吸急促，利于全身松弛[10]。方法是：患者取坐位、立位或臥位，調整呼吸，用鼻吸氣，縮唇呼氣，即口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出；吸呼比為1∶2或1∶3。盡可能做到深吸慢呼，以不費力為度，練習5 min。

2.1.2 膈式或腹式呼吸(Abdominal breathing) 腹式呼吸可提高腹肌張力，使呼吸阻力減少，增大橫膈上下活動度，增加膈肌肌力。方法：患者放松，一手放于胸前，一手放于腹部，胸部盡量保持不動。吸氣時腹部放松，使腹部逐漸膨出，同時將口閉攏，讓空氣自鼻腔逐漸吸入，稍憋氣后慢呼氣。呼氣時腹肌收縮，腹部逐漸下陷，使氣體逐漸經口緩慢呼出。腹式呼吸鍛煉開始初期，2次/d，10～15 min/次。熟練掌握后逐漸增加次數，最終形成一種自覺的呼吸方式。

2.1.3 縮唇-腹式呼吸訓練法(Shrinking lips abdominal breathing) 該呼吸法將縮唇呼吸與腹式呼吸相結合，有利于增大潮氣量和肺泡通氣量，減少功能殘氣量。方法：患者取放松體位，用鼻吸氣、縮唇呼氣的同時，膈肌收縮，腹壁向外突出，呼氣時腹壁內收，膈肌松弛，呼吸頻率8～12次/min。王曉培等[11]將縮唇-腹式呼吸應用于肺心病患者的康復訓練，結果表明，該方法能顯著提高FEV1%和PaO2，增加6 min步行距離，對患者的肺功能、運動能力及生活質量均有良性影響。

2.1.4 人工呼吸阻力訓練(Artificial respiration resistance training) 人工呼吸阻力訓練法是指通過阻力調節器調節不同的呼吸阻力，以正常的呼吸頻率在阻力呼吸器上連續呼吸的訓練法。具體方法是：患者選擇容量800～1 000 mL的塑料瓶，先深吸氣，然后含住瓶口，盡力將肺內氣體吹入瓶內，直到吹不出氣體為止，3～5 min/次，每天3～4次，訓練20 d。

2.1.5 膈肌起搏(Diaphragm pacemaker therapy) 膈肌起搏是通過功能性電脈沖刺激膈神經傳導興奮，起到如同呼吸中樞的功能。常用的膈肌起搏器包括植入式和體外式。前者具有創傷性，易發生醫源性并發癥，而且價格昂貴，不適于康復治療。后者通過體表電刺激膈神經運動點，使膈肌有規律地收縮，每天使用30 min，10 d為一療程，無創且方便；可使潮氣量增加，膈肌移動度增加，同時使膈肌轉變為具有抗疲勞作用的肌纖維[12]，適合病情較重，不能參加呼吸鍛煉的患者。COPD晚期病人采用體外膈肌起搏，能大大提高活動能力和生存質量。

2.2 非特異性呼吸肌鍛煉 非特異性呼吸肌鍛煉通過全身運動實現,主要包括上肢訓練(啞鈴、功率車等)、下肢訓練(跑步、踏車訓練、功率自行車、運動平板訓練等)。鍛煉可使肺通氣量增加，呼吸肌做功能力增強；可以改善呼吸類型，提高呼吸效率；可以增加病人四肢肌肉力量，改善骨骼肌功能障礙；可以緩解病人對體力活動的恐懼和焦慮心理，增強鍛煉信心。Rochester CL的研究[13]表明，運動鍛煉盡管不能提高COPD患者的肺功能，但能提高運動耐力，改善呼吸困難和生存質量。

Costa.D等學者[14]選取14例COPD患者進行4類上肢訓練發現，上肢運動配合阻力呼吸是有效的鍛煉方式。Varga等[15]將54例COPD患者分為兩組，干預組在專人監督下行8周的下肢訓練，對照組自行鍛煉。結果發現：干預組患者的肺活量明顯提高，殘氣量/肺總量明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，可見下肢鍛煉可以改善患者肺功能的某些指標。

2.3 呼吸體操

2.3.1 全身性呼吸體操 全身性呼吸體操是指將縮唇-腹式呼吸和擴胸、彎腰、下蹲等動作結合在一起的鍛煉方法[16]。COPD患者進行呼吸操鍛煉的目的是通過適當的呼吸練習，建立有效呼吸，增強呼吸肌的肌力和耐力，使之與日常生活的體力相適應，鍛煉時不一定要將九個步驟貫穿始終。全身性呼吸體操步驟，見圖1。

圖1 全身呼吸體操示意圖

由中日友好醫院牽頭，對324例患者進行分組對照研究[17]。通過20個月觀察發現，呼吸體操組的MIP、MEP、Pdimax明顯提高，6 min步行距離增加，并且再診率、住院率和病死率較對照組降低(P<0.05)[23]。劉洪君等[18]發現，COPD急性發作期的患者練習全身呼吸操后，PaO2及SpO2顯著增高，PaCO2降低。朱沛傳等[19]對60例COPD住院患者進行為期三個月的對照研究結果顯示：呼吸操組的肺功能、6 min步行距離、血清白三烯、呼出氣NO濃度，均較常規治療組明顯改善(P<0.05)。綜合上述：全身性呼吸體操可以不同程度地改善COPD患者的身心狀況，訓練時間的長短和測量指標的選取可能是不同研究者獲得不同結論的原因。

2.3.2 經絡鍛煉呼吸操 經絡鍛煉呼吸操在縮唇呼吸基礎上，增加了穴位按摩及四肢經絡鍛煉、局部呼吸肌鍛煉。鍛煉要點：(1)點穴:主要的穴位是內關、尺澤、定喘、擅中、氣海、關元及足三里等，按摩穴位時，需手法正確。(2)搓胸:左手平放在右胸前，指端放在肋間隙，自中線向外推出再返回，自上而下，同法搓左胸。(3)拍胸打背:拍打的同時，需用力咳嗽。(4)擴胸:手臂的動作與呼吸協同。曹登秀等[20]對COPD穩定期患者經絡鍛煉呼吸操治療6個月，發現患者生活質量、焦慮、抑郁評分均有不同程度改善，并且6 min步行距離增加，呼吸困難評分降低，表明經絡呼吸操是一種有效的康復鍛煉方法。

2.3.3 中醫養生呼吸操 傳統中醫養生操是在有機結合呼吸肌鍛煉和肢體鍛煉的基礎上，注重患者氣息、意念調整，將調身、調息、調心三合為一，促進患者身心康復的鍛煉方法。常用方法包括：六字訣、歸元功、松靜內養功、八段錦和站樁呼吸運動。方東萍等[21]將“六字訣呼吸操”鍛煉組和“全身呼吸操”鍛煉組進行對照研究，6個月后結果表明，兩種呼吸操都能增加6 min步行距離和減輕呼吸困難，前者優于后者。

3 訓練強度

目前關于獲得最佳康復效果的訓練頻率和強度尚未達成一致。由于心率和運動強度呈線性關系，所以心率可作為確定運動強度的可靠指標之一。一般采用心肺運動實驗中所得最大心率的70%～80%作為靶心率。2006年，《肺康復醫療聲明》中指出[22]：運動鍛煉至少應給予20段時間，每周3次以上。高強度運動生理學好處較大，低強度鍛煉對于低耐力的患者同樣有效。癥狀較重的患者可采用間歇鍛煉。建議從呼吸訓練開始，進行勻速低強度持續練習，繼而采取整體耐力運動。運動上限的絕對指標是患者出現不適癥狀，如：心肌缺血等。

4 訓練時間及頻率

目前認為，有效的呼吸康復療程最短為6周，相關的研究設計通常在6～12周。肺康復對生活質量和運動能力的改善會隨著訓練的停止而逐漸消失。Werrill等[23]研究顯示：患者呼吸訓練12周可以顯著改善生活質量，提高運動耐量，重復12周療程依然可以延續效果。Francesco Di Meo[24]的研究顯示：74例COPD 3～4級的患者進行20個回合的康復(包括上、下肢和呼吸肌鍛煉)，6 min步行距離和健康水平得到顯著提高。由此可見，COPD患者的呼吸訓練是一個長期過程，掌握適宜的頻率和強度并長期堅持將獲益良多。

綜上所述，COPD是我國中老年人的常見病、多發病，其病程較長、不易根治，所以COPD的康復是一個長期的過程，發展和完善COPD的康復治療意義重大。呼吸功能鍛煉作為肺康復治療的重要組成部分，可以改善患者生活質量，適合我國國情，值得推廣。

COPD患者由于疾病限制，普遍存在對運動鍛煉的畏懼心理，所以健康教育必不可少。在COPD病人呼吸訓練過程中輔以其他康復治療方法，如：吸氧、營養支持、物理治療等，有助于保持患者處于身心的最佳狀態，有利于限制及延緩疾病進展，值得進一步探討和發展。COPD患者急性發作轉為緩解期后，多轉回家中或社區，因此，如何提高社區COPD患者的自我管理水平，探索適合社區COPD患者的鍛煉方式，并提高患者鍛煉的依從性等更具有現實意義。

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江蘇省常州市衛生局護理專項基金項目(編號：yy2013018)；蘇州市科技計劃項目(編號：N312708412)；江蘇省衛生廳預防醫學課題(編號：Y2012099)

賀勝男(1985-)，女，江蘇常州，碩士，主管護師，研究方向：呼吸系統疾病護理

倪靜玉，E-mail:njy910@sina.com

R471,R563

A

1002-6975(2015)17-1567-04

2015-05-05)