腫瘤患者PICC與VPA臨床應用比較的Meta分析

阮葉 顧迪 高雪娟 謝君雯 董人平 徐斌

(江蘇省常州市第一人民醫院腫瘤科，江蘇 常州 213003)

?

腫瘤患者PICC與VPA臨床應用比較的Meta分析

阮葉 顧迪 高雪娟 謝君雯 董人平 徐斌

(江蘇省常州市第一人民醫院腫瘤科，江蘇 常州 213003)

目的 比較經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)與植入式靜脈輸液港(VPA)在惡性腫瘤患者中的應用效果及利弊，擬確立兩種方法各自的適用人群。方法 由兩位獨立評價者按檢索策略檢索中國生物醫學文獻庫、中國期刊全文數據庫、Medline等資源中已發表及未發表文獻，研究人群為中國人。根據納入標準篩選相關研究，評價研究質量后用Stata 12.0軟件進行分析，分析指標為并發癥、首次置管成功率及置管時間。結果 共納入12項研究，總病例數1 228例。結果顯示：惡性腫瘤患者使用VPA長期靜脈輸液并發癥發生率顯著低于PICC患者[OR=0.25，95%CI(0.17～0.36)，P<0.01]，VPA患者組管路堵塞移位的發生率顯著高于PICC組[OR=2.03，95%CI(1.04～3.97)，P=0.037]，靜脈炎及局部感染發生率顯著低于PICC組[OR=0.49，95%CI(0.25～0.96)，P=0.037]；VPA組患者首次置管成功率低于PICC組[OR=0.68，95%CI(0.41～1.13)，P=0.138]；VPA組留置時間超過一年的患者顯著多于PICC組[OR=39.11，95%CI(14.32～106.84)，P<0.01]。結論 采用VPA長期靜脈輸液較PICC具有更低的并發癥發生率、更長的留置時間，但VPA一次置管成功率較低，綜合考慮，更適合一年以上長期靜脈輸液的患者應用。

腫瘤患者； 植入式靜脈輸液港； 經外周靜脈穿刺中心靜脈置管； Meta分析

靜脈化療是惡性腫瘤治療的重要手段之一。而化療藥物對外周血管刺激性大，靜脈炎發生率高，藥物外滲甚至導致局部組織壞死。惡性腫瘤患者常需要多個療程靜脈輸注大劑量的化療藥物、血制品及高濃度營養物質，且大部分患者合并白細胞減少、血小板低下，傳統的給藥途徑極易出現局部血腫、靜脈炎等并發癥，給患者帶來很大的痛苦；因此，經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(Peripherally inserted central catheters，PICC)或植入式靜脈輸液港(Venous port access，VPA)就成了血液惡性腫瘤患者較好的選擇[1]。

VPA是近幾年引進的新的深靜脈置管技術，而PICC則是較早出現的中心置管方式，兩者導管前端均到達上腔靜脈，可將各種藥物、腸外營養液、血液或血制品不受濃度、速度的限制進行輸注，并可進行標本采集，為重癥患者的搶救開辟了一條理想、高效的靜脈通道。本研究通過匯總已有文獻數據，對兩種置管技術的差異進行量化的評價，旨在為廣大臨床工作者在選取中心靜脈置管時提供建議。

1 對象與方法

1.1 納入標準

1.1.1 試驗設計 隨機對照試驗(Randomized controlled trial，RCT)或設計較好的病例對照試驗。

1.1.2 研究對象 需長期化療的中國惡性腫瘤患者，預計生存期1年以上，研究組與對照組基線資料均衡可比。

1.1.3 干預措施 VPA及PICC置管。

1.1.4 結局指標 并發癥(靜脈炎、局部感染、堵塞、移位、脫出)發生率、一次置管成功率及管路留置時間。

1.2 排除標準 原始文獻類型為歷史性對照、病例報告及復習和綜述性文獻；原始研究沒有對上述結局指標進行詳細記錄，無法用于Meta分析。

1.3 檢索策略 以中國生物醫學文獻庫(1978-)、中國期刊全文數據庫(1979-)、維普數據庫(1989-)、萬方期刊數據庫(1982-)、Medline(1966-)、EMBase(1974-)、Cochrane Library為主要來源，文獻截止日期為2014年3月15日。中文檢索詞為“經外周靜脈穿刺中心靜脈置管”、“植入式靜脈輸液港”，英文檢索詞為“PICC”、“VPA”，語種為中文和英文，檢索方法為主題詞檢索與基本檢索。

1.4 文獻篩選與資料提取 由兩位研究者按上述檢索策略分別獨立進行文獻篩選及提取。通過閱讀文獻標題或摘要初步剔除綜述及經驗交流。對初篩獲得的文獻排除重復后閱讀全文，根據上述納入及排除標準最終確定納入本研究的文獻。兩位研究者之間進行交叉核對，如有分歧，通過討論或由第三位研究者確定是否納入。

1.5 質量評估 由兩位研究者根據Cochrane系統評價員手冊[2]對納入研究的文獻質量進行獨立評估。評估標準包括隨機方法、分配隱藏、盲法、失訪或退出完全滿足所有評價標準，則存在偏倚的可能性很小，質量評估為A級；有1條或以上描述不清楚者為部分滿足，質量評估為B級，存在偏倚的可能性中等；有1條或以上未描述者發生偏倚的可能性大，評估為C級。

1.6 統計學方法 使用Stata 12.0軟件進行數據分析。二分類變量采用優勢比(Odds ratio，OR)為合并統計量；各效應指標均以95%置信區間(Confidence interval，CI)表示。研究結果的異質性采用固定效應模型分析：用檢驗統計量Q表示，其符合ν=κ-1的χ2分布，P>0.05、I2<50%時認為研究間同質性較好，若存在異質性，分析異質性的原因：如存在臨床異質性，進行亞組分析；當異質性來源不能用臨床異質性和方法學異質性解釋時，可采用隨機效應模型進行分析；如存在方法學異質性，加做敏感性分析。

2 結果

2.1 檢索結果 通過檢索期刊數據庫初選出59篇相關文獻。通過閱讀標題后排除非臨床研究及綜述性文獻28篇。在初篩獲得的31篇文獻中排除重復文獻14篇，初步納入研究17篇。進一步閱讀全文，排除歷史性對照、未詳細描述并發癥、置管成功率及置管時間等的研究共5項，最終納入可供分析的臨床研究12項[3-14]。文獻篩選流程，見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的基本特征 文獻發表時間為2008-2013年。12項研究均為平行對照，共納入患者1 228例、各研究基線資料、器材使用及操作方法均衡可比，無明顯臨床異質性。見表1。

表1 納入研究的基本特征

注：“---”未描述。

2.3 納入研究的質量評價 除馬新娟等2項研究對隨機化方法進行描述外，其余10項研究均未清楚描述上述方法。所有納入的研究均未清楚描述分配隱藏方法。所有研究無失訪、退出。借鑒Cochrane手冊評價標準[2]，納入的12項研究中9項研究質量等級為B級，存在中等度偏倚風險；3項研究質量等級為C級，偏倚風險較高。見表2。

表2 納入研究的質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 發表偏倚 納入的12項研究分別對其報道的并發癥、一次置管成功率及置管時間進行發表偏倚檢驗(Begg's Test)，結果顯示：發表偏倚均較小(P值分別為0.217、0.144及0.998)。

2.4.2 PICC置管并發癥匯總分析結果 納入的研究中有12項[3-14]報告了并發癥的發生率，對其進行異質性檢驗，12項研究未顯示出明顯的統計學異質性(P=0.134，I2=32.1%)。采用固定效應模式進行分析，結果顯示惡性腫瘤患者使用VPA長期靜脈輸液并發癥發生率顯著低于使用PICC的患者[OR=0.25，95%CI(0.17～0.36)，P<0.01]；所有發生并發癥患者中VPA組管路堵塞移位的發生比例顯著高于PICC組[OR=2.03，95%CI(1.04～3.97)，P=0.037]，靜脈炎及局部感染發生比例顯著低于PICC組[OR=0.49，95%CI(0.25～0.96)，P=0.037]。

2.4.3 PICC首次置管成功率匯總分析結果 9項研究[3-6,8-9,11,13-14]報告了首次置管成功率，異質性檢驗顯示無明顯統計學異質性(P=0.298，I2=16.3%)。采用固定效應模式進行分析，VPA組患者一次置管成功率低于PICC組[OR=0.68，95%CI(0.41～1.13)，P=0.138]。

2.4.4 PICC置管時間匯總分析結果 5項研究[4,6,8,13-14]對置管時間進行報告，異質性檢驗顯示無明顯統計學異質性(P=0.059，I2=55.9%)。采用固定效應模式進行分析，VPA組中留置時間超過一年的患者顯著多于PICC組[OR=39.11，95%CI(14.32～106.84)，P<0.01]。

3 討論

PICC與VPA是兩種深靜脈置管技術，可將各種藥物直接輸送到中心靜脈，為惡性腫瘤患者化療、靜脈高營養、輸血或血制品、標本采集以及危重癥患者的救護開辟了一條理想的靜脈通道，解除了多次靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，減少了對靜脈的破壞，同時也減輕了護士的工作強度，提高了工作效率[1]。

本研究嚴格按照納入標準，共納入12項針對中國患者的研究，研究設計較合理，患者基線特征分布均衡，器材使用及操作方法等均具有較好的統一性，從而保證了較低的臨床異質性，納入的研究數據經檢驗無明顯發表偏倚及統計學異質性。研究顯示，VPA組導管相關并發癥較PICC少，但兩組并發癥類型各有偏重，PICC并發癥以靜脈炎、滲血、感染等為主，VPA并發癥主要為夾閉綜合征導致的堵塞移位。所有發生并發癥患者中VPA組管路堵塞移位的發生比例顯著高于PICC組；靜脈炎及局部感染發生比例顯著低于PICC組。PICC具有置入時的便利，經外周靜脈，易于穿刺成功；而VPA選擇鎖骨下靜脈置管，穿刺盲目性大，且由于個體差異，置管深度易過淺或過深，本研究中VPA組患者一次置管成功率低于PICC組。PICC由于肘部有外露導管，易引起感染，需做好置管后的日常維護，定時換藥及沖管，給患者帶來不便，使患者長期置管耐受度低；VPA由于植入后無傷口，日常生活不受限制，不需要換藥，不影響活動和沐浴，在非治療期間一般只需每4周到醫院沖管維護1次，患者容易接受，留置時間多可超過1年，本研究VPA組留置時間超過一年的患者顯著多于PICC組。

本研究結果顯示：VPA較PICC具有諸多優點，但腫瘤臨床護理應用中PICC置管仍然占據主導地位。究其原因：VPA較高的費用(是PICC置管費用的5倍左右)、對操作人員及操作環境較高的要求及較低的置管成功率都是制約其廣泛推廣的關鍵因素；此外，兩種置管方式宣傳力度的差異以及中低資歷的護理人員能夠接受VPA操作培訓的機會較少等因素都影響著患者對置管方式的選擇。在臨床工作中應加強VPA置管優點的宣傳，加強護理人員的培訓，讓經濟上能承受的腫瘤患者采用VPA治療，提高其生活質量。

綜上所述，PICC操作便利但并發癥多，VPA置管患者生活便利但費用較高，而且對環境及醫護人員要求高，操作較復雜。從患者生活質量考慮，在條件允許情況下推薦將VPA作為患者長期治療的最佳輸液通道。

[1] Johansson E,Hammarskjold F,Lundberg D,et al.Advantages and Disadvantages of Peripherally Inserted Central Venous Catheters Compared to Other Central Venous Lines:a systematic review of the literature[J].Acta Oncol,2013,52(5):886-892.

[2] Higgins J,Altman D.Assessing Risk of Bias in Included Studies.Cochrane Handbook for Systematic Review of Inerventions Version 5.0.0(update February 2008)[J].The Cochrane Collaboration,2008,Available from www.cochrane-handbook.org.

[3] 馬新娟,張艷華,鄭衛紅.PICC與VPA在白血病患者中的應用比較[J].護士進修雜志,2008,23(19):1807-1808.

[4] 任萬華.PICC與VPA在血液腫瘤患兒化療中的應用比較[J].中國實用護理雜志,2010,26(20):70-72.

[5] 林琳.PICC與VPA在乳腺癌患者化療中的應用比較[J].臨床醫學工程,2011,18(10):1607-1608.

[6] 倪霞,張天華.PICC與VPA兩種深靜脈置管術在肺癌患者中的應用比較[J].浙江實用醫學,2011,16(3):232-233.

[7] 鄭雪貞.植入式靜脈輸液港與PICC導管在白血病化療中的應用比較[J].福建醫藥雜志,2011,33(4):175-176.

[8] 何越,孫艷萍,李寧,等.血液惡性腫瘤患者應用PICC與植入式靜脈輸液港的效果比較[J].中華護理雜志,2012,47(11):1001-1003.

[9] 李慧,李志新.植入式輸液港與PICC在乳腺癌患者中的應用比較[J].中華現代護理雜志,2012,18(8):891-893.

[10] 李麗,呂海芳,尚彥,等.植入式靜脈輸液港與PICC在護理實踐中的應用[J].全科護理,2012,10(21):1964-1965.

[11] 陳小林,區詠儀,梁瑞娟.植入式靜脈輸液港與PICC在乳腺癌化療中的應用比較[J].北方藥學,2013(10):104-105.

[12] 莫美珍,林稱喜,鐘華英,等.乳腺癌患者應用植入式靜脈輸液港與PICC的效果比較[J].中國實用護理雜志,2013,29(24):19-20.

[13] 楊艷,黃玉潔,郁紅菊,等.PICC和VPA臨床應用比較[J].東南國防醫藥,2013,15(4):405-406.

[14] 張菡,宗慧霞,唐小宏.IVAP與PICC在視網膜母細胞瘤患兒化療中的應用比較[J].當代護士(?？瓢?,2013(4):5-7.

Metaanalysis for the comparison of clinical application of PICC and VPA for patients with tumor

Ruan Ye, Gu Di, Gao Xuejuan, Xie Junwen, Dong Renping, Xu Bin

(DepartmentofOncology,TheChangzhouPrefecturePeoplesHospitalofJiangsuProvince,JiangsuChangzhou213003 )

Objective To compare the application effect, advantages and disadvantages between peripheral vein puncture central venous catheter (PICC) and implantable venous port (VPA) for patients with tumor. Method Randomized controlled trials were collected from different databases according to inclusion and exclusion criteria by two independent researchers. Meta analysis was performed by Stata 12.0 software after quality evaluation of the articles, and the evaluation indexes were complications, success rate and time.Result 1228 patients from 12 randomized clinical trials were included. The results showed that malignant tumor patients with long term use of intravenous infusion by VPA in the incidence of complications were significantly lower than that of PICC[OR=0.25，95%CI(0.17～0.36)，P<0.001]. The incidence of catheter occlusion and displacement in the VPA group was significantly higher than that of PICC group [OR=2.03，95%CI(1.04～3.97)，P=0.037], and the incidence of Phlebitis and local infection in the VPA group was significantly lower than that of PICC group[OR=0.49，95%CI(0.25～0.96)，P=0.037]. Intubation success rate for the first time in the VPA group was lower than that of PICC group[OR=0.68，95%CI(0.41～1.13)，P=0.138].The patients with piping indwelling time more than a year in the VPA group was significantly more than PICC group[OR=39.11，95%CI(14.32～106.84)，P<0.001]. Compared with PICC, long term Conclusion Compared with PICC, long term intravenous infusion using VPA has a lower incidence of complications, however a lower intubation success rate for the first time, and more suitable for long term intravenous infusion over one year.

Cancer patients; VPA； PICC； Meta analysis

阮葉(1987-)，女，江蘇常州，大專，護師，從事腫瘤護理及管理工作

徐斌，E-mail:xubin201@163.com

R473.73,R730

A

1002-6975(2015)17-1559-04

2015-03-06)